Etiologi neuralgia trigeminal
1. Etiologi sentral neuralgia trigeminal adalah paroksismal yang menunjukkan pelepasan epileptiform sensorik, yang mungkin berada di inti saluran tulang belakang trigeminal atau di tempat lain di pusat. Onset mendadak neuralgia trigeminal, durasinya yang singkat, adanya titik pemicu, efektivitas pengobatan antiepilepsi, dan pelepasan epileptiform fokal yang tercatat di otak tengah selama episode yang menyakitkan, semuanya mendukung teori etiologi sentral. Namun, teori ini sulit untuk menjelaskan banyak fenomena yang terlihat secara klinis.
2. Etiologi perifer, yaitu etiologi terletak pada akar posterior antara ganglia meningeal dan otak pontine, telah dilaporkan dalam literatur dengan preferensi untuk lesi perifer, dengan teori-teori berikut.
(i) kompresi mekanis atau tarikan pada akar saraf trigeminal, terutama oleh pembuluh darah yang berdekatan.
(ii) arteriosklerosis yang menyebabkan suplai darah yang tidak memadai ke saraf trigeminal
Sklerosis multipel atau penyakit demielinasi spontan.
(iv) Neuralgia trigeminal familial.
Sebagian besar data klinis menunjukkan bahwa kompresi vaskular akar saraf trigeminal adalah penyebab utama neuralgia trigeminal primer.
Bahaya neuralgia trigeminal
1. Neuralgia trigeminal yang berkepanjangan dapat menyebabkan serangkaian perubahan dalam aktivitas fisiologis sistem peredaran darah, sistem neuroendokrin, sistem pernapasan dan sistem pencernaan.
2. Neuralgia trigeminal menyebabkan peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik, menyebabkan vasokonstriksi perifer, peningkatan tekanan darah dan denyut jantung yang lebih cepat.
3. Pasien dengan neuralgia trigeminal sering berada dalam suasana hati yang cemas dan mudah tersinggung. Banyak aktivitas mental pasien dalam keadaan terhambat, pesimis dan kecewa, tidak mampu menahan rasa sakitnya, dan bahkan memiliki pikiran yang ringan dalam hidup. Depresi yang berkepanjangan dapat membuat pasien acuh tak acuh dalam berekspresi dan tidak responsif terhadap perubahan eksternal.
Fitur serangan neuralgia trigeminal.
1. Sering kali tidak ada peringatan sebelum timbulnya rasa nyeri, yang merupakan rasa nyeri yang tiba-tiba, seperti kilat, singkat dan intens, dengan setiap serangan yang berlangsung dari beberapa detik hingga satu atau dua menit dan berhenti secara tiba-tiba.
2. Sifat nyeri neuralgia trigeminal bervariasi dan bisa seperti air mata, seperti elektrokauter, seperti pisau atau seperti jarum, membuat pasien merasa sakit yang tak tertahankan.
3, pasien memiliki titik-titik sentuhan, menyentuh bagian wajah dapat menimbulkan rasa sakit, kebanyakan di sisi hidung, bibir atas dan gigi, dll., sentuhan segera, sehingga pasien tidak berani mencuci muka, menyikat gigi, memotong rambut, makan dan berbicara, dll.
4. Kedutan yang menyakitkan: refleks kedutan otot-otot wajah, dengan sudut mulut tertarik ke satu sisi.
5. Gejala yang menyertai: kemerahan pada wajah, peningkatan suhu kulit, kongesti konjungtiva, lakrimasi, peningkatan air liur, kongesti mukosa hidung, dan pilek.
Diagnosis banding
1. Neuralgia glosofaringeal
Lokasi: satu sisi lidah, langit-langit lunak, amandel, faring, bagian dalam saluran telinga.
2. Neuralgia pterygopalatine (neuralgia Sluder)
Rasa sakit dimulai dari akar hidung dan terutama didistribusikan di bagian bawah wajah, menghasilkan ketidaknyamanan pada mata, hidung, gigi atas, pipi, langit-langit mulut dan faring, dan mungkin juga meluas ke leher, bahu dan tungkai atas, tanpa titik pemicu.
