Menurut laporan luar negeri, manifestasi klinis herniasi lumbal pada remaja di bawah usia 21 tahun beragam dan tidak khas, gejala dan tanda neurologisnya tidak persis sama, dan diagnosis serta pengobatannya masih kontroversial dan kurang dilaporkan [1]. Dari Januari 2000 hingga Januari 2006, total 1.862 kasus herniasi diskus lumbal dirawat di rumah sakit kami, di mana 39 kasus di antaranya adalah remaja di bawah usia 21 tahun, yaitu 2,1%. 33 kasus diobati dengan pengangkatan mielomeningokel diskoskopi invasif minimal (MED), 4 kasus diobati secara non-bedah, dan 2 kasus diobati dengan pengangkatan mielomeningokel jendela terbuka, yang dilakukan dengan laminektomi. Empat kasus ditangani secara non-bedah dan dua kasus ditangani dengan laminektomi, yang mencapai hasil yang baik. Artikel ini merangkum karakteristik herniasi diskus lumbal remaja dan membahas pilihan pengobatannya. Data dan metode 1.1 Informasi umum 39 kasus herniasi diskus intervertebralis lumbal yang didiagnosis melalui pemeriksaan fisik, CT dan/atau MRI, 36 laki-laki, 3 perempuan, usia 12 ~ 21 tahun, rata-rata 17,8 tahun. Durasi penyakit berkisar antara 20 hari hingga 2 tahun, dengan rata-rata 5 bulan; 20 kasus memiliki riwayat trauma yang jelas; 23 kasus telah menerima perawatan non-operasi untuk jangka waktu 7 hari hingga 3 bulan; 16 kasus mengalami episode pertama, di mana 4 kasus dioperasi secara langsung dalam waktu 2 minggu setelah timbulnya penyakit. Aktivitas sosial: 6 kasus adalah petarung, 2 kasus adalah atlet, dan 31 kasus lainnya adalah pelajar atau pemuda pedesaan. 1,2 Manifestasi klinis Semua kasus memiliki berbagai tingkat nyeri pinggang dan kaki atau klaudikasio tungkai bawah. 37 kasus disertai dengan nyeri betis, dan 10 kasus mengalami mati rasa pada betis atau kaki. Terdapat 14 kasus tekanan dan nyeri pada proses paravertebral atau spinosus, 9 kasus skoliosis lumbal kompensasi, 19 kasus kejang otot lumbal, 19 kasus keterbatasan aktivitas yang signifikan, 17 kasus nyeri yang menjalar pada tungkai bawah, 21 kasus penurunan kekuatan ekstensor dorsal yang signifikan, 25 kasus hiperalgesia pada tungkai bawah bagian bawah serta dorsalis pedis dan plantaris, 16 kasus hiperalgesia refleks tendon Achilles, dan 34 kasus positif pada uji elevasi tungkai lurus, 1 kasus atrofi paha depan dan betis, pelemahan refleks lutut, serta hiperalgesia pada paha bagian samping. 1,3 Pemeriksaan pencitraan X-ray tulang belakang lumbal dan CT dilakukan sebelum operasi, dan MRI dilakukan pada 34 kasus. Film rontgen tulang belakang lumbal menunjukkan bahwa ada 9 kasus penyempitan ruang intervertebralis yang terkena, 1 kasus lumbarisasi sakral, dan tidak ada degenerasi lain yang terdeteksi, CT menunjukkan bahwa ada 22 kasus diskus yang menonjol pada L4 / 5 dan 16 kasus diskus yang menonjol pada L5S1, dan ada 1 kasus diskus yang menonjol pada L4 / 5 dan L5S1, 3 kasus digabungkan dengan stenosis fosa saphena lateralis, dan 1 kasus fraktur iskemik sederhana pada iga vertebra. Tidak ada spondilolistesis lumbal atau ketidakstabilan tulang belakang lumbal, dan MRI menunjukkan bahwa 39 kasus memiliki herniasi diskus lumbal yang jelas dengan perubahan seperti diskus intervertebralis. Jenis herniasi adalah posterolateral pada 32 kasus, sentral pada 4 kasus, dan tipe bebas raksasa pada 3 kasus, yang