Nyeri testis yang tiba-tiba, dengan atau tanpa pembengkakan testis, sering disebut sebagai ‘nyeri skrotum akut’ dan lebih sering terjadi pada anak-anak dan remaja. Dokter yang merawat dapat berupa ahli urologi, dokter anak, dokter umum, dokter gawat darurat, dan dokter bedah umum. Di antara penyebab nyeri skrotum akut, torsio testis merupakan keadaan darurat klinis yang memerlukan diagnosis yang akurat dan cepat untuk mencegah hilangnya fungsi testis. Apa saja penyebab umum nyeri skrotum akut Insiden penyebab yang berbeda telah bervariasi dalam berbagai penelitian. Torsio testis, epididimitis testis, dan torsio testis adneksa adalah penyebab yang paling umum, yang secara bersama-sama menyumbang 85% morbiditas. Pada tahun 2012-2013, terdapat 2.753 pasien yang dirawat di rumah sakit karena torsio testis di Inggris, dengan usia rata-rata pasien adalah 16 tahun. Torsio testis biasanya terjadi pada neonatus dan remaja akhir, tetapi kasusnya telah dilaporkan pada semua kelompok usia. Torsio testis disebabkan oleh rotasi korda spermatika di sepanjang sumbu longitudinalnya yang mengakibatkan terhalangnya suplai darah ke testis dan biasanya terjadi secara spontan. Terdapat dua jenis torsio testis: intrasfingter dan ekstrasfingter. Bentuk intrasfinkterik disebabkan oleh tidak adanya aspek posterior testis dan bagian tetap dari selubung testis, di mana testis bebas berputar di dalam selubung testis. Kelainan anatomis ini, yang juga dikenal sebagai ‘malformasi pendulum’, memiliki prevalensi pada pria sekitar 12%; 40% dari kasus ini bersifat bilateral. Pada jenis kelainan anatomi ini, torsio testis biasanya terjadi pada masa remaja. Sebaliknya, selubung ekstrasinovial biasanya terjadi pada periode janin dan neonatal. Torsio testis terjadi di dalam rahim atau selama periode perinatal, ketika testis belum diamankan ke skrotum oleh tali testis. Akibatnya, korda spermatika dan selubungnya terpuntir secara bersamaan di dalam atau di bawah saluran inguinalis. 2., Epididimitis, epididimitis dan orkitis Epididimitis adalah peradangan pada epididimis dan testis, yang penyebabnya biasanya adalah infeksi sekunder akibat refluks kemih, patogen saluran kemih, atau penyakit menular seksual. Jika peradangan terbatas pada epididimis, maka disebut epididimitis, sedangkan jika terbatas pada testis, maka disebut orchitis. Penyebab epididimitis pada anak-anak tidak dapat dipastikan, dengan bukti definitif penyebabnya hanya ditemukan pada 25% kasus. Pada pria pasca-pubertas dengan riwayat hubungan seks tanpa kondom, penyebabnya paling sering adalah penyakit menular seksual. Pada pria dari segala usia, infeksi saluran kemih dapat menyebabkan epididimitis akut. Oleh karena itu, penting untuk mengetahui faktor risiko infeksi saluran kemih, seperti kelainan (anatomis atau fungsional) uretra atau operasi saluran kemih invasif baru-baru ini (misalnya kateterisasi atau sistoskopi). 3. Torsi pada pelengkap testis (kista Morgagni) Kista Morgagni adalah sisa embrionik kecil pada kutub atas testis, yang juga dikenal sebagai pelengkap testis. Torsi pada pelengkap testis dapat terjadi secara spontan. Setelah torsio pada pelengkap testis, iskemia kista dapat menyebabkan nyeri. Torsio pada pelengkap testis biasanya terjadi pada pria prapubertas. Apa saja penyebab nyeri skrotum akut yang lebih jarang terjadi? 