Ensefalomielitis diseminata akut ADEM juga dikenal sebagai ensefalomielitis pasca-infeksi dan ensefalomielitis pasca-vaksinasi. Ini adalah penyakit demielinasi pada sistem saraf pusat yang disebabkan oleh penyakit ruam akut seperti campak, rubella, cacar air, cacar, atau setelah vaksinasi karena disfungsi kekebalan tubuh.
Kemungkinan terjadinya
Tidak ada statistik insiden yang otoritatif dan lebih komprehensif yang telah diidentifikasi.
Sebelum vaksinasi campak meluas, kejadian komplikasi neurologis pada pasien campak berkisar antara 1 dari 2000 hingga 1 dari 800 kasus; tingkat kematian dengan komplikasi neurologis adalah 10-20%; jumlah pasien yang sama mengalami defisit neurologis permanen.
Ensefalomielitis lebih jarang terjadi setelah cacar air dan rubella, dan bahkan lebih jarang lagi terjadi setelah gondongan.
Penyebab
1. Dapat terjadi pada berbagai penyakit infeksi, terutama penyakit demam akut pada anak-anak. Penyakit infeksi utama yang menyebabkan ADEM adalah campak, rubella, cacar air, cacar, gondongan, influenza, parainfluenza, mononukleosis menular, demam tifoid, pneumonia mikoplasma, dan pada banyak pasien ADE yang disebabkan oleh infeksi saluran pernapasan yang umum, EBV, infeksi sitomegalovirus, dan pada beberapa kasus setelah infeksi yang tidak diketahui asalnya.
2, terlihat setelah vaksinasi, seperti vaksin campak, vaksin gondong, vaksin rubella, vaksin cacar air, vaksin sensitisasi, vaksin rabies, vaksin cacar, dll. Kadang-kadang dilaporkan setelah suntikan antitoksin tetanus.
3. Mengonsumsi obat atau makanan tertentu: levamisol, obat cacing, sulphamethoxazole majemuk, kepompong jangkrik goreng, dll.
4. Sangat jarang terjadi pada waktu-waktu khusus: misalnya periode perinatal, setelah operasi. Ada juga beberapa kasus tanpa riwayat infeksi perintis atau vaksinasi sebelum timbulnya penyakit ini, yang disebut ADEM idiopatik.
Patogenesis
Infeksi virus, vaksinasi, obat-obatan tertentu, dan lain-lain menyerang sistem saraf pusat, mengubah antigenisitasnya atau menyebabkan pelepasan antigen tersembunyi, yang mengarah pada serangan kekebalan tubuh terhadap mielinnya sendiri.
ADEM saat ini dianggap sebagai penyakit autoimun yang diperantarai oleh kekebalan seluler yang ditujukan terhadap protein dasar mielin pada sistem saraf pusat, yang diakibatkan oleh reaksi alergi yang tertunda antara mielin dan antibodi anti-mielin.
Fitur patologis
Sejumlah besar fokus demielinasi tersebar luas di otak dan sumsum tulang belakang, dalam beberapa kasus terbatas pada otak kecil dan sumsum tulang belakang. Fokus ini berkisar antara 0,1 mm hingga beberapa milimeter dan terletak di sekitar vena sentral kecil.
Infiltrasi sel inflamasi terlihat jelas, dengan eksudat inflamasi vena perifer kecil dan reaksi seluler yang terdiri dari mikroglia polimorfik di area demielinasi yang sesuai; kumpulan limfosit dan monosit perivaskular terlihat; eksudat meningeal multifokal merupakan ciri lain yang diperlukan, tetapi umumnya tidak parah.
Fitur patologis
Lesi intraserebral bersifat multipel dan simetris bilateral, dengan kecenderungan untuk menyatu dan keterlibatan sentral yang didominasi oleh semi oval, yang mempengaruhi lobus frontoparietal dan oksipital serta insula, saraf optik, kiasma optik, dan batang otak;
Terdapat kehilangan materi putih yang parah dan nekrosis pada sumsum tulang belakang, yang melibatkan segmen serviks, toraks, dan lumbal; lesi sama-sama tua dan baru, tidak seperti pada multiple sclerosis di mana akson dan sel saraf sebagian besar masih utuh, dengan sedikit kerusakan akson pada lesi yang parah.