dikombinasikan dengan ruptur endplate tulang rawan pada 1 kasus. Menurut kriteria penilaian herniasi diskus lumbal yang diperbaiki oleh Dullerud [2] dan Zhang Huayi [3], terdapat 2 kasus herniasi Ⅰº, 31 kasus herniasi Ⅱº, dan 6 kasus herniasi Ⅲº. 1,4 Kriteria inklusi dan eksklusi 1,5 Kriteria evaluasi kemanjuran: metode penilaian kemanjuran Mcnab yang dimodifikasi Sangat baik: nyeri hilang, tidak ada disfungsi motorik, dapat bekerja dan beraktivitas kembali; Baik: sesekali nyeri, gejala utama hilang, kekuatan otot normal, tes angkat kaki lurus (-), dapat melakukan pekerjaan fisik ringan; Dapat: gejala membaik, tetapi masih ada rasa sakit, tidak dapat bekerja; Buruk: terdapat manifestasi kompresi saraf, memerlukan pembedahan lebih lanjut. Buruk: kompresi saraf, membutuhkan pembedahan lebih lanjut. 1,6 Pengobatan: 33 kasus diobati dengan MED. Dalam posisi tengkurap, anestesi epidural diterapkan, rontgen C-arm digunakan untuk menemukan segmen lesi, dan sayatan longitudinal sekitar 2,5 cm dibuat di sisi yang terkena dan ke bawah di bagian tengah proses spinosus superior segmen lesi, dan fasia punggung lumbal diiris satu per satu, selongsong ekspansi dimasukkan, dan otot-otot paravertebral dipisahkan untuk mencapai ruang intervertebralis sedikit di atas tepi bawah lempeng vertebra di sebelah proses spinosus, dan saluran yang berfungsi dipasang untuk memperlihatkan ruang intervertebralis dan ligamentum flavum. Hentikan pendarahan, bersihkan jaringan fasia superfisial di bidang operasi, gigit bagian luar tepi bawah lempeng vertebra, sebagian kecil bagian dalam proses artikular inferior dan bagian ligamentum flavum, ungkapkan dan gunakan pengait saraf untuk menarik kembali akar saraf dan kantung dural ke garis tengah, sehingga pleksus vena di kanal vertebra dapat dilihat dengan jelas, dihindari, atau dibakar dengan elektrokoagulasi bipolar, dan potong anulus fibrosus untuk mengangkat nukleus pulposus yang menonjol dan anulus fibrosus. Cincin fibrosa diiris untuk mengangkat nukleus pulposus yang menonjol dan cincin fibrosa. Hemostasis dilakukan, sayatan dibilas, dan strip karet dibiarkan untuk mengeringkan dan menutup sayatan. Pada 14 kasus, anulus fibrosus pecah, nukleus pulposus keluar ke kanal tulang belakang, dan lempeng tulang rawan pecah pada 1 kasus. Dalam 2 kasus, karena kombinasi stenosis tulang belakang lumbal atau stenosis fosa lateral, laminektomi terbuka dilakukan, dan dalam 4 kasus, karena awal timbulnya penyakit, anggota keluarga enggan untuk dioperasi karena risiko operasi, dan pasien diobati dengan pengobatan konservatif, yang meliputi obat antiinflamasi nonsteroid oral, deksametason 5-10mg + manitol 20%, sedasi cepat, 2 / d, tirah baring, traksi pelvis intermiten, pijat lokal, dan fisioterapi, dll. Pada kasus lain, pasien diobati dengan kombinasi obat anti-statis dan antiinflamasi, dan lain-lain. 1,7 Perawatan pasca operasi Antibiotik rutin untuk mencegah infeksi, obat antiinflamasi nonsteroid oral, penggunaan jangka pendek deksametason 5-10mg + manitol 20%, infus statis cepat, 2/d, hari kedua pasca operasi untuk mengeluarkan drainase. Latihan mengangkat kaki lurus dilakukan pada hari pertama pasca operasi, berjalan keluar dari tempat tidur di bawah perlindungan korset lumbal dan latihan otot punggung lumbal dilakukan selama 1 minggu pasca operasi, dan jahitan dilepas setelah 14 hari. Efikasi dinilai dengan metode penilaian efikasi Mcnab yang dimodifikasi, dan tindak lanjut rawat jalan pasca operasi berkisar antara 8 bulan hingga 5 tahun 2 bulan, dengan rata-rata 39, 2 bulan. 