Lokasi esofagus yang dalam, suplai darahnya yang kaya, dan jaringan pembuluh limfatik yang kaya di submukosa membuat pembedahan radikal untuk kanker esofagus menjadi kompleks dan rentan terhadap berbagai komplikasi pascaoperasi. Pilihan pendekatan bedah memerlukan penilaian komprehensif terhadap sejumlah faktor.
Lokasi dan panjang tumor, kedalaman penyebaran submukosa, dan perlekatan tumor ke struktur di sekitarnya.
Tingkat diseksi kelenjar getah bening yang direncanakan.
Pilihan organ esofagus pengganti.
Preferensi ahli bedah.
Lokasi kanker esofagus yang berbeda dengan pendekatan yang berbeda untuk reseksi dan rekonstruksi
Panjang esofagus sekitar 25-30 cm dan memanjang dari tingkat vertebra servikal ke-7 ke vertebra toraks ke-11, dibagi menjadi segmen servikal, toraks dan ventral (lihat diagram).
Baca lebih lanjut dalam satu artikel: Kerongkongan kita
Segmen serviks
Ini adalah lokasi khusus, yang membuat pembedahan berisiko dan dapat dengan mudah merusak laring dan trakea yang “tidak bersalah”, sehingga kemoterapi dan radioterapi biasanya lebih disukai. Jika Anda tidak ingin menjalani radioterapi, atau jika hasilnya tidak bagus setelah mencoba radioterapi, pengangkatan melalui pembedahan juga merupakan pilihan.
Metode pembedahan.
Sebagian faring dan laring biasanya diangkat dan trakea distal mungkin memerlukan stoma permanen (yaitu, bahan lunak yang dibuat menyerupai trakea). Kelenjar getah bening bilateral di daerah supraklavikularis sering dibersihkan selama operasi. Sebagai pengganti esofagus, lambung juga diangkat dan dianastomosis ke faring untuk merekonstruksi saluran pencernaan bagian atas.
Tumor yang terbatas pada esofagus serviks bagian atas agak “di luar jangkauan” ketika harus mengangkat perut. Di satu sisi, pembedahan lebih invasif dan di sisi lain, tidak ada jaminan kualitas hidup Anda setelah pembedahan. Dalam kasus ini, dokter bedah akan sering mengambil bagian jaringan dari jejunum atau otot deltoid atau pektoralis mayor dada dan menganastomosisnya ke esofagus yang diangkat, dengan cerdik “memindahkannya” untuk menghindari tunggul esofagus.
Segmen toraks
Ketika tumor menyerang segmen toraks esofagus, terdapat risiko “metastasis lompat” ke submukosa. Ini adalah fitur yang relatif unik dari kanker esofagus, misalnya, kanker esofagus segmen toraks dapat ‘melompat’ ke kelenjar getah bening perut atau serviks, daripada bermetastasis ‘dekat’ dengan kelenjar getah bening dada. Oleh karena itu, dokter akan fokus pada apakah kelenjar getah bening telah dibersihkan.
Saat ini, National Comprehensive Cancer Network (NCCN) merekomendasikan opsi pembedahan radikal berikut untuk kanker esofagus.
oesofagektomi sayatan rangkap tiga serviks kiri-toraks kanan-abdominal (prosedur McKeown)
esofagektomi trans-insisi trans-kanan torako-abdominal (prosedur Ivor-Lewis)
oesofagogastrektomi fisura transesofagus (pendekatan tidak terbuka).
oesofagogastrektomi invasif minimal robotik (pembedahan invasif minimal)
Anastomosis intratoraks atau serviks dengan pendekatan transthoracic kiri atau gabungan thoracoabdominal.
Prosedur-prosedur ini adalah elemen yang sangat khusus, Anda hanya perlu tahu bahwa semuanya berubah dan semuanya terdiri dari 3 elemen inti: reseksi esofagus, pembuatan perut tubular, dan anastomosis sisa esofagus dan perut tubular. Membuka dada kanan memfasilitasi pemaparan seluruh segmen toraks esofagus dan sekarang lebih umum digunakan; membuka dada kiri diindikasikan untuk kanker esofagus parsial yang lebih rendah, memungkinkan jantung dan lengkung aorta untuk menghindari mengaburkan esofagus yang sakit dan memotong sebanyak mungkin panjangnya.
Saat ini, ada banyak “evolusi” dalam prosedur ini, dan “senjata” lebih canggih, dengan penggunaan torakoskopi dan laparoskopi untuk melakukan pembedahan invasif minimal, dan pembedahan dengan bantuan robot yang lebih canggih.
Kami harap Anda memahami bahwa tidak ada keuntungan atau kerugian mutlak untuk prosedur bedah yang dijelaskan di bawah ini, dan bahwa dokter bedah toraks Anda akan memilih prosedur yang paling tepat untuk Anda berdasarkan kasus per kasus.
