TUJUAN: Untuk merangkum hasil operasi radikal untuk tetralogi Fallot (TOF) yang dilakukan melalui diseksi lateral kanan kecil pada bayi dan anak-anak berusia 0-3 tahun, dan untuk membahas pengalaman pengawasan operasi radikal untuk TOF yang dilakukan melalui diseksi lateral kanan kecil. METODE: Kami menganalisis secara retrospektif 142 kasus operasi radikal TOF yang diselesaikan dari Januari hingga Desember 2011 pada usia 0-3 tahun, 47 kasus operasi radikal TOF yang dilakukan melalui diseksi insisional mini lateral kanan, dan 95 kasus operasi radikal TOF yang dilakukan melalui diseksi median. aliran, tekanan atrium kiri, skor obat inotropik positif, waktu di ventilator, lama tinggal di ruang pemantauan, dan masa tinggal di rumah sakit pasca operasi. HASIL: Empat puluh tujuh kasus operasi radikal TOF dilakukan melalui diseksi insisional lateral kanan kecil, termasuk 15 kasus (terhitung 32％) dengan penambalan transannular. Usia rata-rata kelompok ini adalah 13,34 ± 6,41m (5-34m), berat rata-rata adalah 9,58 ± 1,17kg (6-14kg), saturasi oksigen pra operasi adalah 87,57％ ± 9,02 (69-99％), rasio McGoon adalah 2,06 ± 0,48 (1,11-3,36), waktu sirkulasi ekstrakorporeal intraoperatif 95,95 ± 26,31 menit (40-170 menit), waktu blok aorta 67. 95±17,57 menit (30-117 menit), drainase dada 140,7±130,0ml (10-850ml) pada hari pascaoperasi, tekanan atrium kiri 9,19±2,12mmHg (3-14mmHg), skor obat inotropik positif 8,57±3,97 (2-19), penggunaan ventilator 30,9±31,33 jam (4-165 jam), dan masa tinggal di unit pemantauan 2,86±1,94d (0-9d). Pasca operasi, terdapat 2 kasus eksplorasi dada terbuka sekunder karena drainase dada yang berlebihan. Sisa shunt ditemukan pada 2 kasus (2 mm). Dibandingkan dengan kelompok yang cocok dari 95 kasus dengan diseksi ortotopik untuk pengobatan radikal TOF selama periode yang sama, tidak ada perbedaan dalam data klinis pra operasi, tidak ada perbedaan waktu sirkulasi ekstrakorporeal intraoperatif dan waktu blok aorta, dan masa tinggal pasca operasi di unit perwalian secara signifikan lebih pendek pada kelompok diseksi sayatan kecil lateral kanan daripada pada kelompok diseksi ortotopik. Item-item lainnya tidak berbeda dengan kelompok diseksi median. KESIMPULAN: Berdasarkan kemahiran dalam teknik pembedahan dan pemilihan indikasi pembedahan yang ketat, diseksi insisi kecil lateral kanan dapat diterapkan dalam pembedahan radikal untuk TOF. Dengan kemahiran teknik sayatan sisi kanan, ahli bedah yang berpengalaman secara bertahap telah menerapkannya dalam bedah korektif yang lebih kompleks untuk penyakit jantung bawaan. Berikut ini adalah ringkasan retrospektif dari pengalaman pemantauan perioperatif bayi dan anak-anak dengan tetralogi Fallot yang dilakukan melalui diseksi insisional lateral kanan kecil dari Januari hingga Desember 2011 di pusat kami. Data dan metode: 1. Data klinis: Sebanyak 142 operasi TOF radikal pada bayi dan anak-anak berusia 0-3 tahun dirangkum di pusat kami dari Januari hingga Desember 2011. 47 operasi TOF radikal diselesaikan melalui diseksi lateral kanan kecil, terhitung 33,1％ dari jumlah operasi TOF radikal pada periode yang sama dan 4,8％ dari jumlah operasi diseksi lateral kanan kecil pada periode yang sama. Pada periode yang sama, 95 kasus operasi radikal TOF dilakukan dengan sternotomi median konvensional, dan data klinis terperinci dari kedua kelompok ditunjukkan pada (Tabel 1). (1) Kelompok diseksi sayatan kecil lateral kanan lebih ketat daripada kelompok diseksi median dalam pemilihan indikasi untuk operasi radikal