2, Hasil: 33 kasus ditangani oleh MED, dengan rata-rata waktu operasi 58, 5 menit, perdarahan intraoperatif 72, 6 ml, dan tidak ada komplikasi intraoperatif. Semua kasus ditindaklanjuti selama rata-rata 39,2 bulan, efikasi: sangat baik 22 kasus, baik 14 kasus, kurang baik 3 kasus, tingkat kepuasan tindak lanjut secara keseluruhan 92,3% (36/39). Tingkat kepuasan tindak lanjut pasca operasi 90,9% (30/33), penerimaan pasien terhadap pengobatan MED adalah 93,9% (31/33); Komplikasi: diskitis lumbal pada satu kasus, hasilnya baik setelah fusi intervertebralis anterior. Dalam satu kasus, nukleus pulposus bebas terlewatkan selama operasi, mengakibatkan gejala nyeri pinggang dan tungkai pasca operasi, yang tidak hilang, dan gejala hilang setelah pengangkatan nukleus pulposus pelat terbuka dalam waktu satu minggu; dalam satu kasus, gejala nyeri pinggang dan tungkai kambuh lagi 4 bulan setelah operasi, dan tidak ada stenosis tulang belakang lumbal sekunder yang jelas atau kompresi akar saraf yang ditemukan pada CT dan MRI, dan gejalanya menghilang setelah perawatan konservatif selama satu bulan. Tidak ada komplikasi seperti cedera akar saraf, kebocoran cairan serebrospinal, atau infeksi sayatan yang terjadi. Empat kasus pengobatan konservatif dan dua kasus laminektomi memiliki hasil yang baik. Tidak ada kasus kekambuhan yang ditemukan pada tindak lanjut kelompok ini. 3, Diskusi 3, 1 Karakteristik herniasi lumbal pada remaja 3, 1, 1 Laki-laki merupakan sebagian besar remaja herniasi lumbal lumbal secara klinis jarang terjadi, kejadian yang dilaporkan dalam literatur sangat bervariasi, terhitung sekitar 0, 5% hingga 3% dari semua herniasi lumbal [4]. Shen Yong dkk. melaporkan 34 kasus herniasi diskus lumbal di bawah usia 20 tahun, terhitung sekitar 1,3% dari 2.580 kasus [1]. Yu Zesheng dkk. melaporkan bahwa herniasi lumbal pada remaja menyumbang 2,3% dari semua kasus, dengan laki-laki secara signifikan lebih banyak daripada perempuan [6]. Dalam kelompok kami, ada 39 kasus herniasi lumbal pada remaja di bawah usia 21 tahun, terhitung 2,1% dari semua kasus selama periode yang sama, di mana 36 di antaranya adalah laki-laki dan 3 perempuan, dengan rasio laki-laki / perempuan 12: 1, yang bahkan lebih berbeda jika dibandingkan dengan laporan domestik dan internasional lainnya [4,5,6]. 3.1.2 Trauma adalah faktor etiologi utama Terjadinya herniasi diskus lumbal pada remaja mungkin terkait dengan degenerasi dini diskus intervertebralis, trauma, kelainan struktural vertebra lumbal, dan genetika [1,7]. Trauma telah dilaporkan menyumbang 30% hingga 70% dari penyebab herniasi diskus lumbal [1,8], dan Durham et al [4] dan Baba et al [9] menyimpulkan bahwa lebih dari 72% herniasi diskus lumbal pada remaja di bawah usia 21 tahun terjadi setelah trauma. Yu Zesheng dkk melaporkan bahwa timbulnya herniasi diskus lumbal pada remaja secara jelas terkait dengan trauma pada 47,6% kasus, dan pencitraan menunjukkan diseksi epifisis yang berhubungan langsung dengan trauma pada 14,3% kasus. Shen Yong et al [1] melaporkan bahwa ada 20 kasus herniasi diskus