3. Neuritis trigeminal
Hal ini bisa disebabkan oleh pilek, peradangan jaringan yang berdekatan, diabetes, keracunan, dll.
Rasa nyeri yang menetap dan kadang disertai disfungsi cabang motorik.
4. Nyeri wajah atipikal
Sulit untuk menentukan lokasi yang tepat dan bersifat “mati rasa”, “rasa sakit yang membakar” atau “ankilosis”, sering kali berada di luar distribusi saraf trigeminal dan tidak dipicu oleh sentuhan sekecil apa pun.
Rasa sakitnya sebagian besar konstan dan mungkin berfluktuasi dalam intensitas, tetapi jarang terputus-putus.
Hal ini sering terlihat pada wanita yang lebih muda.
5. Lainnya: sakit gigi, neuralgia pasca-herpes, neuralgia trigeminal sekunder
Anatomi segmen intrakranial saraf trigeminal
Kursus: dari dasar otak pontine ke lengan pontine, ia bergerak miring ke atas ke ujung batu, di mana ia dikelilingi oleh rongga Meckel yang dibentuk oleh dura mater, dari mana ia memasuki fossa kranial tengah, di mana permukaan tulang batu membentuk lekukan saraf trigeminal.
Posisi cabang-cabang: akar sensorik ketiga terletak di inferior dan lateral, cabang pertama terletak di superior dan medial, sedangkan cabang kedua terletak di antara mereka, dengan banyak anastomosis di antara ketiga cabang tersebut. Akar motorik terletak di medial dan superior ke cabang pertama.
Akar sensorik trigeminal memiliki profil oval, dengan sumbu panjang elips pada sudut 10 hingga 80° terhadap sumbu panjang tubuh, sebagian besar antara 40 dan 50°.
Saraf trigeminal memasuki pontocerebrum dengan kurang lebih 15 akar saraf kecil (akar saraf motorik atau akar sensorik abberant). Kadang-kadang tidak mudah untuk mengidentifikasi akar sensorik dan motorik dengan jelas secara intraoperatif, dan akar sensorik memasuki tiga cabang saraf trigeminal sehubungan dengan posisi ketiga cabang tersebut.
Dalam banyak kasus, formasi labirin terlokalisasi dari otak kecil mengganggu visualisasi zona masuk akar (REZ) saraf trigeminal.
Prinsip pengobatan neuralgia trigeminal
Pengobatan lebih disukai untuk onset awal dan pembedahan dipertimbangkan ketika pengobatan konservatif gagal.
Kapal yang umumnya bertanggung jawab
(1) Arteri serebelar superior (55%), yang dapat membentuk lingkaran vaskular yang memanjang secara kaudal, menghubungi akar saraf trigeminal dan terutama menekan akar saraf secara superior atau superior dan medial.
(ii) Arteri serebelar inferior anterior (30%), yang umumnya menekan saraf trigeminal dari bawah, juga dapat membentuk kompresi jepit pada saraf trigeminal bersama dengan arteri serebelar superior.
(iii) Arteri basilar, yang dapat menekuk ke samping dan menekan akar saraf trigeminal seiring dengan usia dan efek hemodinamik.
(iv) Pembuluh darah lain yang jarang bertanggung jawab termasuk arteri serebelar inferior posterior, pembuluh darah varian (seperti arteri trigeminal permanen), vena pontine serebral transversal, vena lateral dan pleksus basilar.
Dekompresi mikrovaskular saraf trigeminal
Dasar Rasional: Neuralgia trigeminal disebabkan oleh kompresi pulsatile dari akar sensorik ke dalam segmen batang otak.
