Saat ini, pengangkatan diskus terbuka dan mikroendoskopi diskektomi (MED) adalah dua modalitas utama perawatan bedah untuk herniasi diskus lumbal (LDH), dan keduanya memiliki tingkat kekambuhan tertentu [1, 2]. Di Cina, tingkat operasi ulang diskus lumbal mencapai 2,0% ~ 9,2% [1], dan tingkat kekambuhan setelah pengangkatan nukleus pulposus invasif minimal (MED) dilaporkan sebesar 4% ~ 11% di luar negeri [2], dan alasan kambuhnya gejala LDH setelah MED perlu dieksplorasi. Makalah ini membandingkan efektivitas MED dan ekstraksi diskus terbuka untuk LDH dan menganalisis alasan untuk operasi ulang pada setiap kasus. Data klinis 1. Data umum Dari Januari 2000 hingga Januari 2006, sebanyak 1.862 kasus LDH segmen tunggal didiagnosis dan dioperasi melalui pemeriksaan klinis, CT atau MRI, 1.091 kasus adalah laki-laki dan 771 kasus adalah perempuan, berusia 14-60 tahun, dengan usia rata-rata 39,4 tahun. 1.276 kasus diobati dengan MED, dan 586 kasus diobati dengan operasi pengangkatan diskus terbuka. Setelah operasi, menurut rutinitas antiinflamasi, dehidrasi, pencegahan infeksi, pengobatan simtomatik, rawat jalan dari total 1.518 kasus, waktu tindak lanjut 8 hingga 60 bulan, rata-rata 39. 2 bulan, dimana 1.059 kasus pada kelompok MED dan 459 kasus pada kelompok terbuka. 2 . Kriteria 2 . 1 Kriteria Inklusi Kriteria pemilihan adalah usia 60 tahun, herniasi diskus segmen tunggal, tidak ada operasi sebelumnya; semua kasus didiagnosis dengan CT, MRI dan pengobatan konservatif yang tidak efektif selama lebih dari 3 bulan. 2.2 Kriteria eksklusi: Kombinasi stenosis tulang belakang lumbal, tumor lumbal, tuberkulosis, spondilolistesis lumbal, ketidakstabilan intervertebralis, riwayat patah tulang belakang lumbal, herniasi diskus multisegmen, herniasi diskus bilateral, herniasi lateral ekstrim, herniasi bebas raksasa, dan riwayat pembedahan lumbal. 2,3 Kriteria evaluasi efikasi Macnab yang dimodifikasi digunakan: sangat baik: nyeri hilang, tidak ada disfungsi motorik, dan dapat kembali bekerja dan beraktivitas; baik: nyeri sesekali, gejala utama hilang, kekuatan otot normal, tes mengangkat kaki lurus (-), dan dapat melakukan pekerjaan ringan; cukup: gejala membaik, tetapi masih ada rasa nyeri, dan tidak dapat bekerja; buruk: ada tanda-tanda kompresi saraf, dan diperlukan perawatan bedah lebih lanjut. Hasil 1.518 kasus ditindaklanjuti. 91,31% dari kelompok MED dan kelompok terbuka merasa puas dengan tindak lanjut pasca operasi terakhir (mereka yang memiliki skor Macnab yang baik). Diskusi 1, Efektivitas pengangkatan nukleus pulposus medula medula dan terbuka ditemukan 91,3% (967/1059) dan 93,2% (428/1059) pada kelompok MED dan kelompok terbuka, masing-masing pada tindak lanjut 8-60 bulan. 93,2% (428/459), tanpa perbedaan yang signifikan (P>0,05); tidak ada perbedaan yang signifikan pada waktu operasi awal antara kedua kelompok (P>0,05); perdarahan intraoperatif, rawat inap di rumah sakit, dan kembali bekerja secara signifikan lebih sedikit pada kelompok MED dibandingkan dengan kelompok terbuka (P<0,05), tetapi biaya rumah sakit pada kelompok MED lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok terbuka (P<0,05), rata-rata kehilangan darah intraoperatif pada kelompok MED adalah 40,2 mL. Penempatan drainase lembaran karet secara rutin pasca operasi, drainase sering diabaikan; kehilangan