Kanker perut adalah keganasan paling mematikan kedua di seluruh dunia dan di Jepang. Kanker ini juga memiliki tingkat kematian yang tinggi di Amerika Tengah dan Selatan serta bekas Uni Soviet. Pada tahun 1940-an, kanker perut merupakan keganasan paling mematikan ketiga di Amerika Serikat. Pada tahun 2007, angka kematiannya telah turun ke urutan ketujuh dan angka kejadiannya ke urutan keempat belas. Karena tingginya angka kejadian kanker lambung, Jepang telah melakukan skrining nasional untuk mendeteksi lesi pada tahap awal. Skrining saluran pencernaan bagian atas untuk orang berusia di atas 40 tahun telah dilakukan sejak tahun 1983, dan menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam mendeteksi kanker lambung stadium awal dan dapat diobati. Kanker lambung stadium awal didefinisikan sebagai lesi yang terbatas pada mukosa dan submukosa, dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah bening. Sebagai hasil dari skrining, tingkat deteksi kanker lambung dini di Jepang telah meningkat dari 10% pada tahun 1960-an menjadi 60% saat ini. Karena rendahnya insiden kanker lambung di Amerika Serikat, manfaat skrining tidak sebesar di Jepang. Akibatnya, sebagian besar kanker lambung di Amerika Serikat didiagnosis pada stadium lanjut, dengan pilihan pengobatan yang terbatas dan prognosis yang buruk. Meskipun demikian, kanker lambung stadium awal menyumbang 10% dari semua kanker lambung di Amerika Serikat. Tingkat deteksi dapat meningkat lebih lanjut jika endoskopi tepat waktu dilakukan pada kelompok berisiko tinggi. Faktor risiko utama kanker lambung meliputi: – Anemia pernisiosa – Tukak lambung – Gastritis atrofi kronis – Metaplasia usus epitel lambung – Pembedahan sebelumnya untuk: vagotomi, gastrektomi parsial, anastomosis saluran cerna Selain itu, gastroskopi harus dipertimbangkan pada semua pasien yang berusia di atas 40 tahun dengan dispepsia. Kemungkinan untuk mendeteksi kanker lambung pada kelompok ini adalah sekitar 2%. Pemilihan pasien untuk pengobatan endoskopi kanker lambung stadium awal 1. Penatalaksanaan endoskopi Untuk memahami secara ketat indikasi pengobatan endoskopi kanker lambung stadium awal, serangkaian metode penatalaksanaan yang sangat rinci telah diusulkan di Jepang. Perhimpunan Kanker Lambung Jepang dan Internasional merekomendasikan agar lesi kanker lambung stadium awal dijelaskan secara akurat dalam laporan endoskopi dan patologis. Laporan endoskopi harus mencakup jumlah, ukuran, dan lokasi lesi. Selain itu, morfologi lesi seperti yang terlihat oleh mata telanjang harus dijelaskan sesuai dengan Gambar 1. –Teknik pewarnaan endoskopi Direkomendasikan agar area mukosa abnormal yang terlihat secara endoskopi diwarnai dan diberi label, yaitu teknik endoskopi berpigmen. Pewarna yang paling umum digunakan untuk lambung dan usus besar adalah larutan nila 0,5% hingga 1%. Kombinasi teknik pewarnaan endoskopi dan gambar dengan pembesaran tinggi dapat memberikan gambaran yang lebih jelas dan lebih rinci mengenai keadaan mukosa lambung dan dapat meningkatkan integritas reseksi endoskopi karena kemampuannya untuk menggambarkan luas dan karakteristik lesi secara relatif sederhana. –Sebuah tinjauan sistematis terhadap literatur mengenai keakuratan endoskopi ultrasound dalam menilai kedalaman infiltrasi kanker lambung telah dilakukan oleh Kwee et al. Namun, karena heterogenitas pasien yang terdaftar dalam setiap studi dan perbedaan dalam teknik endoskopi ultrasound, tidak mungkin untuk secara akurat mengevaluasi efektivitas endoskopi ultrasound dalam membedakan antara tumor intramukosa dan yang lebih dalam. –Gastroskopi virtual Ada beberapa penelitian yang mengevaluasi keakuratan gastroskopi virtual dengan teknologi pencitraan 3D terkomputerisasi untuk diagnosis kanker lambung. Namun, hasilnya serupa dengan endoskopi ultrasound, dan heterogenitas lesi yang didaftarkan pada studi awal tidak menunjukkan akurasi yang lebih baik dibandingkan dengan endoskopi ultrasound. 