REZ sangat sensitif terhadap kompresi pulsatile dan lintas pembuluh darah, sedangkan saraf perifer di luar segmen ini kurang rentan terhadap nyeri kompresi mikrovaskuler karena dienkapsulasi oleh sel neurohypophyseal. Pada orang tua, karena perpindahan atau pemanjangan arteri yang disebabkan oleh aterosklerosis, kompresi vaskular zona REZ, yang merupakan tempat sel-sel Schwann dari saraf trigeminal berakhir di batang otak, membentuk kantong tak bermyelin 0,5 hingga 25 px antara selubung mielin pusat dan perifer, hanya terjerat oleh oligodendrosit. Kompresi mikrovaskulatur menyebabkan terbentuknya sinapsis semu di antara serabut saraf di REZ, yang menyebabkan hubungan arus pendek konduksi.
Prosedur pembedahan: Pasien ditempatkan pada posisi lateral dan sayatan melengkung sepanjang kurang lebih 125 px dibuat pada tingkat kanal pendengaran eksternal untuk memisahkan otot oksipital.
Dagingus dipisahkan dan tengkorak diekspos ke atas di atas sinus transversal dan ke luar di luar sinus sigmoid. Tulang-tulang diekspos dan dibor dan jendela tulang dibentuk, dalam ukuran 2,5 x 62,5 px; dura dipotong dalam busur dengan sisi sinus sigmoid sebagai dasarnya. Lempeng otak ditarik ke superior dan lateral ke otak kecil dan kolam CPA sepenuhnya terkuras. Otak kecil dieksplorasi sepanjang aspek lateral otak kecil ke arah sisi yang lebih dalam, arachnoid dipisahkan dengan tajam, saraf pendengaran wajah dilindungi dengan hati-hati dan vena batu dipertahankan sebanyak mungkin. Sesuaikan kedalaman mikroskop untuk memisahkan arachnoid dengan tajam dan dengan jelas mengekspos REZ trigeminal dan pembuluh darah di sekitarnya, dengan hati-hati mengidentifikasi pembuluh darah yang bertanggung jawab (pembuluh darah yang menyinggung), paling sering arteri, paling sering SCA, diikuti oleh AICA, kadang-kadang arteri basilar, atau bahkan PICA; kadang-kadang vena dikompresi, paling sering cabang-cabang vena batu. Selaput arachnoid antara saraf dan pembuluh darah dilepaskan sepenuhnya dan bantalan Teflon berukuran tepat ditempatkan di antara keduanya.
Kemanjuran pembedahan: hasil pembedahan awal terlihat ketika pasien terbangun dari anestesi dan nyeri wajah menghilang, dengan sebagian besar laporan baru-baru ini
Tingkat keberhasilannya adalah 82-95%. Kira-kira 40% pasien terus mengalami berbagai tingkat rasa nyeri selama beberapa minggu setelah pembedahan, yang akan hilang dalam waktu 2 hingga 8 minggu.
Kekambuhan pasca-operasi: antara 3 dan 10%, dengan kekambuhan yang sebagian besar terjadi dalam 1 hingga 2 tahun pertama setelah pembedahan dan 5 tahun setelah pembedahan
Tingkat kekambuhan kurang dari 2% 5 tahun setelah pembedahan dan kurang dari 1% 10 tahun setelah pembedahan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi kekambuhan: REZ saraf trigeminal dengan kompresi arteri lebih kecil kemungkinannya untuk kambuh, sementara kompresi arteri intraoperatif atau kompresi pembuluh darah tidak ditemukan.
Tingkat kekambuhan setelah pembedahan tinggi pada mereka yang mengalami kompresi arteri atau kompresi vena. Pasien dengan riwayat kurang dari 7 tahun memiliki hasil pembedahan yang baik, sedangkan mereka yang memiliki riwayat lebih dari 7 tahun rentan terhadap kekambuhan. Wanita lebih mungkin mengalami kekambuhan. Keterlibatan multi-cabang kurang efektif daripada keterlibatan cabang tunggal, tetapi tidak terkait dengan lateralitas. Riwayat pembedahan saraf trigeminal sebelumnya juga merupakan faktor dalam hasil jangka panjang, dengan hasil yang buruk pada pasien dengan termokoagulasi frekuensi radio saraf trigeminal sebelumnya, rhizotomi trigeminal atau gangguan sensorik terkait.