TOF. Anak-anak dengan diagnosis pra-operasi yang tidak jelas, anak-anak dengan adhesi parah di pleura kanan pada sinar-X, anak-anak dengan perkembangan pembuluh darah paru yang sangat buruk atau anak-anak dengan stenosis yang signifikan pada awal arteri pulmonalis kiri tidak dapat memilih metode dada terbuka sayatan kecil lateral kanan. Sebelum operasi, ekokardiografi dan sinar-X secara rutin dilakukan, dan jika perlu, CT spiral atau angiografi kardiovaskular dilakukan untuk mengklarifikasi diagnosis dan malformasi gabungan. Untuk memahami perkembangan arteri pulmonalis dan ventrikel kiri dan untuk memperjelas arteri koroner dan adanya cabang kolateral paru tubuh kasar. (2) Teknik diseksi sayatan kecil lateral kanan: Anak ditempatkan pada posisi lateral kiri dengan bantalan aksila kiri setinggi 8-10 cm dan lengan kanan diculik dan dipasang di bingkai kepala. Toraks dimasukkan di antara garis aksila anterior kanan dan garis aksila posterior, melalui batas inferior otot pektoralis mayor, pada ruang interkostal ke-4, dengan memperhatikan perlindungan saraf toraks panjang dan arteri mamaria interna. Perikardium diiris secara longitudinal di sepanjang saraf frenikus sepanjang 2 cm, sampai ke aorta dan perikardium, dan turun ke vena kava inferior dan perikardium. Koreksi malformasi intrakardiak adalah prosedur operasi radikal TOF rutin di bawah sirkulasi ekstrakorporeal. Tabung drainase toraks: Pada kelompok anak-anak ini, satu saluran pembuangan ditempatkan di sisi kanan dada dan satu di perikardium, mengarah dari ruang interkostal di bawah sayatan, dengan saluran pembuangan dada di bawah garis tengah aksila dan saluran pembuangan perikardial 1-2 cm di atas saluran pembuangan dada. Data klinis intraoperatif dan pascaoperasi dirinci pada Tabel 2 di bawah ini. 3. Poin-poin pemantauan pascaoperasi: (1) Manajemen pernapasan: Kelompok ini semuanya menggunakan ventilator bayi dan anak SERVO-i dari MAQUET dengan mode pernapasan SIMV (PRVC). Parameter: Laju pernapasan 25-35 napas/menit, volume tidal 6-8 ml/kg, tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) 2-8 cmH2O, mendeteksi tekanan puncak jalan napas 15-25 cmH2O, dukungan tekanan 10 cmH2O. memastikan PaO2≥70 mmHg, PaCO2≤40 mmHg. secara bertahap tingkatkan PEEP menjadi 6-8 cmH2O jika distribusi darah paru tidak simetris atau ada lebih banyak eksudat intrapulmoner. ke 6-8 cmH2O, sambil memperkuat diuresis untuk menjaga keseimbangan negatif volume. PEEP harus dikurangi menjadi 0-2 cmH2O sebelum ventilasi, dan anak harus didetoksifikasi dengan aman tanpa dahak bubuk dan sirkulasi yang stabil. Jika anak masih mengalami gangguan pernapasan seperti tanda trigeminal, flap hidung, pernapasan dangkal dan cepat, penurunan PaO2, atau dahak bubuk muncul dan terus memburuk, ventilasi tekanan ekspirasi akhir positif non-invasif (N-CPAP) dapat diterapkan setelah detubasi. PEEP diatur pada 4-6 cmH2O, aliran ventilasi (Flow) pada 8-14 L/menit, dan konsentrasi oksigen inhalasi (FiO2) disesuaikan dengan PaO2. Tidak ada intubasi trakea sekunder pada kelompok anak-anak ini, dan tidak ditemukan eksudat intrapulmoner yang serius. (2) Manajemen peredaran darah: Pantau tekanan atrium kiri dan tekanan atrium kanan, gunakan dobutamin, epinefrin, milrinon, dan obat vasoaktif lainnya dengan tepat untuk mempertahankan tanda-tanda vital yang stabil; peningkatan RAP dengan penurunan tekanan darah menunjukkan insufisiensi jantung kanan, perdalam sedasi, tingkatkan kondisi ventilator, pertahankan hiperventilasi (PaCO2 pada 35 mmHg), hirup