Presentasi klinis
Mayoritas kasus terjadi pada anak-anak dan dewasa muda.
Sebagian besar kasus bersifat akut, tetapi beberapa kasus memiliki onset fulminan atau subakut.
Penyakit ini dapat terjadi di semua musim dan sebagian besar kasusnya menyebar.
Timbulnya penyakit ini akut dan parah 1-2 minggu setelah infeksi atau vaksinasi, dan dalam beberapa kasus sangat berbahaya.
Ensefalomielitis pasca-ruam biasanya terjadi 2-4 hari setelah ruam, sering kali disertai dengan demam tinggi yang tiba-tiba, kejang epilepsi, kelesuan dan koma yang dalam saat ruam memudar dan gejalanya membaik.
Penyakit ini bersifat monofasik, dengan tanda dan gejala yang memuncak dalam beberapa hari.
Tipologi klinis
1. Tipe meningitis: bermanifestasi sebagai sindrom meningitis, yang mungkin merupakan manifestasi awal dari berbagai tipe klinis, dan dalam beberapa kasus berakhir pada fase meningitis tanpa perkembangan lebih lanjut.
2. Jenis meningitis: Gejala pertama adalah sakit kepala, demam dan kebingungan; pada kasus yang parah, koma yang cepat dan kejang deserebrasi; kejang epilepsi dapat terjadi; keterlibatan meningeal muncul dengan sakit kepala, muntah dan tanda-tanda iritasi meningeal; gangguan motorik dan sensorik yang terbatas secara melintang dan tidak simetris. Tidak jarang ditemukan tanda-tanda neurologis pada saraf optik, belahan otak, batang otak, atau serebelum yang terlibat; manifestasi klinis utama ADEM adalah ataksia serebelum akut.
3. Mielitis: Paraplegia bradikinetik parsial atau lengkap atau quadriplegia, defisit sensorik saluran konduksi atau tungkai bawah, tanda patologis dan retensi urin sering terjadi. Nyeri pada garis tengah punggung mungkin merupakan gejala yang menonjol selama awal penyakit.
4. Ensefalomielitis hemoragik nekrosis akut: Juga dikenal sebagai leukoensefalitis hemoragik akut, yang dianggap sebagai bentuk fulminan ADEM. Penyakit ini umum terjadi pada orang dewasa muda dan dapat didahului oleh riwayat infeksi saluran pernapasan atas dalam waktu 1-2 minggu, dengan onset yang cepat dan kondisi yang berbahaya, dengan tanda dan gejala yang memuncak dalam waktu 2-4 hari dan tingkat kematian yang tinggi. Gejalanya meliputi demam tinggi, kebingungan atau koma progresif, agitasi, kejang epilepsi, hemiparesis atau tetraplegia; peningkatan tekanan CSF, peningkatan jumlah sel, aktivitas EEG yang lambat, dan area hipodens yang tidak teratur di otak, batang otak, dan materi putih otak pada CT.
Tes tambahan
1. Gambaran darah tepi: leukositosis dan sedimentasi yang dipercepat.
2. Cairan serebrospinal: tekanan sebagian besar sedikit meningkat atau normal. CSF: WBC normal atau sedikit meningkat, protein sedikit atau sedang meningkat, terutama IgG meningkat, dan pita oligoklonal dapat ditemukan. Gula dan klorida adalah normal.
3, EEG: sebagian besar kelainan timbal balik yang menyebar dan bilateral, tegangan tinggi yang umum dan aktivitas yang lambat, “gelombang theta dan σ”, lonjakan dan lonjakan gelombang kompleks juga dapat terlihat.
4 . Brain CT: Ini menunjukkan area hipodens multifokal yang besar atau tambal sulam di materi putih, dengan efek peningkatan yang signifikan pada fase akut.