darah intraoperatif rata-rata kelompok terbuka. Kehilangan darah rata-rata pada kelompok terbuka adalah 112.7m, l dan drainase pasca operasi rata-rata masih 62.9m, l sehingga total kehilangan darah rata-rata sekitar 170ml Waktu dimulainya kembali pekerjaan pada kelompok MED adalah sekitar 6 minggu, dan pada kelompok terbuka adalah 3 bulan, dan beberapa pekerja kasar melanjutkan aktivitas fisik mereka sedikit kemudian, yang menunjukkan bahwa kedua kelompok mencapai efek terapeutik yang baik. MED memiliki keunggulan trauma kecil, perdarahan lebih sedikit, waktu rawat inap yang singkat, pemulihan pasca operasi yang cepat, dan pasien dapat kembali bekerja secepatnya, namun keuntungan rawat inap tidak sebaik pada kelompok terbuka, tetapi pasien dapat kembali bekerja secepatnya. MED memiliki kelebihan yaitu trauma yang lebih sedikit, pendarahan yang lebih sedikit, waktu rawat inap yang lebih singkat, pemulihan yang lebih cepat setelah operasi, pasien dapat kembali bekerja sesegera mungkin, tetapi biaya rawat inap sedikit lebih tinggi. Saat ini, tingkat kekambuhan setelah operasi pengangkatan diskus lumbal dilaporkan sebesar 2% ~ 9,12% [1]. Tingkat operasi ulang setelah pengangkatan diskus lumbal dilaporkan 2% ~ 11% di luar negeri [3]; tingkat operasi ulang setelah pengangkatan diskus invasif minimal sekitar 4% ~ 11% [2] Tingkat operasi ulang kelompok MED dan kelompok terbuka keduanya lebih rendah, masing-masing 6,89% dan 2,61%, dan perbedaan di antara keduanya signifikan (P <0,05). waktu operasi ulang kelompok MED adalah 7 hari ~ 8 bulan, dengan rata-rata 5,6 bulan; waktu operasi ulang kelompok terbuka adalah 6 ~ 60 bulan, dengan rata-rata 6 hari ~ 6 bulan, dan waktu operasi ulang kelompok terbuka adalah 6 hari ~ 6 bulan, dengan rata-rata 6 hari ~ 6 bulan. ~Pada kelompok MED, waktu kekambuhan adalah 7 hari hingga 8 bulan, dengan rata-rata 5,6 bulan, sedangkan pada kelompok terbuka adalah 6 hari hingga 60 bulan, dengan rata-rata 31,2 bulan, dengan perbedaan yang signifikan (P<0,05). Kelompok MED mengalami kekambuhan gejala yang lebih awal, yang terutama disebabkan oleh kegagalan untuk meredakan stenosis reses lateral dan kekambuhan in situ, sedangkan kelompok terbuka mengalami kekambuhan gejala yang lebih lambat, yang terutama disebabkan oleh stenosis saluran tulang belakang sekunder dan perlekatan akar saraf. Menurut pendapat kami, penyebab kekambuhan gejala setelah pengangkatan nukleus pulposus ada pada seluruh proses pengobatan, termasuk faktor pra operasi, intra operasi, dan pasca operasi. 2.1 Diagnosis yang salah adalah faktor utama kekambuhan sebelum operasi. Tuberkulosis tulang belakang lumbosakral, tumor, spondilolistesis lumbal, lesi sakroiliaka dan sendi panggul, sindrom piriformis, radikulitis lumbosakral, kista akar saraf, neurofibroma, atau tumor neurosinovial perlu dibedakan dengan LDH. Kami menekankan pemeriksaan fisik pra operasi yang ketat, untuk memahami perbedaan antara nyeri radikuler LDH dan nyeri punggung bawah lainnya, terutama nyeri pinggul dan nyeri betis dan nyeri kaki tidak jelas, kita harus melakukan tes ketegangan otot berbentuk buah pir, tes 4 kata, tes pemicu miring, tes pengambilan, dll., Dan dikombinasikan dengan data pencitraan yang sesuai, umumnya tidak mudah salah diagnosis. 