lumbal pada remaja dengan riwayat trauma yang jelas, terhitung 65% kasus, dan tidak ada kelainan tulang belakang bawaan atau perkembangan yang terdeteksi, dan semuanya pecah kecuali dua kasus dengan annulus fibrosus utuh, di mana nukleus pulposus melewati anulus fibrosus yang pecah dan ligamentum longitudinal posterior untuk masuk ke dalam rongga epidural pada sembilan kasus. Hal ini mengindikasikan bahwa kekuatan eksternal cukup untuk memecah cincin fibrosa yang belum mengalami degenerasi. Hanya satu kasus lumbarisasi sakral dan satu kasus ruptur lumbal 5 tanah genting yang ditemukan pada kelompok 39 kasus ini, yang terakhir memiliki riwayat trauma multipel. Tentara, atlet, pelajar, pemuda pedesaan dan olahraga lainnya yang mudah mengalami cedera berjumlah 32 kasus, sebelum timbulnya tidak ada riwayat nyeri pinggang atau nyeri kaki, 20 kasus pada permulaan trauma yang jelas, etiologi trauma mencapai 51,3%. Hal ini menunjukkan bahwa trauma merupakan penyebab utama herniasi lumbal pada remaja, dan tidak ditemukan korelasi yang jelas antara faktor genetik dan herniasi lumbal pada remaja. Namun, diyakini bahwa diskus intervertebralis bukanlah titik terlemah dari kompleks diskus vertebra, dan trauma sederhana tidak membuat diskus yang utuh menonjol, dan beberapa jenis cacat mungkin ada sebelum trauma menyebabkan herniasi diskus [1,7]. 3,1,3 Gejala dan tanda-tandanya jelas dan tidak berbeda secara signifikan dengan orang dewasa Literatur melaporkan variasi yang luas dalam presentasi klinis herniasi diskus lumbal pada remaja di bawah usia 21 tahun [1,5,7]. Nyeri punggung bawah lebih sering terjadi dan lebih terasa pada remaja dengan herniasi diskus lumbal dibandingkan dengan pasien dewasa, yang mungkin terkait dengan toleransi nyeri yang lebih rendah pada remaja. Sebagian besar pasien dalam kelompok ini mengalami nyeri punggung bawah yang parah dan enggan menggerakkan tungkai bawahnya, termasuk satu kasus dengan durasi penyakit 7 bulan, paha depan sekunder dan atrofi otot betis, serta berkurangnya refleks lutut. Menurut Silver et al, manifestasi klinis herniasi diskus pada remaja di bawah usia 21 tahun tidak lazim, dengan manifestasi kerusakan akar saraf yang lebih sedikit, dan gejalanya terlihat jelas sementara tanda-tanda neurologis jarang terjadi [1]. Namun, Shen Yong et al. melaporkan bahwa semua 34 kasus mengalami linu panggul, 28 kasus mengalami nyeri punggung bawah, 22 kasus mengalami tekanan paravertebral dan nyeri yang menjalar, 17 kasus mengalami skoliosis kompensasi, semua pasien mengalami tes mengangkat kaki lurus yang positif, dan tanda-tanda lain yang mirip dengan orang dewasa. Gejala dan tanda terlihat jelas pada 39 kasus pada kelompok ini, dan tidak ada perbedaan yang jelas dengan orang dewasa. 3.2 Pengobatan Pengobatan herniasi lumbal pada remaja masih kontroversial, dan sebagian besar ahli sekarang menganjurkan bahwa prinsip pengobatannya mirip dengan orang dewasa [5,8]. Herniasi diskus lumbal remaja sering dikaitkan dengan trauma, kebanyakan dari mereka adalah tipe bebas pecah; sering disertai dengan nukleus pulposus besar, anulus fibrosus atau ruptur lempeng tulang rawan, dan bahkan fraktur batas tubuh vertebra posterior, sulit untuk dekompresi dengan perawatan non-bedah; kualitas hidup buruk, mudah kambuh; kompresi akar saraf tidak mudah