5 . MRI Otak: lesi sinyal rendah T1 multifokal yang tersebar dan lesi sinyal tinggi T2 pada materi putih otak dan sumsum tulang belakang dapat terlihat. Keterlibatan thalamus adalah salah satu dasar untuk membedakan ADEM dari MS.
Diagnosis – berdasarkan riwayat umum, presentasi klinis dan pemeriksaan tambahan.
Onset akut;
Riwayat infeksi atau vaksinasi sebelum onset;
Kerusakan difus pada otak dan parenkim myelitis (dominan materi putih), tanda-tanda keterlibatan meningeal;
CSF: peningkatan WBC, perubahan yang tidak supuratif;
EEG: kelainan sedang yang tersebar luas;
Kelainan autoimun: peningkatan indeks IgG, antibodi oligoklonal (+);
CT atau MRI yang menunjukkan beberapa lesi yang tersebar di otak dan sumsum tulang belakang, dll. dapat membuat diagnosis klinis.
Diagnosis: Waspada
ADEM paling sering dimulai secara akut 4-14 hari setelah infeksi virus atau vaksinasi.
Pertimbangkan penyakit ini pada sebagian besar pasien yang mengalami demam atau sakit kepala pasca-vaksinasi, muntah, kebingungan, kejang, dan kelumpuhan anggota tubuh.
Diagnosis banding
1. Ensefalitis virus herpes simpleks
Penyakit ini dapat menyebar, dengan herpes mulut dan bibir yang berulang terlihat sebelum atau selama timbulnya penyakit, dan gejala prodromal lainnya tidak terlihat jelas.
Gejala kejiwaan adalah yang paling menonjol, dengan demam tinggi dan kejang-kejang serta tekanan tengkorak yang tinggi, yang dapat dengan cepat menyebabkan koma.
Perubahan hemoragik dapat dilihat pada cairan serebrospinal dan antibodi IgM spesifik dapat dideteksi.
EEG didominasi oleh perubahan lobus frontal dan temporal, yang dapat berupa gelombang lambat atau emisi epilepsi, sering kali asimetris secara bilateral, dengan kekambuhan pada satu lobus temporal yang lebih signifikan.
Perubahan hemoragik pada lobus frontal dan temporal terlihat pada CT dan MRI.
Ensefalitis dan mielitis yang terjadi bersamaan dapat dibedakan dari ensefalitis virus.
2. Epidemi ensefalitis B.
Terdapat musim epidemi yang berbeda untuk ensefalitis B, dengan Juli – September sebagai bulan-bulan yang paling banyak terjadi penularan melalui serangga. ADEM bersifat sporadis.
Penyakit ini bermanifestasi sebagai demam tinggi, kejang-kejang sakit kepala dan gejala tekanan tengkorak yang tinggi, dan dapat melibatkan beberapa bagian otak, batang otak kecil dan sumsum tulang belakang.
Ini mungkin menunjukkan tanda-tanda toksisitas sistemik dan peningkatan leukosit darah tepi, dengan dominasi neutrofil.
Cairan serebrospinal: Leukosit polimorfonuklear neutrofil dominan pada tahap awal penyakit dan dapat berubah menjadi limfositik setelah 4 – 5 hari.
Antibodi spesifik dapat dideteksi setelah 2 minggu setelah onset.
MRI adalah lesi nukleus talamus dan basal bilateral simetris.
3. Ensefalopati materi putih hemoragik akut
Sebagian besar ahli percaya bahwa ini adalah bentuk fulminan dari ensefalomielitis diseminata akut.
Timbulnya penyakit ini cepat dan berbahaya, dengan tingkat kematian yang sangat tinggi, dengan kematian yang terjadi dalam beberapa hari setelah timbulnya penyakit.
Gejala keterlibatan sumsum tulang belakang lebih jarang terjadi dibandingkan atau disamarkan oleh gejala otak.
Darah tepi dan cairan serebrospinal dapat menunjukkan peningkatan sel darah putih yang nyata, terutama neutrofil, sebagai cerminan sistem kekebalan yang tidak normal.
Pada pencitraan, fokus perdarahan dapat terlihat di dalam atau di sekitar fokus pelunakan dan nekrosis, yang juga menyebar dan sering kali tidak merata.
