Fraktur intertrochanteric femoralis adalah cedera yang umum terjadi pada orang tua, dengan usia rata-rata 70 tahun, 5-6 tahun lebih tinggi daripada pasien fraktur leher femoralis. Karena aliran darah yang kaya di trokanter, fraktur jarang tidak sembuh, tetapi sangat mudah terjadi inversi pinggul, dan ada lebih banyak komplikasi yang disebabkan oleh tirah baring jangka panjang pada pasien usia lanjut, dan tingkat morbiditas dan mortalitas adalah 15%-20%.
Anatomi dan anatomi dan fisiologi
Trochanter femur terletak di antara trochanter mayor dan trochanter minor. Trochanter mayor berbentuk persegi panjang, di bagian posterior atas leher femoralis, posisinya dangkal dan dapat diraba, dan merupakan landmark tulang yang sangat jelas. Bagian superior adalah fossa rotator, dan trokanter mayor dilekatkan oleh otot berbentuk buah pir, gluteus medius, foramen tertutup internal dan eksternal, otot femoralis lateral, dan persegi femoralis. Trocanter yang lebih rendah berbentuk kerucut dan terletak pada aspek medial posterior superior batang femoralis, tempat otot psoas melekat. Kapsul pinggul melekat pada garis intertrochanteric. Trochanter femoralis terutama terdiri dari tulang kanselus. Arteri femoralis rotator lateral dan medial membentuk cincin arteri di dasar leher femoralis di samping perlekatan kapsul intertrochanteric, yang memancarkan empat set arteri pita pendukung untuk memasok trokanter femoralis dan kepala femoralis.
Etiologi dan patogenesis
Ketika ekstremitas bawah tiba-tiba terpelintir, jatuh atau trokanter besar bersentuhan langsung dengan tanah, mudah menyebabkan fraktur. Karena tekanan majemuk inversi dan angulasi ke depan pada ramus, hal itu menyebabkan deformitas inversi pinggul dan fraktur kupu-kupu ramus kecil dengan tekanan inlaying dengan ramus kecil sebagai titik tumpu, atau fraktur avulsi ramus kecil oleh kontraksi otot iliopsoas yang tiba-tiba. Tulang ramus rapuh, sehingga fraktur sering kali merupakan tipe kominutif.
Titik-titik diagnostik
Ikhtisar poin diagnostik
Sebagian besar pasien adalah orang lanjut usia, yang mengalami nyeri pada pinggul setelah cedera dan tidak dapat berdiri atau berjalan. Deformitas pemendekan dan rotasi eksternal pada tungkai bawah terlihat jelas, dan gejala di atas ringan dalam kasus fraktur penyisipan yang tidak berpindah tempat atau fraktur stabil dengan sedikit perpindahan. Pada pemeriksaan, trokanter mayor yang lebih besar dari sisi yang terkena terlihat, pembengkakan lokal dan memar terlihat, dan nyeri tekanan lokal terlihat jelas. Perkusi tumit sering menyebabkan rasa sakit yang parah di daerah yang terkena. Secara umum, nyeri lokal dan pembengkakan lebih jelas pada fraktur intertrochanteric daripada fraktur leher femoralis, sedangkan titik tekanan yang pertama lebih sering di trokanter mayor dan titik tekanan yang terakhir lebih sering di luar dan di bawah titik tengah ligamen inguinalis. Pemeriksaan sinar-X sering diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan melakukan staging berdasarkan radiografi.
Penahapan
Ada berbagai klasifikasi berdasarkan lokasi fraktur, bentuk dan arah garis fraktur, dan jumlah fragmen fraktur, dll. Sistem pementasan yang diusulkan oleh Evans dan banyak digunakan didasarkan pada pementasan fraktur stabil dan tidak stabil (Gambar 1), yang pada gilirannya membagi fraktur yang tidak stabil menjadi fraktur yang dapat distabilkan setelah reposisi anatomi atau subanatomi dan fraktur yang sulit untuk membangun kembali stabilitas. Pada fraktur Evans tipe I, garis fraktur memanjang ke atas dan ke luar dari trokanter yang lebih rendah, dan pada fraktur antiklin tipe II, sebagian besar garis fraktur memanjang ke luar dan ke bawah dari trokanter yang lebih rendah; tipe ini memiliki kecenderungan untuk menggeser batang femur ke arah medial karena tarikan oleh otot adduktor.
Gambar 1 Evans’ mengetik fraktur intertrochanteric
Rumah Sakit Umum Militer Beijing mengklasifikasikan fraktur intertrochanteric ke dalam dua kategori: fraktur paracranial dan retrotrochanteric.