2.2 Kesalahan posisi merupakan faktor intraoperatif yang penting dalam kegagalan pengangkatan mielomeningokel. Variasi dalam anatomi tulang belakang dapat menyulitkan penentuan posisi intraoperatif. Shen Chengda[4] melaporkan bahwa dalam pengobatan LDH menggunakan MED, posisi sinar-X lengan-C intraoperatif, tetapi tingkat kesalahan posisi masih mencapai 1,1% (5/456). Ketika kami melakukan pengangkatan diskus terbuka atau MED, kami menggunakan pemosisian intraoperatif pada semua kasus, dan bahkan memposisikan ulang diskus ketika ada keraguan tentang ruang diskus, dan tidak ada kesalahan pemosisian yang terjadi. Oleh karena itu, jika tidak ditemukan herniasi diskus yang jelas selama pembedahan, pemosisian sinar-X intraoperatif harus dilakukan untuk menghindari kesalahan pemosisian. Namun, eksplorasi buta pada ruang intervertebralis atas dan bawah tidak disarankan untuk mengurangi kemungkinan trauma dan perlekatan akar saraf pasca operasi. 2,3 Pengangkatan nukleus pulposus yang tidak sempurna dan herniasi in situ pasca operasi merupakan faktor intraoperatif lain untuk kekambuhan. Diskus intervertebralis adalah struktur penting untuk menjaga stabilitas tulang belakang lumbal. Cedera pembedahan pada struktur kolom posterior, ketegangan anulus fibrosus dan integritas nukleus pulposus dihancurkan, dan kesatuan yang kuat antara diskus intervertebralis dan badan vertebra bagian atas dan bawah dihancurkan. Ketidakstabilan potensial pada bidang sagital segmen gerak lumbal adalah alasan utama kambuhnya nyeri punggung bawah dalam interval yang sama [5]. Pada pasien muda, degenerasi nukleus pulposus ringan, dan jika nukleus pulposus tidak cukup diangkat selama operasi, degenerasi akan dipercepat pada periode pasca operasi; karena suplai darah yang buruk pada anulus fibrosus, penyembuhan akan lambat pada periode pasca operasi, dan nukleus pulposus yang mengalami degenerasi akan menonjol dari posisi semula akibat trauma dan pemicu lainnya. Zeng Yan et al [6] melaporkan 56 kasus LDH berulang, 38 kasus merupakan prolaps diskus in situ, terhitung 67,9%. Kami menemukan bahwa situasi ini lebih sering terjadi pada kelompok MED, dengan 14 kasus pengangkatan nukleus pulposus yang tidak lengkap dan 8 kasus herniasi bebas yang tidak terdeteksi, dengan total 22 kasus, terhitung 30,1% dari total jumlah kekambuhan pada kelompok MED, sedangkan tidak satu pun dari kedua situasi ini terjadi pada kelompok terbuka. 2,4 Gabungan stenosis fosa saphena lateralis merupakan penyebab utama kekambuhan setelah pengangkatan nukleus pulposus. The lateral saphenous fossa is the narrowest part of the spinal canal, which is the nerve root channel; the smaller the sagittal diameter and the larger the transverse diameter, the narrower the spinal canal is.The sagittal diameter of the lateral saphenous fossa of L5 was 5.20±1.24 mm on the right, and 4.98±1.40 mm on the left, and the transverse diameter was 3.18±1.37 mm on the right, and 3.52±1.42 mm on the left; because the foramen of L5 was in the form of a trilobed shape, the lateral saphenous fossa was obvious, and the sagittal diameter was small, and the smallest diameter could be up to 2 mm, and the supraspinatus synapse of L5 was in the form of a trilobed shape, the lateral saphenous fossa was obvious, the smallest diameter could be 2 mm, and the supraspinatus synchroplasia of L5 was in the shape of a trilobed shape. Karena