1. Edema skrotum idiopatik akut Edema skrotum idiopatik akut adalah edema yang dapat sembuh sendiri pada kulit skrotum dengan testis dan epididimis yang normal. Kondisi ini lebih sering terjadi pada anak di bawah usia 10 tahun dan biasanya terjadi secara unilateral. Diagnosis dipastikan dengan temuan ultrasonografi penebalan kulit skrotum dan testis yang normal. Penyebab edema skrotum idiopatik akut tidak diketahui dan reaksi alergi tidak dapat dikesampingkan. 2. Kanker testis Kanker testis biasanya muncul sebagai benjolan tanpa rasa sakit atau pengerasan testis dengan pertumbuhan yang lambat. Dokter harus mencatat bahwa meskipun nyeri testis bukan merupakan manifestasi khas kanker testis, namun hingga 20% pasien kanker testis dilaporkan mengalami nyeri testis, mungkin karena perdarahan di dalam tumor. Selain itu, pada hampir 10% pasien, kanker testis yang meradang tampak mirip dengan orkitis epididimis, yang menyebabkan kesalahan diagnosis. Varikokel adalah suatu kondisi di mana pembuluh darah vena dalam skrotum menjadi melebar, memanjang dan berliku-liku secara tidak normal akibat refluks vena yang disebabkan oleh katup vena testis yang tidak sempurna. 15-20% remaja mengalami varikokel, tetapi jarang terjadi pada anak di bawah usia 10 tahun. Varikokel paling sering terjadi pada sisi kiri (78%-93%). Varikokel dapat menyebabkan rasa sakit, edema dan kesuburan yang rendah. 4. Spermatomielia testis Sfingter korda spermatika tidak menutup, sehingga menyebabkan cairan mengalir ke rongga perut, yang mengakibatkan spermatomielia testis. 5. Cedera testis Sebagian besar trauma testis tidak memiliki riwayat khusus, riwayat yang khas adalah pukulan keras pada testis, cedera yang mengangkangi atau cedera tembus, yang terakhir ini muncul sebagai pintu masuk dan keluar yang traumatis. Pemeriksaan klinis lengkap harus dilakukan untuk mengetahui adanya cedera terkait. Cedera dapat menyebabkan penumpukan darah di dalam skrotum – testis dapat pecah, jaringan fibrosa yang menutupi testis (selaput putih) dapat robek, atau terjadi hematoma. 6. Nyeri keterlibatan Hernia skrotum inguinalis dapat menjalar ke skrotum dan memiliki presentasi klinis yang mirip dengan penyakit skrotum. Biasanya, hernia yang tidak tertangani akan mengalami pembengkakan dan nyeri saat diraba. Ada juga nyeri perut dan muntah jika isi hernia berisi usus halus yang terhambat. Presentasi radang usus buntu dan radang fleksor ginjal pada usus besar juga mirip dengan penyakit skrotum. Riwayat yang rinci, pemeriksaan fisik dan pencitraan (jika perlu) dapat membedakan antara oedema skrotum dan torsio testis akibat gangguan ini. Apa saja gambaran klinis nyeri skrotum akut Berikut ini ada dua tabel untuk memahami gambaran klinis nyeri skrotum akut. Tabel -1 merangkum gambaran klinis torsio testis, torsio adneksa testis, dan orkitis epididimis. Tabel -2 merangkum fitur-fitur penting dalam sejarah. Tabel 1. Gambaran klinis dari tiga penyebab nyeri skrotum akut Gambaran klinis Torsio testis Torsio adneksa testis Epididimitis Usia Laki-laki neonatal dan pasca-pubertas Pra-pubertas Pasca-pubertas (aktif secara seksual) Akut Lebih akut Lebih akut Nyeri yang paling terasa Lokasi menyebar Kutub atas Epididimis Refleks epididimis tidak dapat ditimbulkan Dapat ditimbulkan Temuan lain Pembengkakan testis ‘tanda bintik biru’ positif Epididimis demam dan mengeras, rasa sakit berkurang dengan mengangkat testis ( Tabel 2. Ciri-ciri penting dalam anamnesis * Usia * Durasi