Pada kategori pertama, garis fraktur bergerak kira-kira sejajar dengan garis intertrochanteric. Dengan kata lain, fraktur dimulai dari atas atau sedikit di bawah puncak trokanter mayor dan bergerak miring ke dalam dan ke bawah untuk mencapai puncak trokanter minor atau sedikit di bawahnya, yang dapat dibagi menjadi empat tipe (Gambar 2).
Tipe I: fraktur stabil yang mengikuti fraktur intertrochanteric tanpa perpindahan fraktur.
Tipe II: Garis fraktur mencapai tepi atas trokanter yang lebih rendah, di mana korteks tulang mungkin berlekuk atau tidak, dan fraktur bergeser dalam dislokasi inversi.
Tipe IIIA: Fraktur trokanter minor menjadi fragmen tulang bebas, dan fraktur intertrochanteric tergeser dengan deformitas inversi.
Tipe IIIB: Fraktur intertrochanteric menjadi blok fraktur terpisah dengan fraktur trochanteric yang lebih besar.
Tipe IV: Selain fraktur intertrochanteric, masing-masing fraktur trochanteric besar dan kecil menjadi blok fraktur yang terpisah, yang mungkin juga merupakan fraktur kominutif.
Tipe II: Garis fraktur berlawanan arah dengan garis intertrochanteric, yaitu, garis fraktur bergerak miring dari bawah trochanter mayor ke bagian atas trochanter minor, dan trochanter minor juga bisa menjadi fragmen tulang bebas. Selain itu, garis fraktur melewati di bawah ramus besar dan kecil dan menjadi melintang, miring, atau bergerigi, dan fraktur mungkin juga agak kominutif, sebagai fraktur subramus.
Di antara tipe-tipe fraktur di atas, pada tipe I dan tipe II, perpindahan fraktur dan deformitas inversi pinggul tidak signifikan dan merupakan fraktur yang stabil, dan kejadian inversi pinggul sangat rendah. Pada tipe II, mereka yang memiliki lekukan kortikal tepi atas ramus kecil dan sedang, tipe IIIA, IIIB, tipe IV dan tipe II, perpindahan dan deformitas inversi pinggul lebih sering terjadi dan tidak stabil, terutama pada tipe IIIA dan tipe IV inversi pinggul memiliki insiden tertinggi dan merupakan jenis patah tulang yang paling serius dengan insiden inversi pinggul tertinggi, terhitung sekitar 80% fraktur intertrochanteric, yang sebagian besar fraktur tidak stabil. Di antara 169 kasus fraktur intertrochanteric di Grup 1 Rumah Sakit Umum Militer Beijing, 21 kasus (12,4%) adalah fraktur retrotrochanteric, 148 kasus (87,6%) adalah fraktur partrochanteric, dan di antara yang terakhir, 14 kasus adalah tipe I, 36 kasus adalah tipe II, 53 kasus adalah tipe IIIA, 69 kasus adalah tipe IIIB, 36 kasus adalah tipe IV, dan 90% adalah fraktur yang tidak stabil, terutama tipe II, III, dan IV yang rentan terhadap inversi pinggul.
Gambar 2 Jenis fraktur fraktur intertrochanteric
Tipe Ⅰ, Ⅱ, ⅢA, ⅢB, dan Ⅳ adalah tipe fraktur intertrochanteric cis-columbar.
Komplikasi
Usia onset fraktur intertrochanteric adalah 7 ~ 8 tahun lebih tua dari pada fraktur leher femoralis, dan komplikasinya lebih banyak dan lebih berat, dan tingkat kematian pasca operasi adalah 5% ~ 30%. Alasan utama untuk ini adalah bahwa pasien dengan fraktur intertrochanteric, dengan usia rata-rata sekitar 76 tahun, memiliki kesehatan yang buruk dan banyak komplikasi, misalnya, Wang Fuquan melaporkan bahwa di antara 106 kasus fraktur intertrochanteric, ada 40 kasus (38%) lebih dari 3 penyakit yang ada bersamaan, dengan penyakit kardiovaskular sebagai penyakit utama yang ada bersamaan, diikuti oleh diabetes mellitus dan penyakit serebrovaskular, membuat anestesi dan pembedahan dan manajemen pasca operasi sulit.
1, metode pencegahan harus benar-benar memahami indikasi pembedahan, harus dipilih sesuai dengan kriteria berikut.