2. Penentuan stadium patologis Mukosa yang dipotong secara endoskopi harus difiksasi pada pelat lunak yang datar untuk mencatat ukuran, bentuk, dan lokasi lesi secara akurat, yang kemudian harus difiksasi dengan formaldehid dan dibedah secara patologis dengan interval 2 mm untuk mencatat informasi berikut ini: – tipe histologis – diameter maksimum lesi – adanya faktor-faktor berikut ini Jika tidak ada tumor yang tersisa pada batas vertikal, kedalaman infiltrasi harus dijelaskan sesuai dengan contoh pada Gambar 2. Kedalaman infiltrasi submukosa membutuhkan ketelitian hingga mikrometer (sm1 < 500 μm, sm2 ≥ 500 μm). Indikasi endoskopi untuk kanker lambung stadium awal 1. Indikasi standar Sebelum diperkenalkannya teknologi ESD, Asosiasi Kanker Lambung Jepang (JGCA) pada tahun 1998 mengusulkan spesifikasi berikut ini untuk pengobatan endoskopi kanker lambung stadium awal: - Adenokarsinoma dengan diferensiasi yang tinggi atau sedang - Lesi yang terbatas pada lapisan mukosa - Diameter lesi maksimum <20 mm - Tidak ada ulserasi pada endoskopi Kemungkinan metastasis kelenjar getah bening setelah pengobatan sesuai dengan kriteria di atas hanya 0,36%. Pada tahun 2000, Gotoda dkk. melakukan penelitian terkontrol terhadap 3016 kanker intramukosa dan 2249 kanker submukosa yang diobati dengan pembedahan dan menemukan bahwa invasi limfovaskular atau vaskular merupakan faktor terpenting yang mengindikasikan adanya metastasis kelenjar getah bening. Berdasarkan temuan ini, indikasi untuk pengobatan endoskopi pada kanker lambung stadium awal telah diperluas. Pedoman ini telah diterima oleh Asosiasi Kanker Lambung Jepang dalam publikasi tahun 2004, tetapi hanya direkomendasikan dalam uji klinis. Indikasi yang diperluas untuk pengobatan endoskopi pada kanker lambung stadium awal meliputi: ① Adenokarsinoma dengan diferensiasi tinggi atau sedang tanpa infiltrasi pembuluh darah atau limfovaskular (Tabel 1) - Kanker submukosa intramukosa (m1, m2, m3) atau submukosa yang terinfiltrasi minimal (sm1 < 500 μm) tanpa pembentukan ulkus: berbagai ukuran; seluruh reseksi diharapkan dapat dilakukan - Intramukosa (m1, m2, m3) Adenokarsinoma tak berdiferensiasi tanpa infiltrasi vaskular atau limfovaskular (Tabel 2) - Karsinoma intramukosa (m1, m2, m3) atau submukosa yang terinfiltrasi minimal (sm1 <500μm) tanpa pembentukan ulkus: berdiameter ≤2 cm; diharapkan dapat direseksi secara keseluruhan Reseksi en bloc Indikasi perluasan di atas terus disempurnakan. Sebagai contoh, Ishikawa dkk. menyimpulkan bahwa setiap kanker lambung submukosa yang menyusup harus diobati dengan pembedahan, dan reseksi endoskopi dapat dipertimbangkan untuk lesi dengan ulkus berdiameter kurang dari 20 mm. Karena penatalaksanaan tidak jelas hingga pengobatan endoskopi selesai, pasien harus diberi informasi lengkap sebelum biopsi eksisi lesi dilakukan: apakah reseksi endoskopi telah selesai dan apakah pengobatan bedah diperlukan, ditentukan oleh laporan patologi. Sekali lagi, tujuan pengobatan endoskopi pertama untuk kanker lambung stadium awal adalah reseksi radikal lengkap. oda et al. menemukan tingkat reseksi radikal yang lebih tinggi dan kelangsungan hidup bebas kekambuhan pada 3 tahun pasca operasi dengan ESD dibandingkan dengan EMR (73,6% berbanding 61,1% dan 97,6% berbanding 92,5%). Para penulis menyimpulkan bahwa hasil yang lebih baik dari pengobatan ESD dikaitkan dengan reseksi lengkap dan margin patologis negatif. kesimpulan ini diverifikasi oleh Takanaka et al. Komplikasi yang paling umum dari EMR dan ESD adalah perdarahan dan perforasi. Perdarahan dapat diklasifikasikan sebagai perdarahan intraoperatif atau perdarahan yang tertunda (dalam waktu 30 hari pasca operasi). Perdarahan intraoperatif dapat dikontrol dengan elektrokauter atau penjepitan. Perdarahan pasca operasi yang tertunda, yang ditandai dengan muntah darah atau tinja berwarna hitam, biasanya terjadi dalam waktu 12 jam setelah pembedahan dan memerlukan pembedahan endoskopi darurat untuk menghentikan perdarahan. Bergantung pada definisinya, kemungkinan perdarahan pasca operasi setelah perawatan endoskopi untuk kanker lambung stadium awal berkisar antara 1,5% hingga 24%. 