gejala * Lokasi nyeri Testis Epididimis Kutub atas testis * Nyeri dan sering buang air kecil * Riwayat seksual * Demam * Riwayat masa lalu, misal: kelainan saluran kemih, infeksi * Riwayat kateterisasi atau manipulasi saluran kemih baru-baru ini 1. Usia Usia merupakan faktor penting dalam diagnosis banding nyeri skrotum akut (lihat Tabel-3). Pada periode neonatal, torsio testis merupakan penyebab paling umum; pada pria prapubertas, torsio testis adneksa merupakan penyebab paling umum. Menurut satu rangkaian penelitian, torsio testis tetap menjadi penyebab paling umum setelah pubertas, terhitung sekitar 90% kasus. Usia membantu dalam diagnosis banding, tetapi tidak mengecualikan kondisi ini. Tabel 3, Frekuensi karakteristik kelompok usia dari nyeri skrotum akut (%) Kelompok usia Torsio testis Torsio adneksa testis Epididimitis Lain-lain 0 sampai 12344741513 sampai 2186905 2. Nyeri Torsio testis biasanya disertai dengan rasa sakit yang tiba-tiba dan parah pada testis yang terkena, yang dapat disertai dengan rasa mual dan muntah. Sedangkan orkitis epididimis dan torsio testis juga menimbulkan rasa sakit, namun rasa sakit ini merupakan proses yang perlahan-lahan berkembang, biasanya dalam beberapa hari. Sebuah penelitian retrospektif menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara torsio testis, torsio adneksa testis, dan epididimitis dengan cara apa pun selain perjalanan penyakit. Pasien dengan torsio testis akan datang ke rumah sakit lebih awal dibandingkan pasien dengan epididimitis dan torsio adneksa testis. Nyeri testis yang parah dan remisi yang berulang-ulang menunjukkan adanya torsio testis intermiten dan remisi. Untuk anak-anak, remaja yang lebih pemalu atau malu, petunjuk dari orang tua sangat penting. Trauma yang hanya menyebabkan sedikit lonceng merah, terutama jika gejala trauma tidak sesuai dengan tingkat keparahan nyeri, juga harus dianggap sebagai torsio testis. Torsio testis dapat terjadi pada masa janin atau neonatal. Torsio testis pada masa janin muncul sebagai benjolan keras dan tidak nyeri pada skrotum saat lahir. Sebaliknya, torsio testis pada periode neonatal menimbulkan nyeri akut dan pembengkakan testis. Pemeriksaan skrotum saat lahir adalah normal dan adanya gejala-gejala ini setelah lahir menunjukkan bahwa torsio testis neonatal telah terjadi. Varikokel pada pria biasanya tidak menunjukkan gejala, tetapi sensasi pembengkakan skrotum dapat terjadi. Massa tanpa rasa sakit yang berubah ukurannya dengan meningkatnya tekanan intra-abdomen (misalnya batuk) menunjukkan adanya syringomyelia testis. Hernia yang tidak tertahan sering kali muncul sebagai rasa sakit yang parah di daerah inguinalis atau skrotum. Muntah, nyeri perut dan pembengkakan juga dapat terjadi jika isi hernia berisi usus kecil. Rasa sakit usus buntu sering kali terasa di perut bagian kanan bawah. 3. Gejala saluran kemih Sering buang air kecil yang menyakitkan dan berbau menunjukkan adanya infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh epididimitis. Peradangan uretra atau meluapnya air mani pada penis menunjukkan adanya epididimitis akibat penyakit menular seksual. Dalam serangkaian laporan kasus, 16% demam dikaitkan dengan epididimitis. Pada orkitis yang disebabkan oleh virus gondong, demam dimulai sebelum pembengkakan kelenjar parotis unilateral atau bilateral, dan pembengkakan testis unilateral terjadi 7-10 hari kemudian. 