Kasus-kasus perkembangan progresif dari ADEM menjadi leukoensefalitis hemoragik akut telah dilaporkan oleh MRI. Ada kemungkinan bahwa pada kasus yang lebih parah, demielinasi disertai dengan kerusakan pada area perivaskular mikrovaskular, edema matriks vaskular, dan fusi lesi secara bertahap membentuk lesi yang lebih besar, yang mengarah pada perkembangan perdarahan. Hal ini digambarkan dalam laporan patologis Hurst yang paling awal sebagai eksudasi eritrosit di sekitar vena kecil dan kapiler, nekrosis dinding pembuluh darah, infiltrasi leukosit polimorfonuklear, dan reaksi sel glial.
Temuan resonansi magnetik membuktikan bahwa leukoensefalitis hemoragik akut telah menyebar secara akut.
4. Sklerosis multipel
Penyebaran akut adalah perbedaan utama antara ADEM dan MS
MS tersebar, multifokal, bukan menyebar, dan terjadi beberapa kali dengan perjalanan yang kambuh-kambuhan.
Beberapa pasien dengan MS memang memiliki onset klinis yang akut dan tidak memiliki fitur kambuh-menyembuhkan, serta memiliki perjalanan penyakit yang lebih pendek dan monokronik. Jenis pasien ini sulit dibedakan dari ADEM dalam hal patogenesis, patologi, dan patofisiologi, dan dianggap oleh beberapa orang sebagai tipe transisi.
Dalam hal presentasi pertama, ADEM sering kali muncul dengan gangguan sistem saraf pusat yang lebih menyebar dengan koma, mengantuk, kejang, dan kerusakan multifokal yang melibatkan otak, sumsum tulang belakang, dan saraf optik. Sebaliknya, MS sering kali muncul dengan gejala tunggal, baik kerusakan saraf optik atau mielopati subakut.
Kerusakan saraf optik: ADEM cenderung melibatkan saraf optik secara bilateral, sedangkan pada MS, kerusakan saraf optik sering terjadi secara unilateral.
Lesi sumsum tulang belakang: ADEM cenderung memiliki kehilangan refleks yang lengkap; sedangkan lesi sumsum tulang belakang MS juga sering kali tidak lengkap.
Timbulnya ADEM sering kali didahului oleh infeksi atau vaksinasi, sedangkan MS tidak selalu memiliki prekursor seperti itu, tetapi faktor-faktor ini menyebabkan gejala MS kambuh dan oleh karena itu tidak sepenuhnya berbeda.
Indikator cairan serebrospinal juga tidak spesifik untuk diagnosis banding. Hiperplasia seluler juga dapat terlihat pada MS.
Meskipun pita oligoklonal merupakan ciri khas MS, pita ini juga terdapat pada ADEM. Namun, pita oligoklonal pada MS dapat lebih persisten dan dapat dibedakan dengan tindak lanjut.
MRI: ADEM yang khas adalah lesi yang relatif simetris dengan keterlibatan yang luas pada materi putih otak dan otak kecil, dan juga telah dilaporkan dengan keterlibatan nukleus basal, yang sangat jarang terjadi pada MS. Lesi pada MS sering kali tidak simetris dan bervariasi dalam ukuran dan usia. Koeksistensi lesi lama dan baru pada pencitraan mendukung diagnosis MS.
ADEM berbeda dengan MS karena bersifat monokromatik, sehingga beberapa pemeriksaan MRI selama prognosis dan gejala sisa dapat membantu membedakan diagnosis. Menurut kriteria Poser, kemunculan kembali gejala pada MS dengan interval lebih dari 1 bulan dianggap sebagai kekambuhan, dan oleh karena itu pada penyakit demielinasi, tindak lanjut klinis dan MRI setidaknya setiap 6 bulan selama 2 tahun lebih disukai.
5. Meningitis Tuberkulosis
Riwayat tuberkulosis atau paparan
Gejala toksisitas tuberkulosis: demam rendah di sore hari, berkeringat di malam hari, kehilangan nafsu makan, depresi mental yang lemah, dll.