foramen L5 berbentuk trilobed, fosa saphena lateral terlihat jelas, dan diameter sagitalnya kecil, dengan minimal 2 mm. Chen Limin et al [8] melaporkan bahwa gabungan stenosis tulang belakang dan stenosis saluran akar saraf pada 11 kasus, menyumbang 50% dari LDH berulang pada kelompok ini, merupakan penyebab utama kekambuhan, Burton et al [9] melaporkan bahwa stenosis fosa saphena lateralis menyumbang 56% dari pasien yang dioperasi ulang dengan LDH. Stenosis saluran akar saraf sekunder pasca operasi merupakan penyebab penting dari nyeri punggung bawah yang sulit diatasi dan perubahan patologis yang penting pada operasi sekunder, dan pembesaran fosa saphena lateral profilaksis telah dianjurkan untuk meningkatkan kemanjuran jangka panjang operasi ulang [10]. Di antara pasien yang dioperasi ulang, 33 kasus kelompok MED tidak melepaskan stenosis fossa saphena lateral, menyumbang 45,2% dari total jumlah kekambuhan dalam kelompok, dan 2 kasus kelompok terbuka menyumbang 41,2% dari total jumlah kekambuhan pada kedua kelompok, yang merupakan alasan utama untuk operasi ulang. Akibatnya, stenosis saphena lateral tidak sepenuhnya diangkat, dan tingkat kekambuhan setelah operasi relatif tinggi. Tentu saja, dengan peningkatan teknik invasif minimal, jumlah kasus stenosis fosa saphena lateral yang tidak teratasi telah berkurang secara signifikan, dan MED bahkan telah berhasil digunakan dalam pengobatan stenosis tulang belakang. Pada kelompok terbuka, tingkat kekambuhan relatif rendah karena area akar saraf dan kantung dural yang lebih luas yang terpapar selama operasi, lebih banyak jaringan diskus yang diangkat, dan dekompresi yang lebih memadai pada saluran akar saraf dan fosa sfingter lateralis. 2,5 Herniasi diskus yang berdekatan pasca operasi merupakan salah satu komplikasi setelah pengangkatan nukleus pulposus. Di antara 85 kasus pada kelompok ini, terdapat 5 kasus herniasi diskus yang berdekatan pasca operasi pada kelompok MED dan 2 kasus pada kelompok terbuka, yang mencapai 8,24%. Ditemukan bahwa reseksi yang berlebihan pada struktur tulang belakang lumbal posterior melemahkan atau menghilangkan perannya dalam membatasi aktivitas tulang belakang lumbal yang berlebihan, meningkatkan tekanan pada bagian yang diawetkan, mempercepat degenerasi, yang menyebabkan ketidakstabilan lumbal dan meningkatkan kemungkinan terjadinya prolaps diskus [11] Kirkaldy-Willis [12] menunjukkan bahwa dua sendi facet posterior dan diskus anterior membentuk kompleks tiga sendi, yang berperan penting dalam stabilitas tulang belakang. Degenerasi, trauma atau cedera medis dapat menyebabkan keterlibatan kompleks ini dan mempengaruhi stabilitas tulang belakang. Pada kelompok ini, terdapat 5 kasus ketidakstabilan segmental lumbal setelah operasi, tetapi tidak ada spondilolistesis lumbal. Perawatan reoperatif untuk LDH berulang dapat mencapai hasil yang baik setelah menyelesaikan dua masalah dekompresi dan stabilisasi secara bersamaan. Zeng Yan et al [6] merawat 56 kasus LDH rekuren dengan dekompresi posterior, diskektomi, proses transversal atau cangkok tulang intervertebralis, dan fiksasi internal sekrup pedikel, dan tingkat perbaikan rata-rata pasca operasi adalah 70,7% menurut skor JOA. Among the cases in this group, there were 73 cases of re-operation in the MED group, in which the nucleus pulposus