20-30% pasien dengan infeksi virus gondong mengalami orkitis. Untuk pria yang aktif secara seksual, riwayat seksual yang rinci harus diperoleh. Riwayat seksual adalah subjek yang sensitif dan pasien enggan mengungkapkan kehidupan seksual mereka di depan rekan atau kerabat, sehingga sering kali perlu ditanyakan kepada pasien saja. 6. Riwayat masa lalu Riwayat masalah urologi sebelumnya sangat penting, misalnya kelainan saluran kemih dapat menunjukkan bahwa pasien lebih mungkin mengalami infeksi saluran kemih dan epididimitis. Operasi saluran kemih seperti kateterisasi dan sistoskopi merupakan faktor risiko infeksi saluran kemih dan epididimitis. Bagaimana cara menilai kondisi ini? Dokter harus mengamati ekspresi pasien dan menilai tingkat ketidaknyamanan, risiko atau tanda-tanda infeksi. Hal ini harus diikuti dengan pemeriksaan perut secara umum, termasuk pemeriksaan nyeri pada sudut tulang belakang – kolik ginjal/renal juga dapat menyebabkan nyeri yang melibatkan skrotum. Palpasi harus dilakukan untuk memeriksa distensi kandung kemih, hernia inguinalis, dan perubahan kulit yang tidak bengkak (misalnya selulitis). Pada pemeriksaan fisik, perhatian harus diberikan pada simetri skrotum secara bilateral, ukuran dan posisi testis, tingkat pembengkakan dan perubahan kulit lainnya (Tabel – 4). Pada kasus torsio testis, testis yang terkena akan terangkat (dibandingkan dengan sisi yang berlawanan), bengkak dan nyeri saat diraba. Testis yang mengalami torsio terkadang posisinya melintang. Pemeriksaan pasien dengan nyeri skrotum akut * Periksa posisi, ukuran, dan simetri testis * Periksa kemerahan pada kulit skrotum * Periksa adanya ‘tanda titik biru’ * Periksa refleks testis * Identifikasi tempat di mana nyeri paling terasa Testis Epididimis Testis Kutub atas testis * Periksa pangkal paha dan perut apakah ada hernia dan radang usus buntu Refleks testis terganggu pada torsio testis, namun normal pada pasien dengan torsio testis adneksa dan epididimitis. Refleks adalah normal. Tes sederhana ini memiliki sensitivitas 100% dan spesifisitas 66%. Refleks ejakulasi mungkin tidak muncul pada bayi baru lahir dan pada pasien dengan gangguan neurofisiologis. Stimulasi ringan (mengayuh atau mencubit) pada paha bagian dalam dapat menimbulkan refleks testis (saraf tulang belakang L1 dan L2) dan isi skrotum harus diobservasi untuk mengetahui adanya perubahan. Karena persarafan yang sama, biasanya terjadi kontraksi otot levator, yang menyebabkan terangkatnya testis ipsilateral. Pada pasien dengan epididimitis, mengangkat testis akan mengurangi rasa nyeri, tetapi tidak pada pasien dengan torsio testis (tanda Prehn). Namun, tes ini tidak dapat diandalkan pada anak-anak. Jika nyeri terbatas pada kutub atas testis, ini merupakan indikasi torsio testis adneksa; jika terdapat perubahan warna biru pada kulit skrotum di kutub atas testis (tanda bintik biru), ini merupakan karakteristik torsio testis adneksa. Sebuah penelitian di Skandinavia menunjukkan bahwa hanya 10% anak yang menunjukkan gejala ini. Pada pasien dengan epididimitis akut, palpasi menunjukkan rasa sakit yang signifikan, pembengkakan, pengerasan dan peningkatan suhu kulit. Gambar-1 mengilustrasikan anatomi skrotum dan proses torsio testis. Gambar 1. Anatomi skrotum normal; intrasfingterik (pemuntiran korda spermatika hanya di dalam selubung), kelainan bentuk ‘seperti pendulum’, dengan testis dalam posisi melintang akibat imobilisasi; ekstrasfingterik, dengan pemuntiran korda spermatika dan selubung secara bersamaan. Tes apa yang harus dilakukan? 