Manifestasi awal didominasi oleh tanda-tanda iritasi meningeal yang berlangsung selama 1-2 minggu atau lebih.
Cairan serebrospinal: peningkatan WBC, reaksi sel campuran awal, dan durasi yang lama.
6. Meningitis septik
Onset akut.
Demam tinggi dan tanda-tanda toksisitas sistemik lainnya yang parah.
Tanda-tanda iritasi meningeal seperti sakit kepala, muntah, leher kaku, dll. Dapat terjadi gangguan kesadaran, lekas marah, kejang-kejang, dll.
Cairan serebrospinal: keruh, WBC meningkat secara nyata, di atas 1000, bahkan hingga 10.000, sebagian besar neutrofil. Kuantifikasi protein tinggi dan glikoklorida berkurang.
Pertimbangan juga harus diberikan kepada.
1) Invasi luas pada sistem saraf pusat oleh berbagai metastasis dan tumor hematologi, dll.
2) Penyakit langka seperti ensefalopati akut yang berhubungan dengan kekurangan vitamin.
Dalam mempertimbangkan gangguan neurologis, jangan abaikan efek yang mungkin timbul dari kondisi medis.
Perawatan
1. Fase akut: Penggunaan kortikosteroid adrenal secara dini dan adekuat merupakan andalan pengobatan ADEM.
1) Syok metilprednisolon – terapi oral prednison.
Metilprednisolon 20mg/kg.hari selama 3-5 hari;
Prednison 1,5-2mg/kg/d selama x 15 hari; 1mg/kg/d selama x 4-6 minggu; dosis diturunkan menjadi 0,5mg/kg/d; total prednison selama 3-6 bulan.
2) Deksametason 20mg/d, prednison oral, seperti di atas.
3) Gammaglobulin intravena atau pertukaran plasma: terbukti efektif dalam studi sampel kecil dan dapat dipertimbangkan jika terapi hormon steroid tidak efektif.
Gammaglobulin 0,4 g/kg/d selama 3-5 hari; prednison oral, seperti di atas.
4) Azatioprin juga dapat digunakan dalam kombinasi untuk mengendalikan perkembangan penyakit sesegera mungkin.
2. Pengobatan simtomatik.
Manitol untuk mengurangi tekanan intrakranial yang tinggi.
Antibiotik untuk mengobati infeksi paru dan infeksi lainnya.
Gerakan pasif anggota tubuh untuk mencegah kontraktur sendi dan otot serta mencegah luka baring.
3. Periode pemulihan: penggunaan obat peremajaan otak, sitarabin dan vitamin B.
Prognosis
ADE adalah penyakit monofasik yang berlangsung selama beberapa minggu, dengan fase akut biasanya berlangsung selama 2 minggu.
Hasilnya bervariasi sesuai dengan tingkat keparahan penyakit dan penyebabnya.
Sebagian besar pasien dapat pulih dengan pengobatan, tetapi beberapa pasien mungkin mengalami gangguan fungsional yang signifikan. Sebagian besar pasien dewasa sembuh dengan baik. Pada anak-anak, pemulihan dapat disertai dengan kelainan perilaku yang menetap, keterbelakangan mental, atau kejang.
Cerebellitis tidak berbahaya dan pemulihan biasanya selesai dalam beberapa bulan.
Tingkat morbiditas dan mortalitas adalah 5-30%.
Terlepas dari bentuk klinis penyakit ini, ensefalomielitis diseminata yang agresif memiliki angka kematian yang tinggi dan membuat penderitanya mengalami defisit neurologis permanen.
Pencegahan Tidak ada pencegahan yang efektif untuk penyakit autoimun.
Pencegahan infeksi, pilek, dan pemicu seperti suhu dingin atau panas adalah fokus utama pencegahan dan pengobatan.
Perbaikan lebih lanjut dalam proses persiapan vaksin dapat mempertahankan antigenisitas yang baik sekaligus mengurangi efek provokasi atau induksi vaksinasi ensefalomielitis.
Perubahan profilaksis dapat mengurangi kejadian ensefalomielitis pasca vaksinasi.