NO atau gunakan milrinon untuk mengurangi resistensi paru, dan kontrol laju rehidrasi cairan. Peningkatan tekanan atrium kiri dengan penurunan tekanan darah menunjukkan insufisiensi jantung kiri, dan dosis obat vasoaktif harus ditingkatkan. Pada periode awal pasca operasi, volume darah harus diisi ulang secara aktif, plasma dan albumin dapat digunakan untuk meningkatkan tekanan osmotik koloid, dan memastikan bahwa hematokrit mencapai 120 g / L, dan mengontrol asupan 70-90 ml / kg / d / d pada setiap hari pasca operasi. mengontrol suhu tubuh pada 36,5-37,5 ℃, menjaga keseimbangan metabolisme, secara aktif memperbaiki asidosis, memastikan kehangatan terminal anak, laktat, saturasi oksigen vena pada dasarnya normal, volume urin ≥2 ml/kg/jam, atau indikator di atas berada dalam keadaan yang lebih baik. (3) Pengobatan lain: sedasi yang tepat dapat mengurangi afterload ventrikel kanan, anak-anak dalam kelompok ini menggunakan pemompaan fentanyl 1-2μg / kg / jam intravena terus menerus, dikurangi menjadi 0,2-0,3μg / kg / jam ketika mencoba menghentikan ventilator, dapat berhasil dari mesin, seluruh kelompok tidak menemukan apnea setelah mematikan mesin. Dukungan nutrisi: anak-anak dengan penyakit ringan diberi makan 4 jam setelah ekstubasi. Penggunaan ventilator lebih besar dari 24 jam anak-anak yang sakit parah menerapkan tabung lambung susu hidung biasa, dan dengan bagian dari nutrisi intravena, persiapan asam amino senyawa pediatrik 100ml, 50％ glukosa 60ml, hydralvata 10ml, Andamax 6ml, 0,9％ saline 20ml, total 196ml. tergantung pada berat badan dan kontrol cairan hari 5-10ml / jam pemompaan terus menerus, penerapan deteksi dini glukosa darah, insulin dapat diterapkan untuk mengatur glukosa darah dalam kisaran normal. Penggunaan ventilator > 72 jam atau penyerapan susu gastrointestinal anak-anak yang buruk menerapkan susu berlemak 0,5-1g / kg / d dan seterusnya, pertahankan pemompaan terus menerus 24 jam, sambil memantau fungsi hati dan ginjal, lipid darah. Pencegahan dan pengendalian infeksi: Rutin menggunakan antibiotik sefalosporin generasi kedua 100mg/kg/d selama 4-7 hari untuk mencegah infeksi. Rutinitas darah dan protein C-reaktif dipantau setiap hari. Anak-anak yang terinfeksi pertama kali ditingkatkan dengan antibiotik spektrum luas, sementara kultur dahak, darah dan ujung kateter dilakukan, dan antibiotik sensitif dipilih sesuai dengan sensitivitas obat. 4. Metode studi dan perlakuan statistik Analisis retrospektif dilakukan untuk membandingkan saturasi oksigen pra operasi, hematokrit, rasio McGoon, waktu sirkulasi ekstrakorporeal intraoperatif dan waktu blok aorta, dan drainase dada pasca operasi, waktu penggunaan ventilator pada hari yang sama, tinggal di ruang pemantauan, tinggal di rumah sakit pasca operasi, skor obat inotropik ortostatik dan tekanan atrium kiri. Semua data eksperimen dinyatakan sebagai rata-rata ± standar deviasi. Uji-t rata-rata dua sampel digunakan untuk perbandingan antar kelompok. P & lt; 0,05 dianggap sebagai perbedaan. HASIL: Tidak ada kematian bedah pada kelompok diseksi insisional mini lateral kanan, dan tidak ada perbedaan yang terlihat pada usia pra operasi, berat badan, hematokrit, saturasi oksigen, dan rasio McGoon, waktu sirkulasi ekstrakorporeal intraoperatif, dan waktu blok aorta dibandingkan dengan kelompok diseksi median yang cocok untuk TOF radikal pada periode yang sama, dan waktu tinggal pasca operasi di unit perwalian secara signifikan lebih pendek pada kelompok diseksi insisi mini lateral kanan daripada kelompok diseksi median, dan skor obat kekuatan otot positif dan kiri Tekanan atrium secara signifikan lebih rendah daripada kelompok ortotomi. Item-item lainnya tidak berbeda dengan kelompok ortotomi. Komplikasi utama pasca operasi:
2 kasus hemostasis dada terbuka, 2 kasus sisa shunt kurang dari 2 mm, dan 5 kasus dahak berdarah sementara pada kelompok diseksi sayatan kecil lateral kanan. Tidak ada intubasi trakea sekunder, infeksi insisi, kelumpuhan saraf frenikus, pneumotoraks, atelektasis paru, aritmia jantung, dan sindrom curah jantung rendah setelah operasi. Pada kelompok diseksi median, terdapat satu kasus hemostasis dada terbuka, tiga kasus sisa pirau (salah satunya adalah pirau sisa miokard), tiga kasus aritmia cepat, satu kasus intubasi sekunder, satu kasus fraktur sternum dan dua kasus kematian. Diskusi: Karena keamanan bedah jantung terus meningkat, estetika pascaoperasi secara bertahap mendapatkan perhatian. Pada awal tahun 1996, terdapat laporan kasus bedah jantung ekstrakorporeal yang diselesaikan dengan diseksi insisi lateral kanan kecil di Rumah Sakit Fu Wai. Saat ini, dengan meningkatnya kematangan bedah jantung dan departemen terkait, sayatan kecil lateral kanan untuk menyelesaikan bedah jantung ekstrakorporeal semakin diterima oleh dokter dan keluarga anak-anak. Dalam beberapa tahun terakhir, teknik pembedahan ini secara bertahap telah diperluas dari koreksi pra-jantung sederhana hingga koreksi bayi dengan berat badan rendah dan penyakit pra-jantung yang relatif kompleks. Pembedahan insisi mini lateral kanan untuk pembedahan radikal TOF memerlukan persyaratan operator yang ketat, selain pengalaman dalam pembedahan median untuk TOF dan pengalaman yang luas dalam koreksi dada terbuka sisi kanan untuk penyakit prekordial sederhana. Selain itu, pemilihan indikasi sangat penting. Diagnosis pra-operasi dan malformasi gabungan harus didefinisikan dengan jelas. Oleh karena itu, pemahaman yang baik tentang indikasi untuk bedah jantung terbuka sisi kanan, peningkatan kemahiran bedah dan kemampuan untuk menyelesaikan operasi dengan sukses dapat membantu mengurangi terjadinya komplikasi. Pengalaman pemantauan pasca operasi: (1) perdarahan: dua kasus dalam kelompok ini ditemukan memiliki drainase dada yang berlebihan untuk eksplorasi dada terbuka kedua, dan tidak ditemukan perdarahan yang signifikan, dan drainase berkurang secara signifikan setelah membersihkan cairan dan bekuan darah. Perawatan memperhatikan untuk menjaga stabilitas peredaran darah, secara aktif mengisi kembali volume darah yang hilang, dan menerapkan obat hemostatik pada saat yang sama. Untuk komplikasi drainase toraks pasca operasi pada anak-anak, perhatian harus diberikan selama operasi. Jika sulit untuk menghentikan pendarahan di bawah jantung yang berdetak, jahitan dapat ditambahkan lagi di bawah sirkulasi ekstrakorporeal untuk menghentikan pendarahan. Seringkali lebih sulit untuk menghentikan pendarahan, terutama ketika tambalan lebar diterapkan pada bagian pembuluh yang homogen. Pemeliharaan fungsi pernapasan: Pada anak-anak yang lebih besar, beberapa penulis telah melaporkan bahwa bedah jantung terbuka anterior sisi kanan lebih merugikan fungsi paru, terutama karena gangguan tekanan intratoraks negatif oleh bedah jantung terbuka sisi kanan, kompresi atau tarikan jaringan paru-paru, sekresi dari paru-paru kanan ke sisi kiri, dan nyeri luka yang memengaruhi batuk dan pembuangan dahak. Sayatan kami lebih ke lateral; kelompok usia anak secara signifikan lebih