(1) Fungsi jantung Infark miokard, stabil setidaknya selama 3 bulan; gagal jantung, stabil setidaknya lebih dari 6 bulan; ③ tidak ada aritmia yang serius, aritmia <6 kali/menit; ④ dapat berjalan di lantai atas sebelum cedera. (2) fungsi paru ① waktu menahan nafas > 30 detik; ② jarak hembusan lilin > 50cm; ③ tidak batuk, asma, sesak nafas; ④ gas darah arteri, PO2 > 60mmHg, PCO2 > 45mmHg, FVT1 < 70%. (3) Hipertensi: tekanan darah <160/90mmHg, iskemia serebral, emboli serebral bila kondisinya stabil setidaknya lebih dari 6 bulan. (4) Fungsi ginjal: protein urin <++, volume urin >1ml/(kg・jam), BUN <80mmol/L. (5) Fungsi hati transaminase tidak lebih dari 1 kali nilai normal. (6) Diabetes mellitus: glukosa darah puasa <8.0mmol/L. Standar ini dapat berhasil melewati operasi dalam kasus umum. (7) Pilih operasi yang kurang invasif dan fiksasi internal jarum penetrasi perkutan. 【Tinjauan umum pengobatan Perawatan bedah 1. Indikasi Fraktur stabil atau tidak stabil, lebih tua, dan tidak ada kontraindikasi yang jelas untuk pembedahan, tujuan pembedahan, yang memungkinkan pasien meninggalkan tempat tidur lebih awal dan mengurangi komplikasi. Pada pasien muda, pembedahan dapat digunakan untuk reposisi yang baik. 2.Metode bedah (1) Reposisi fraktur intertrochanteric femoralis (1)Kriteria reposisi: gambar anterior-posterior menunjukkan kontak yang baik dengan tulang kortikal medial, dan sinar-X lateral menunjukkan kontak yang baik dengan tulang kortikal posterior. Metode pengaturan ulang: pertama, cobalah untuk melakukan pengaturan ulang secara manual, dan setelah anestesi, letakkan pasien di tempat tidur traksi untuk patah tulang khusus, dengan tungkai bawah dipasang dengan kuat oleh penyangga kaki dan bilik yang sedikit eksternal untuk traksi di sepanjang sumbu panjang tungkai bawah. Jika ada retakan atau tumpang tindih pada sisi medial atau posterior, penyesuaian lebih lanjut dari traksi atau rotasi internal dan eksternal dari posisi tungkai yang terkena dapat dilakukan untuk mencapai reposisi standar. Untuk fraktur kominutif dengan ujung fraktur distal yang condong ke posterior, kadang-kadang reposisi lebih sulit, dan jika perlu, dilakukan insisi dan reposisi, dan ujung distal fraktur dikoreksi dengan mengangkat ke atas menggunakan penahan tulang. (2) Fiksasi internal fraktur intertrochanteric femur (1) Prinsip: Tersedia fiksasi internal yang stabil, dan tingkat stabilitasnya tergantung pada derajat osteoporosis, jenis fraktur, pilihan fiksasi internal, dan penopang berat badan pascaoperasi dari anggota tubuh yang terkena. (2) Jenis fiksasi internal dan evaluasi (2) Jenis fiksasi internal dan evaluasi Tipe 1: tipe pelat kuku: perwakilan tipikal adalah pelat kuku Jewett dan sekrup geser bertekanan. A. Pelat Jewett: pelat baja dan paku digabungkan bersama, dengan sudut batang leher tetap (90 ° ~ 135 °), paku dan pelat tetap ini sebagai satu, kekuatan lenturnya besar. Kekurangan: a. Ketika korteks femoralis medial menghancurkan ketidakstabilan, stres terkonsentrasi pada kombinasi pelat paku, kelelahan yang lama rentan terhadap pelat bengkok atau patah; b. Penyembuhan patah tulang, penyisipan ujung fraktur, karena tidak ada gaya statis atau efek tekanan daya, ujung kuku melalui kepala femoralis, atau longgar, inversi pinggul; c. Karena sudut batang leher tetap, pelat baja dan pelat baja dikombinasikan bersama, dengan sudut batang leher tetap (90 ° ~ 135 °), paku dan pelat tetap ini sebagai satu, kekuatan lenturnya besar. Karena sudut batang leher tetap, ada kesulitan tertentu dalam operasi, seperti sudut kemiringan anterior yang besar, bagian sayap pelat sudut dari penetrasi bagian depan leher femoralis, anterior Jika sudut kemiringan anterior kecil, bagian dari sayap pelat sudut menembus bagian posterior leher femoralis; d. Bahkan jika sudut kemiringan anterior sayap pelat sudut sudah benar, pelat sudut