1. Konsultasi darurat urologi atau bedah umum Kecuali jika kondisi lain dapat disingkirkan, torsio harus dipertimbangkan pada semua kasus nyeri skrotum akut. Jika dicurigai adanya torsio setelah dilakukan penilaian klinis yang cepat, segera rujuk ke pembedahan/operasi urologi darurat untuk eksplorasi skrotum. Puasa dan pereda nyeri harus dilakukan sebelum penilaian lebih lanjut. 2. Urinalisis Urinalisis dapat membantu mengatasi infeksi saluran kemih. Adanya nitrit dan leukosit pada urinalisis dan keluhan pasien akan nyeri saat buang air kecil mendukung adanya infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh epididimitis. Pada saat yang sama, spesimen urin pertengahan aliran harus dikumpulkan untuk mikroskop, kultur dan pengujian sensitivitas obat. Penting untuk dicatat bahwa hasil tes urin yang normal tidak mengecualikan epididimitis; demikian pula, hasil tes urin yang tidak normal tidak mengecualikan torsio testis. 3. Ultrasonografi Untuk pasien yang tidak dapat didiagnosis melalui penilaian klinis, ultrasonografi darurat dapat membantu diagnosis. Ultrasonografi memiliki sensitivitas 63,6%-100% dan spesifisitas 97%-100% untuk diagnosis torsio testis. Ultrasonografi dapat mengurangi jumlah eksplorasi skrotum, tetapi temuan ultrasonografi ditentukan oleh pengalaman dan keterampilan operator dan sulit dilakukan pada remaja laki-laki. Selain itu, pada torsio awal dan intermiten, USG dapat menunjukkan hasil negatif palsu yang menyebabkan kesalahan diagnosis. Faktanya, dalam sebuah penelitian multisenter terhadap 208 anak laki-laki dengan torsio testis, 24% pasien memiliki aliran darah testis yang normal. Ultrasonografi resolusi tinggi dapat menunjukkan korda spermatika yang terpuntir secara langsung, dan ini lebih baik. Secara umum, temuan ultrasonografi darurat oleh dokter yang berpengalaman dapat membantu diagnosis nyeri skrotum akut. Namun, perlu ditekankan bahwa jika dicurigai adanya torsio testis, eksplorasi skrotum tidak boleh ditunda karena USG. 4. Tes khusus Jika penyakit menular seksual dicurigai menyebabkan orkitis epididimis, diperlukan pewarnaan Gram pada apusan uretra untuk memeriksa uretritis (leukosit), terutama diplokokus intraseluler Gram negatif (gonokokus), di samping pengumpulan urin aliran tengah untuk mikroskop, kultur, dan pengujian sensitivitas obat. Pemeriksaan mikroskopis untuk menyingkirkan ISK dapat dilakukan dengan menggunakan urin pagi pertama. Pemeriksaan yang lebih spesifik meliputi kultur usap uretra dan amplifikasi PCR untuk gonokokus dan Chlamydia trachomatis. Bagaimana penanganannya? 1. Torsio testis Torsio testis adalah diagnosis klinis. Jika dicurigai adanya torsio testis, skrotum harus segera diperiksa. Hal ini dapat dilakukan dengan membuat sayatan di garis tengah dan memeriksa kedua testis secara bersamaan, atau dengan membuat dua sayatan kecil dan memeriksanya secara terpisah. Jika torsi terdeteksi, testis harus diposisikan ulang dan diobservasi selama 10 menit dengan kasa garam hangat. Jika testis masih dapat bertahan, testis akan diimobilisasi menggunakan teknik fiksasi tiga titik. Testis kontralateral, yang memiliki risiko torsi 40%, juga harus diimobilisasi. Jika testis tidak dapat direperfusi setelah reposisi, testis harus diangkat