1. Operasi Mckeown dan Ivor Lewis untuk pendekatan toraks kanan: diseksi kelenjar getah bening lengkap, baik operasi robotik torakoskopi atau invasif minimal
Pembedahan toraks kanan diindikasikan untuk adenokarsinoma esofagus bagian bawah dan sambungan esofagogastrik. Hal ini ditandai dengan kemudahan pemaparan dan pengangkatan lesi esofagus dan tingkat diseksi kelenjar getah bening yang lebih besar daripada operasi toraks kiri (gambar di bawah).
Ketika berbicara tentang pembedahan, reaksi pertama dari sebagian besar pasien dan keluarga adalah: apakah itu invasif dan dapatkah dilakukan secara minimal invasif? Secara khusus, prosedur gabungan torakolaparoskopi Ivor Lewis saat ini merupakan prosedur pilihan di sebagian besar rumah sakit tersier. Ini juga dikenal sebagai “bedah lubang kunci”, dengan sayatan sebesar 4-5 cm dan sekecil 0,5-1,0 cm. Melalui sayatan kecil ini, ahli bedah dapat menyelesaikan rongga perut dan diseksi kelenjar getah bening mediastinum, serta pembuatan dan anastomosis “perut tubular” dengan bantuan laparoskop. Sayatan dibuat dengan bantuan laparoskop. Sayatan pasca-operasi sedikit menyakitkan dan Anda akan segera pulih.
2. Reseksi trans-esofagus: non-toraks, kurang invasif, cocok untuk orang tua dan mereka yang memiliki fungsi kardiopulmoner yang buruk.
Keuntungan terbesar adalah bahwa operasi ini tidak terlalu invasif dan tidak membuka dada, yang membuatnya sangat cocok untuk orang yang sudah lanjut usia dan memiliki fungsi kardiopulmoner yang buruk dan yang merasa sulit untuk mentolerir trauma bedah yang lebih besar, serta mereka yang memiliki lesi awal dan tidak ada metastasis kelenjar getah bening. Terapi ini sangat baik dalam menghilangkan tumor esofagus bagian bawah dan sambungan gastro-esofagus, serta kanker esofagus serviks tingkat tinggi. Kerugiannya adalah bahwa hal itu tidak memungkinkan pembersihan kelenjar getah bening secara menyeluruh.
3. Pendekatan toraks kiri: kurang invasif, lebih mudah untuk membuka dan menutup dada, ditingkatkan dan disempurnakan di Cina
Dikenal secara medis sebagai “Prosedur Manis”, ini adalah pendekatan bedah tertua untuk kanker esofagus. Namun demikian, pada tahun 1970-an, bahkan di Jepang, yang memiliki beberapa data bedah terbaik di dunia, tingkat kematian setinggi 20% dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk pasien hanya 12%. Penyebabnya termasuk fistula anastomotik, komplikasi paru dan kegagalan sirkulasi.
Dengan teknik yang lebih baik, angka kematian untuk pembedahan kanker esofagus dengan pendekatan toraks kiri yang dominan di Cina telah turun menjadi sekitar 2% dan tingkat kelangsungan hidup telah meningkat menjadi 20%-30%. Itulah sebabnya mengapa bedah toraks kiri masih menjadi pilihan pertama bagi banyak ahli bedah di Tiongkok.
Mengapa kita berusaha keras untuk memperbaiki bedah toraks kiri? Karena memiliki sejumlah keuntungan: memungkinkan pemaparan yang baik dari esofagus tengah dan bawah, diafragma kiri, aorta, serta lambung dan limpa yang terletak di perut kiri atas; kurang invasif, lebih dapat ditoleransi oleh pasien, dan mudah untuk menghidupkan dan mematikan dada.
Tentu saja, dibandingkan dengan pendekatan toraks kanan, prosedur toraks kiri masih sangat terbatas dalam hal luasnya diseksi kelenjar getah bening mediastinum bilateral atas (seperti ditunjukkan di atas).
Segmen ventral
Untuk tumor yang terjadi di persimpangan esofagus dan lambung atau di esofagus intra-abdominal, biasanya digunakan oesofagektomi parsial dan gastrektomi atau gastrektomi diperpanjang. Jenis pembedahan ini kadang memerlukan dada terbuka dan kadang tidak.
Terlepas dari metode reseksi, reseksi radikal (R0), reseksi 4 cm distal dari lambung, reseksi 5 cm proksimal dari esofagus dan pengangkatan setidaknya 15 kelenjar getah bening yang mengeringkan area tumor primer semuanya diperlukan. Tentu saja, ini juga dinilai oleh dokter bedah secara intraoperatif.