Pengobatan yang paling efektif dan utama untuk kanker tiroid adalah pembedahan. Cakupan pembedahan yang tepat sangat penting bagi keberhasilan atau kegagalan hasilnya. Namun demikian, tidak dapat disangkal bahwa berbagai perawatan ajuvan non-bedah pasca-operasi memiliki dampak yang signifikan pada tingkat kelangsungan hidup jangka panjang dan tingkat kekambuhan, terutama pada kelompok berisiko tinggi. Perawatan non-bedah untuk kanker tiroid meliputi terapi penekanan tirotropin, terapi yodium nuklir, radioterapi, kemoterapi, dan terapi biologis. Artikel ini menjelaskan tentang terapi penekanan tirotropin untuk kanker tiroid terdiferensiasi.
Penggunaan terapi penekanan tirotropin (TSH) yang benar setelah operasi untuk kanker tiroid yang terdiferensiasi dapat menghasilkan hasil yang baik untuk sebagian besar kanker papiler dan sebagian besar kanker folikel, dengan penurunan yang signifikan dalam tingkat kekambuhan lokal dan metastasis jauh. Tingkat kelangsungan hidup tiga puluh tahun juga meningkat secara signifikan.
I. Indikasi
Karena prognosis kanker tiroid terdiferensiasi pada kelompok berisiko tinggi tidak sebaik pada kelompok berisiko rendah, dan karena tiroksin meningkatkan konsumsi oksigen di jantung dan menyebabkan osteoporosis, indikasi terbaik untuk terapi supresif adalah usia <65 tahun untuk kanker tiroid terdiferensiasi tanpa penyakit kardiovaskular, terutama pada kelompok berisiko tinggi dan wanita pra-menopause. Kedua, terapi supresif juga diindikasikan setelah tiroidektomi total untuk kanker tiroid yang terdiferensiasi, terutama dalam waktu 5 tahun setelah operasi ketika kekambuhan mungkin terjadi. Terapi supresif harus diberikan bila terdapat faktor prognostik tertentu, seperti kanker tiroid yang naif yodium, usia >40 tahun, massa berdiameter >4 cm, invasi selubung, dll.
Pilihan persiapan
Saat ini, levothyroxine (LT4) memiliki waktu paruh yang lebih lama sekitar 7 hari, sedangkan triiodothyronine (LI) memiliki waktu paruh hanya 24 jam. Hal ini berguna bagi pasien dalam kelompok berisiko tinggi yang perlu melakukan pemindaian nuklir setiap saat untuk mempersingkat waktu penghentian obat sebelum pemeriksaan dan untuk melakukan pemindaian tepat waktu. LT4 (Euthyroxine) adalah formulasi murni dengan kadar tiroksin yang akurat dan tidak ada risiko reaksi alergi, tetapi harganya sedikit lebih mahal, sedangkan tablet tiroid biologis masih mentah dan memiliki kadar tiroksin yang kurang akurat, tetapi masih berharga karena biayanya yang rendah. Juga mudah untuk menukar tablet tiroid dengan LT4 apabila kondisinya memungkinkan. Keduanya memiliki waktu paruh yang sama.
Kontrol dosis
Dosis harus ditentukan oleh konsentrasi TSH (S-TSH) dan konsentrasi T3, T4 dan FT3, terutama FT4, yang diukur dengan immunoassay sensitivitas tinggi dalam serum. S-TSH diperlukan untuk turun ke nilai tertentu sementara T3, T4, FT3 dan FT4 dipertahankan dalam kisaran normal. Tergantung pada kebutuhannya, terapi supresif dapat dibagi menjadi terapi supresif penuh dan terapi supresif parsial. Yang pertama mengharuskan S-TSH berada di bawah nilai normal rendah, biasanya <0,3 μIU/ml atau bahkan <0,01 μIU/ml. Yang kedua mengharuskan S-TSH berada dalam nilai normal rendah, seringkali 0,3-1 μIU/m1 (nilai referensi normal untuk S-TSH adalah 0,3-6,3 μIU/ml).
Asosiasi Endokrinologi Klinis Amerika dan Asosiasi Tiroid Amerika merekomendasikan rejimen penekanan parsial untuk pasien dalam kelompok berisiko rendah (skor MACIS <6,0, AJCC stadium I), yaitu TSH
1. Mereka yang mengalami malabsorpsi gastrointestinal: misalnya sklerosis hati, sindrom usus pendek, dll.
2. Pemberian obat tertentu yang menghalangi penyerapan T4 secara bersamaan: misalnya aluminium hidroksida, aluminium thioglycollate, ferrous sulfat, lovastatin (, obat penurun kolesterol), gel penghilang empedu, dll. 3 Kehamilan, dll.