was not sufficiently removed during the operation, and there were 14 cases of in situ protrusion, of which 3 cases were repaired by MED with no difficulty; the other 11 cases were combined with lateral saphenous fossa stenosis, so the second operation was performed by open-window nucleus pulposus removal; the 5 cases of adjacent herniated discs were treated by MED; the 8 cases of free nucleus pulposus protrusion were not detected at the first operation, so the second operation was performed by hemilaminectomy; and the 8 cases of combined lateral saphenous stenosis were not detected at the first operation; the second operation was performed by semilaminectomy, and the second operation was performed by hemilaminectomy. Pada 41 kasus gabungan stenosis saphena lateral yang tidak dapat diatasi dengan operasi pertama dan menyebabkan kambuhnya gejala, operasi kedua dilakukan dengan pengangkatan nukleus pulposus jendela terbuka yang membesar pada 18 kasus, hemilaminektomi pada 13 kasus, fusi implan intervertebralis pada hemilaminektomi, dan fiksasi sekrup pedikula unilateral pada 2 kasus; 2 kasus perlekatan akar saraf dilakukan dengan hemilaminektomi, fusi implan melintang, dan fiksasi sekrup pedikula unilateral; dan 3 kasus ketidakstabilan tulang belakang lumbal diobati dengan diskektomi total, fusi implan intervertebralis, dan fiksasi sekrup lumbal unilateral. Pada 3 kasus ketidakstabilan lumbal, dilakukan laminektomi total, fusi implan intervertebralis dan fiksasi internal bilateral; pada 8 kasus diskitis intervertebralis, dilakukan pengangkatan diskus anterior dan fusi implan. Hasil langsungnya bagus, tetapi kemanjuran jangka panjangnya perlu diamati. Ada 12 kasus operasi ulang pada kelompok terbuka, yang sering dikombinasikan dengan berbagai alasan. Kasus-kasus operasi ulang termasuk: adhesi akar saraf dan herniasi diskus pada segmen yang berdekatan, 2 kasus hemilaminektomi dengan pengangkatan nukleus pulposus dan 1 kasus pengangkatan diskus anterior; 2 kasus kekambuhan stenosis fosa saphena lateralis dan penyempitan kantung dura, 2 kasus hemilaminektomi, fusi intertransversal, dan fiksasi sekrup pedikul unilateral; dan 2 kasus ketidakstabilan tulang belakang lumbal, stenosis tulang belakang sekunder, adhesi akar saraf, penyempitan kantung dura, dan masalah pasca operasi lainnya. Ketidakstabilan lumbal pasca operasi, stenosis tulang belakang sekunder, perlekatan akar saraf, dan penyempitan kantung dural diobati dengan laminektomi total dan fusi implan intervertebralis serta fiksasi internal pada 4 kasus; 4 kasus diskitis intervertebralis diobati dengan pengangkatan diskus anterior dan fusi implan. Sebelumnya, diperkirakan bahwa jika LDH kambuh setelah MED, cara terbaik untuk mengoperasi kembali adalah dengan mengangkat nukleus pulposus melalui jendela interlaminar, Isaacs dkk.[13] melaporkan bahwa MED berhasil dalam mengobati LDH rekuren, dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah kehilangan darah bedah, waktu operasi, komplikasi, dan lama rawat inap dibandingkan dengan MED awal, dan MED sebanding atau lebih baik daripada operasi konvensional untuk pengobatan LDH rekuren. Kami menangani 3 kasus LDH berulang pada kelompok MED dan 1 kasus LDH berulang pada kelompok terbuka dengan MED, dan kami memperhatikan pelonggaran perlekatan secara bertahap dari tepi atas