untuk memulihkan fungsinya untuk jangka waktu yang lama [9]; para remaja sangat aktif, dan para remaja serta anggota keluarganya sangat ingin meringankan gejalanya sesegera mungkin, dan mengkhawatirkan dampak lepas landas dari sekolah atau perawatan konservatif pada pekerjaan, sehingga sulit untuk menerapkan perawatan konservatif formal. Sulit untuk menerapkan perawatan konservatif formal; perawatan bedah dapat memungkinkan pasien untuk kembali belajar atau berlatih sesegera mungkin [10]; sebagian besar laporan tingkat keunggulan pembedahannya lebih dari 90%, dan setelah perawatan konservatif jangka panjang, tingkat keberhasilan pembedahan akan berkurang [5,6,8], sehingga harus dilakukan perawatan pembedahan tepat waktu. Namun, diyakini bahwa herniasi diskus lumbal remaja harus ditangani secara konservatif. Nukleus pulposus diskus intervertebralis remaja adalah peptoid, dengan lebih banyak air dan elastisitas yang lebih besar, dan nukleus pulposus yang menonjol dapat diatur ulang dengan tirah baring atau traksi lumbal panggul dan perawatan lainnya [11]; beberapa orang percaya bahwa kemanjuran jangka panjang dari pembedahan masih belum pasti, dan terdapat banyak komplikasi, dan kekambuhan pasca operasi mungkin terjadi, yang mungkin terkait dengan tubuh vertebra remaja dan diskus yang belum matang serta aktivitas yang lebih banyak. Yu Zesheng dkk. menganjurkan pengobatan konservatif terlebih dahulu, dan pembedahan harus berusaha mempertahankan struktur tulang agar tidak mempengaruhi perkembangan dan stabilitas tulang belakang lumbal. Menurut pendapat kami, trauma atau kekerasan adalah penyebab utama herniasi diskus lumbal pada remaja, dan anulus fibrosus telah pecah sebagian besar atau seluruhnya, dan telah kehilangan elastisitas dan efek pencabutannya, sehingga efek pengobatan konservatif menjadi terbatas. Perawatan non-bedah dapat dipertimbangkan bagi mereka yang mengalami nyeri punggung dan kaki ringan, tidak ada kerusakan saraf yang jelas, dan pencitraan yang menunjukkan herniasi non-masif atau anulus fibrosus yang pecah. Bagi mereka yang memiliki gejala yang lebih parah, pengobatan konservatif jangka panjang akan membuat kerusakan saraf lebih kecil kemungkinannya untuk pulih [5]. Jika pengobatan konservatif tidak efektif setelah maksimal 3 bulan, perawatan bedah segera diindikasikan. Mereka yang mengalami herniasi besar atau herniasi tipe bebas dan cincin fibrosa yang pecah tidak boleh ditangani secara konservatif dan harus dioperasi sedini mungkin. Dari 39 kasus dalam kelompok kami, 23 kasus dengan nilai CT IIº atau lebih tinggi telah diobati secara konservatif selama lebih dari 3 bulan dengan hasil yang buruk, dan gejalanya berkurang setelah perawatan bedah, sementara 2 kasus herniasi Iº memiliki hasil yang baik dengan perawatan konservatif. Herniasi diskus lumbal remaja didominasi oleh herniasi diskus sederhana, dengan lebih banyak herniasi tipe posterior-lateral dan lebih sedikit tipe sentral, dan perlekatan yang lebih ringan dari nukleus pulposus yang mengalami herniasi ke akar saraf atau kantung saraf; kombinasi dari stenosis fossa saphena lateralis, stenosis tulang belakang, ketidakstabilan lumbal, spondilolistesis lumbal, atau fraktur iskemik jarang terjadi. Pecahnya cincin fibrosa sering terjadi; perawatan bedah memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi dalam jangka pendek dan jangka panjang [5,6]; oleh karena itu, MED merupakan pengobatan pilihan. Pengangkatan nukleus pulposus terbuka dengan jendela laminar adalah tepat, dan hemilaminektomi biasanya tidak diperlukan. Dalam kelompok kami, 33 kasus menjalani perawatan MED, 2 kasus dengan gabungan stenosis kanal lumbal dan stenosis fosa saphena lateralis menjalani laminektomi tanpa fusi lumbal; 4 kasus dirawat secara konservatif dan dipulangkan dengan gejala yang membaik. Komplikasi pasca operasi: 1 kasus diskitis lumbal, hasil yang baik setelah fusi interbody anterior; 1 kasus kelalaian nukleus pulposus bebas yang menonjol selama operasi, yang mengakibatkan gejala pasca operasi yang tidak hilang; 1 kasus onset nyeri lumbal yang tertunda dan linu panggul setelah operasi, gejalanya menghilang setelah 1 bulan pengobatan konservatif. Tidak ada komplikasi seperti cedera akar saraf, kebocoran cairan serebrospinal dan infeksi sayatan. Tidak ada ketidakstabilan tulang belakang atau slip tulang belakang. Rata-rata masa tindak lanjut adalah 39,2 bulan, dengan tingkat keberhasilan yang sangat baik yaitu 90,9%, dan tingkat pengenalan terhadap pengobatan MED adalah 93,9%. 3,3 Keuntungan pengobatan MED untuk herniasi diskus lumbal remaja. Pengangkatan nukleus pulposus yang mengalami herniasi dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai prosedur pembedahan, di mana pengangkatan nukleus pulposus invasif mikroskopis [12] dan MED merupakan metode pembedahan invasif minimal yang diakui. Meminimalkan kerusakan pada stabilitas tulang belakang sangat penting untuk tulang belakang remaja yang sedang tumbuh dan berkembang, dan sebagian besar herniasi diskus lumbal remaja tidak rumit, dengan degenerasi lumbal ringan, hiperplasia sendi kecil dan stenosis fosa lateral, dan stenosis tulang belakang dengan derajat kecil, sehingga cocok untuk perawatan MED. MED dilengkapi dengan sistem penerangan dan pembesaran gambar yang baik, dan dapat dengan jelas dan akurat menampilkan struktur penting, seperti akar saraf, pleksus vena saluran tulang belakang, dan kapsul sklerotik, sehingga sangat mengurangi kerusakan kapsul sklerotik. MED dilengkapi dengan sistem iluminasi dan pembesaran gambar yang baik, yang dapat dengan jelas dan akurat menunjukkan struktur penting seperti kantung dural dan akar saraf, sangat mengurangi risiko kerusakan kantung dural dan akar saraf, dan lebih mudah untuk menemukan, melindungi atau menggumpalkan vena epidural, mengurangi perdarahan, dan prosedur pembedahan pada dasarnya sama dengan operasi pengangkatan nukleus pulposus terbuka. Sayatan kulit hanya 2 atau 5 cm, yang tidak terlalu traumatis dan pemulihannya lebih cepat. Setelah operasi, pasien dapat meninggalkan tempat tidur pada tahap awal, tetapi terlalu banyak aktivitas terlalu dini akan mempengaruhi perbaikan jaringan. Mengingat MED sebelumnya 3 hari pasca operasi aktivitas di luar tempat tidur sehingga sisa nukleus pulposus terlepas dan dioperasi kembali, 7 hari pasca operasi sayatan hematoma dalam telah terbentuk jaringan granulasi, sebagian besar sayatan cincin berserat telah sembuh, oedema jaringan berkurang secara signifikan, sayatan lapisan dangkal penyembuhan awal, seharusnya merupakan waktu yang tepat untuk meninggalkan aktivitas di tempat tidur.