terletak di tengah-tengah batang femoralis di depan atau di belakang, yang juga akan membuat sayap pelat sudut menembus dari leher. Selama proses memasukkan pelat sudut, sumbu pusat berputar dan ekor pelat tidak sejajar dengan batang femoralis, dan pelat tidak dapat dipasang ke batang femoralis. B. Sekrup selip bertekanan (DHS, CHS, Richard nail) (Gambar 3): menggunakan sekrup yang lebih tebal daripada paku tiga sayap, ujung proksimal paku memiliki ulir yang tebal, ujung distal memiliki alur geser, dan pelat lateral diubah menjadi pelat dengan selongsong, dan sekrup tebal dapat meluncur pada selongsong. Pelat baja selongsong memiliki spesifikasi sudut batang leher yang berbeda, karena struktur fiksator internal pada sekrup geser dan pelat baja samping untuk memasang pelat baja ke ujung distal dan proksimal fraktur dengan kuat, dengan kekuatan lentur yang kuat, sekaligus memungkinkan tekanan tertanam di antara ujung fraktur dan memulihkan stabilitas medial. Komplikasi: a. efek anti-rotasi yang tidak efektif secara struktural, beberapa penulis mengkonfirmasi kekuatan anti-rotasi 3,3 kg, tidak secara efektif mencegah perpindahan rotasi ujung fraktur; b. sayatan besar dalam operasi, lebih banyak perdarahan, waktu operasi yang lama; c. orang osteoporosis, ketika sekrup terletak di luar kepala di atas, rentan terhadap sekrup yang dipotong dari kepala femoralis atas eksternal. Tames dan Hatter meninjau lebih dari 10 literatur dalam 20 tahun terakhir, jenis pelat kuku dari fraktur intertrochanteric femoralis tetap, terjadinya tingkat kegagalan fiksasi internal, fraktur stabil adalah 15,9%, fraktur tidak stabil adalah 5% ~ 21%, Jenson dkk. (1980), merawat 1071 kasus fraktur intertrochanteric dengan empat jenis fiksasi internal, berbagai kegagalan fiksasi internal: Plat kuku Jewett terjadi pembengkokan kuku, fraktur Insiden fraktur 28,5%, inversi pinggul 42,1%, dan dengan sekrup geser kompresi, pemotongan kepala, penetrasi ke dalam acetabulum atau penetrasi kepala terjadi pada 6%, dan inversi pinggul pada 6%. Kategori 3: Beberapa pin Searle atau fiksasi sekrup berongga. a. Beberapa pin Searle: dari empat pin Searle berdiameter 3,5 mm, dua pin yang lebih rendah masuk dari 13 ~ 14 cm di bawah puncak trokanter mayor femoralis lateral, melalui momen femoralis medial trokanter yang lebih rendah, ke balok tulang tekanan kepala femoralis, berakhir 0,5 cm di bawah kepala; dua pin lainnya masuk 0. 5 cm di bawah kepala femoralis di dasar trokanter mayor, melalui berkas tulang tekanan kepala femoralis, keempat pin masuk pada titik korteks femoralis lateral dekat bentuk berlian, di tengah-tengah distribusi silang anterior-posterior kepala (Gambar 5). Metode ini dicirikan oleh resistensi yang kuat terhadap kompresi, pembengkokan, dan rotasi, serta fiksasi yang baik. 80 kasus berbagai fraktur intertrochanteric tipe I dilaporkan di rumah sakit kami menggunakan beberapa pin S. untuk fiksasi, dan 83. 7% sembuh in situ setelah 2 hingga 3 minggu pasca operasi, tanpa kegagalan non-penyembuhan dan fiksasi internal, dan kekurangannya, rentan terhadap pin yang mundur, alasannya, setelah 4 pin diperbaiki, selalu ada pin baik karena kedekatannya dengan titik pivot ketika anggota badan menahan beban, atau karena sudut penguncian sendiri kecil, atau karena osteoporosis dan kekuatan maksimum, sehingga salah satu dari empat jarum mudah mundur, mengakibatkan bursitis. b, sekrup berongga: untuk mengatasi kerugian dari beberapa jarum jarum mundur, sekarang lebih dari tiga sekrup berongga 6.4mm sebagai gantinya. Penyembuhan fraktur cepat. Dalam 200 kasus berbagai jenis patah tulang yang dirawat di Rumah Sakit Umum Militer Beijing, 90% patah tulang sembuh in situ, tidak ada inversi non-penyembuhan dan pinggul, dan 10% dari penyembuhan perpindahan disebabkan oleh reposisi patah tulang teknis yang buruk dan distribusi jarum yang buruk.