muda; setelah membuka dada, kain kasa ditempatkan di antara tepi kanan perikardium yang diiris dan garis traksi di dinding dada kanan untuk memisahkan paru-paru kanan dari bidang operasi dan mengurangi cedera mekanis; tabung ventilasi mesin anestesi untuk sementara dibuka untuk mengeluarkan sebagian gas di paru-paru kanan atau untuk mengurangi volume tidal dengan tepat; ventilasi arteri pulmonalis ditekankan sebelum dan sesudah membuka sirkulasi, sehingga komplikasi paru jarang terjadi. Pada beberapa anak, dahak darah sementara muncul pada periode awal pasca operasi karena kompresi sisi kanan paru-paru kanan setelah pembukaan dada sisi kanan. Efek kompresi sangat jelas terlihat pada anak-anak dengan usia dan berat badan rendah. Perhatian intraoperatif harus diberikan untuk mengendalikan laju pengisian volume setelah jantung kembali berdetak. Pasca operasi, perhatian harus diberikan pada tekanan jalan napas puncak yang terdeteksi oleh ventilator, dan disarankan untuk mengatur parameter pernapasan dengan volume tidal kecil 6-8 ml/kg. Setelah perpanjangan waktu bantuan ventilator yang tepat, penambahan tekanan nafas akhir yang positif, dan penggunaan obat hemostatik, pengobatan biasanya berkurang secara signifikan atau bahkan hilang dalam 8-12 jam setelah operasi, dan total waktu penggunaan ventilator adalah sekitar 30 jam. Setelah ekstubasi, pengobatan dapat dilanjutkan dengan ventilasi tekanan ekspirasi akhir positif non-invasif. Tidak ada dampak yang signifikan pada hasil akhir anak. Karena sayatan diseksi sayatan mini lateral kanan lebih kecil daripada diseksi median, kerusakan pada anak lebih sedikit dan pemulihan pasca operasi relatif cepat. Tidak ada perbedaan waktu penggunaan ventilator antara kedua kelompok, tetapi waktu penggunaan ventilator rata-rata pada kelompok diseksi sayatan mini lateral kanan sedikit lebih pendek daripada kelompok diseksi median. Karena sifat khusus dari sayatan dinding dada kanan, anak-anak harus memperhatikan untuk mengurangi rangsangan dinding dada kanan dengan tepat untuk mengurangi rasa sakit selama perawatan paru pasca operasi, terutama selama menepuk punggung dan menyedot. Poin-poin penting dari manajemen sistem peredaran darah pasca operasi: menjaga volume darah yang efektif, tekanan darah arteri yang sesuai, tekanan vena sentral, dan tekanan atrium kiri. Pertahankan denyut jantung yang sesuai. Menjaga keseimbangan elektrolit, asam-basa, dan cairan. Suhu lingkungan yang sesuai, pertahankan suhu tubuh 36-37 ℃, hindari hipertermia. Ventilasi mekanis yang wajar untuk meminimalkan tekanan intrathoracic dan tidak menghalangi aliran balik vena. Skor obat kekuatan otot positif pasca operasi dan tekanan atrium kiri pasca operasi pada kelompok ini secara signifikan lebih rendah daripada kelompok ortotomi, dan durasi tinggal di ruang pemantauan secara signifikan lebih pendek daripada kelompok ortotomi karena pemilihan indikasi dalam kelompok ini sangat ketat, dan beberapa anak dengan perkembangan pembuluh darah paru yang tidak merata dan lebih banyak cabang lateral paru tubuh tidak terdaftar, sehingga proses pemulihan pasca operasi lebih lancar daripada kelompok ortotomi. Tidak ada komplikasi pascaoperasi seperti aritmia dan sindrom curah jantung rendah pada kelompok ini. Kesimpulannya, berdasarkan pemilihan indikasi pembedahan yang ketat, diseksi sayatan kecil lateral kanan untuk pembedahan radikal TOF dapat dilakukan, dan proses pemulihan pascaoperasi berjalan lancar tanpa komplikasi serius atau kematian akibat pembedahan.