Dosis efektif LT4 adalah <60 tahun: 2,2 μg/kg.d; >60 tahun: 1,5-1,8 μg/kg.d. Dosis awal yang biasa diberikan adalah sekitar 50-100 μg/d LT4 atau 20-40 mg/d tablet tiroid, tetapi sensitivitasnya bervariasi secara individual dan dosisnya harus disesuaikan dengan pengukuran fungsi tiroid. Dosis harus disesuaikan menurut pengukuran fungsi tiroid. Pasien dalam kelompok risiko rendah seharusnya hanya memerlukan terapi supresi parsial.
Durasi administrasi
Pasien dalam kelompok risiko tinggi sebaiknya menjalani operasi seumur hidup, sedangkan kelompok risiko rendah rentan terhadap kekambuhan selama 5 tahun pertama setelah operasi. Oleh karena itu, terapi supresif total dapat diberikan selama 5 tahun setelah pembedahan dan ditindaklanjuti secara cermat dengan USG, pemindaian nuklir, rontgen dada, CT, ECT dan studi pencitraan leher lainnya secara teratur. Jika tidak ada kekambuhan, pengobatan supresif parsial atau tidak ada pengobatan dapat diberikan setelah 5 tahun. Jika terjadi metastasis atau kekambuhan, reseksi bedah atau perawatan non-bedah lainnya mungkin diperlukan. Jika operasi awal adalah tiroidektomi total atau jika sisa kelenjar tiroid telah sepenuhnya dihancurkan oleh ablasi yodium nuklir, penting untuk memantau kadar tiroglobulin serum (TG) pada tindak lanjut. TG tidak boleh ditingkatkan ketika terapi supresif efektif. Setelah TG serum meningkat >5ng/hari 4-6 minggu setelah penghentian terapi supresif yang efektif seperti yang ditunjukkan oleh uji S-TSH, penting untuk waspada terhadap kekambuhan tumor atau metastasis. Kadar TG serum lebih sensitif daripada pemindaian nuklir setelah tiroidektomi total untuk kanker tiroid yang tidak berfungsi.
Karena TG disebabkan oleh TSH yang menstimulasi folikel tiroid, maka TG dapat meningkat dalam kondisi apa pun yang meningkatkan fungsi tiroid, misalnya gondok nodular, tiroiditis, dll. Oleh karena itu, bila ada folikel tiroid yang berfungsi, peningkatan TG tidak mengindikasikan keganasan.
V. Efek samping dari terapi supresif
Selama dosis tiroksin sesuai, sebagian besar efek samping tidak mungkin terjadi. Jika dosisnya terlalu tinggi, tiga bahaya berikut ini dapat terjadi dan harus dicegah.
1. Hipertiroidisme (hipertiroidisme) atau hipertiroidisme subklinis: hal ini dapat dihindari dengan peninjauan fungsi tiroid secara teratur untuk mempertahankan T3, T4, FT3 dan terutama FT4 dalam kisaran normal.
2. Osteoporosis: dimanifestasikan oleh nyeri tulang, peningkatan kalsium darah, kalsium urin dan osteoporosis, dan berkurangnya hormon paratiroid serum, terutama pada pasien dengan asupan kalsium yang tidak adekuat, konsumsi alkohol, kecanduan tembakau, ketergantungan hormon dan wanita menopause.
3. Peningkatan konsumsi oksigen miokard dapat menyebabkan angina pektoris dan bahkan infark miokard. Oleh karena itu, terapi supresif harus digunakan dengan hati-hati atau ditinggalkan pada pasien dengan penyakit jantung arteriosklerotik koroner, penyakit jantung hipertensi atau pada orang tua, serta pada pasien dengan atrial fibrilasi.
Efikasi terapi supresif
Terapi supresif telah terbukti mengurangi tingkat kekambuhan adenokarsinoma papiler dan folikel dan kematian yang terkait dengan kanker tiroid, bahkan pada pasien usia lanjut dengan penyakit progresif. Namun demikian, kemanjuran terapi supresif untuk lesi stadium lanjut tidak sebaik kemanjuran terapi supresif untuk lesi stadium awal. Baru-baru ini, analisis retrospektif 683 kasus dari 14 pusat, yang dirangkum oleh klasifikasi internasional, menunjukkan penurunan yang signifikan dalam tingkat kekambuhan dan kelangsungan hidup yang berkepanjangan pada karsinoma papiler stadium III dan W dan stadium I dan H. Selain itu, meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kelangsungan hidup 10 tahun antara kelompok terapi supresif dan kelompok kontrol, tingkat kelangsungan hidup 30 tahun menunjukkan bahwa kelompok terapi supresif secara signifikan mengungguli kelompok kontrol.