714 pasien reseksi endoskopi dianalisis oleh Oda et al. dan hanya satu kasus yang ditemukan dirawat dengan transfusi darah pasca operasi. 2. Perforasi Perforasi dinding lambung merupakan komplikasi paling serius setelah EMR dan ESD, dengan angka kejadian masing-masing 1% dan 3%. Perforasi intraoperatif dapat ditutup dengan klip endoskopi. Perforasi dengan diameter hingga 25 mm dapat diperbaiki dengan klip endoskopi menggunakan omentum. Pneumoperitoneum pada pasien yang menunjukkan tanda klinis dapat diekstraksi dengan tusukan. Setelah perbaikan, dekompresi selang nasogastrik, antibiotik empiris dan penekanan asam lambung harus diberikan dan dipantau secara klinis. Jika tanda-tanda vital tidak stabil atau jika terjadi peritonitis yang menyebar, eksplorasi terbuka diperlukan untuk perbaikan. 714 perawatan endoskopi telah diselesaikan oleh Oda dkk. dan hanya 16 perbaikan perforasi endoskopi yang dilakukan tanpa eksplorasi terbuka. V. Manajemen pasca operasi Penggandaan jangka pendek pasca operasi inhibitor pompa proton dan tioglikolat diperlukan untuk mempercepat penyembuhan lokasi reseksi. Kanker lambung stadium awal sering kali memiliki banyak fokus dan dapat mengembangkan fokus primer yang tidak sinkron bahkan setelah reseksi endoskopi. Oleh karena itu, peninjauan pasca operasi sangat penting. Dua penelitian telah menunjukkan manfaat dari tinjauan tahunan gastroskopi dalam mendeteksi beberapa fokus primer simultan atau heterokronik pada waktunya untuk pengobatan guna mempertahankan fungsi lambung. Pada tahun 2005, Uedo dkk. menerbitkan sebuah penelitian yang membandingkan hasil jangka panjang dari pembedahan konvensional dengan pengobatan endoskopi untuk kanker lambung intramukosa kecil stadium awal yang terdiferensiasi dengan baik (<20 mm). Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dan 10 tahun adalah 99%. Setelah publikasi penelitian ini, EMR menjadi bagian dari pengobatan rutin untuk kanker lambung intramukosa kecil yang terdiferensiasi dengan baik di Jepang (Tabel 3). Sejumlah penelitian retrospektif sebelumnya mengenai kemanjuran indikasi endoskopi yang diperluas untuk kanker lambung juga mencapai kesimpulan yang menggembirakan. oda dkk. melaporkan tingkat kelangsungan hidup spesifik penyakit 100% pada 3 tahun setelah pembedahan dan tingkat kelangsungan hidup bebas kekambuhan secara keseluruhan sebesar 94,4%. tingkat kelangsungan hidup bebas kekambuhan untuk ESD jauh lebih tinggi dibandingkan EMR (97,6% berbanding 92,5%). Sebuah studi klinis prospektif fase II (JCOG 0607) telah dimulai di Jepang, yang bertujuan untuk memperjelas kemanjuran ESD dengan indikasi yang diperluas. Studi ini akan menjadi studi prospektif pertama yang melaporkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah ESD. Hasil penelitian ini dapat menjadi bukti yang menentukan apakah ESD dapat menjadi standar perawatan untuk kanker lambung stadium awal. ESD kini telah terbukti aman dan layak dilakukan pada pasien usia lanjut dengan kanker lambung yang memiliki kondisi umum yang buruk. ESD juga dapat dipertimbangkan untuk lesi yang berulang setelah EMR sebelumnya. VII. Kesimpulan Kanker lambung stadium awal didefinisikan sebagai tumor ganas yang terbatas pada mukosa atau submukosa, dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah bening. Dibandingkan dengan prosedur bedah, prosedur endoskopi (EMR dan ESD) memiliki hasil pengobatan yang baik dan angka kematian pasca operasi yang sangat rendah. Indikasi yang ketat untuk pengobatan endoskopi sangat penting untuk mencapai prognosis yang baik. Indikasi yang diperluas untuk ESD masih perlu didukung oleh bukti prognostik jangka panjang. Pasien juga harus diberitahu bahwa jika patologi pasca operasi menunjukkan infiltrasi lesi yang lebih dalam, perawatan bedah diperlukan.