lempeng tulang belakang selama operasi, sehingga akar saraf tidak mudah rusak. Saluran kerja diposisikan di persimpangan lamina propria di bidang akar saraf, dan perhatian diberikan untuk memastikan bahwa saluran tersebut sedikit lebih ke lateral daripada pendekatan awal, sehingga dekompresi yang baik pada akar saraf dan pelepasan bekas luka dapat dicapai secara endoskopi. Adhesi akar saraf yang terlokalisasi dan pembentukan parut setelah pengangkatan diskus dianggap sebagai kontraindikasi untuk pembedahan posterior. Saat ini, beberapa ahli menganjurkan pembedahan anterior untuk mengangkat diskus hernia dan jaringan parut serta melepaskan akar saraf. Kami melakukan operasi pengangkatan diskus anterior dan pembebasan akar saraf masing-masing untuk satu kasus pada kelompok MED dan kelompok terbuka, dengan hasil yang baik. 4. Metode pencegahan kekambuhan Beberapa ahli telah meningkatkan metode pembedahan untuk mencegah dan mengurangi kekambuhan LDH setelah pengangkatan nukleus pulposus Mastronardi et al [14] menanamkan ORC (selulosa regeneratif oksidatif) di ruang intervertebralis setelah pengangkatan diskus invasif minimal pada total 158 kasus, dengan tindak lanjut minimal 18 bulan, dan tingkat kekambuhan total adalah 3,35%. Tingkat kekambuhan keseluruhan adalah 3,35%. Ini dianggap sebagai metode yang aman dan efektif untuk mengurangi kekambuhan LDH pasca operasi, tetapi hasil jangka panjangnya belum dapat dipastikan Suda dkk. [15] menemukan bahwa kifosis segmental pra operasi> 10 ° pada posisi fleksi dan / atau selip posterior> 10% pada posisi ekstensi adalah faktor risiko tinggi untuk pengangkatan diskus lumbal pasca operasi, dan itu adalah indikasi untuk fusi tulang belakang. Diyakini bahwa radiografi fleksi-ekstensi pra operasi dapat memprediksi tingkat kekambuhan setelah LDH. Kami secara rutin mengambil radiografi dinamis pasien dengan dugaan ketidakstabilan lumbal pra operasi untuk menyingkirkan ketidakstabilan lumbal, fraktur iskemik, atau spondilolistesis lumbal, dan melakukan fusi lumbal pada pasien-pasien ini, yang mengurangi tingkat kekambuhan pada kelompok MED dan kelompok terbuka. Sementara itu, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pencitraan yang cermat dapat menghilangkan kesalahan diagnosis; kontrol ketat terhadap indikasi pembedahan dapat menghindari pembedahan yang tidak perlu; mengadopsi perawatan yang paling tepat sesuai dengan kondisinya, dan mencoba menggunakan prosedur pembedahan yang tidak terlalu invasif, seperti MED, X-Tube, METRx, pengangkatan nukleus pulposus dengan pendekatan mikroskop lateral, dll.; operasi yang hati-hati dapat mengurangi cedera yang tidak disengaja; pemosisian pra operasi dan intra operasi dapat menghilangkan kesalahan pemosisian; eksplorasi akar saraf yang cermat dapat menghilangkan stenosis saraf dan fosa saphena lateral serta mencoba melepaskan akar saraf, sehingga dapat mengurangi angka kekambuhan pada kelompok MED dan kelompok terbuka. Eksplorasi akar saraf dengan hati-hati, cobalah untuk melepaskan stenosis fossa saphena lateral dan stenosis saluran akar saraf; tempatkan tabung drainase bertekanan negatif setelah operasi untuk mengurangi pembentukan bekas luka yang disebabkan oleh hematoma lokal; tekankan latihan fungsional otot punggung lumbal pasca operasi untuk menstabilkan tulang belakang lumbal.