selama eksplorasi. Fiksasi testis tidak dianjurkan jika tidak terjadi torsio testis. Penjahitan dapat merusak sawar darah-testis dan menghasilkan antibodi anti-sperma, yang menyebabkan infertilitas. Orang tua harus diberitahu tentang pentingnya hal ini selama wawancara pra-operasi. Kedua testis harus diperbaiki pada waktu yang sama. Jahitan dapat menembus kulit skrotum dan menyebabkan rasa sakit dan iritasi. Pada beberapa kasus yang jarang terjadi, testis dapat menyusut/atrofi setelah reposisi dan fiksasi, dan dapat menjadi tidak subur. Jika reperfusi gagal dan testis dinyatakan tidak aktif, maka testis harus diangkat. Terdapat korelasi yang jelas antara keberhasilan penyelamatan testis dan durasi gejala. Jika testis diposisikan ulang pada 0-4 jam setelah nyeri, kemungkinan keberhasilan penyelamatan mencapai 95%; namun, jika setelah 8-10 jam, tingkat keberhasilannya turun menjadi 45-60%; setelah itu, tingkat keberhasilannya jauh lebih rendah. Infeksi dan hematoma juga dapat terjadi setelah eksplorasi bedah. Epididimitis pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh penyakit menular seksual, sehingga pengobatan anti-mikroba harus mencakup patogen, terutama Chlamydia trachomatis dan gonococcus. Pengobatan empiris diberikan terlebih dahulu, bersama dengan kultur bakteri/tes amplifikasi asam nukleat, dan pengobatan disesuaikan dengan hasil laboratorium. Rujukan ke pengobatan genitourinari untuk evaluasi lengkap dapat dilakukan. Jika dicurigai adanya infeksi saluran kemih yang mengarah ke epididimitis, pengobatan harus diberikan untuk melawan patogen yang umum (bakteri Gram-negatif seperti Escherichia coli dan bakteri Gram-positif seperti Enterococcus). Pengobatan perlu disesuaikan dengan hasil kultur urin, kultur usap uretra, dan tes amplifikasi asam nukleat. Rekomendasi lainnya termasuk istirahat yang cukup, penyangga skrotum dan pereda nyeri (misalnya obat antiinflamasi umum). Aktivitas seksual harus dihindari pada orang dewasa dengan epididimitis karena penyakit menular seksual, dan pasangan seksual harus diperiksa dan diobati. Tabel 5. merangkum penggunaan empiris pengobatan untuk epididimitis dan rekomendasi dari Royal College of General Practitioners dan British Association for Sexual Health and HIV. Pengobatan epididimitis secara empiris * Kemungkinan IMS yang menyebabkan epididimitis Tanpa gonokokus: Doksisiklin 100 mg tawaran × 10-14 hari atau Ofloksasin 200 mg tawaran × 14 hari Mempertimbangkan gonokokus: Seftriakson: dosis intramuskular tunggal 500 mg + doksisiklin 100 mg tawaran × 14 hari * Infeksi saluran kemih yang menyebabkan epididimitis (harus disesuaikan dengan biakan urin tahap pertengahan) Ciprofloxacin 200 mg bid × 14 hari atau Ciprofloxacin 500 mg bid × 10 hari Catatan: Perhatian harus diberikan pada penggunaan Ciprofloxacin, tes sensitivitas obat (kultur bakteri, bukan tes amplifikasi asam nukleat) harus dilakukan terlebih dahulu; Ciprofloxacin tidak efektif melawan Chlamydia trachomatis. Etiologi epididimitis dan orkitis pada anak laki-laki prapubertas sebagian besar adalah primer. Sebagian besar hasil urinalisis negatif dan tidak ada antibiotik yang diindikasikan (tetapi pengobatan biasanya dimulai dengan antibiotik). Gejala-gejala pasien dapat sembuh sendiri dan terapi suportif dianjurkan. Pada tahap lanjut epididimitis, kemerahan, nyeri tekan dan sensasi berfluktuasi pada kulit skrotum saat ditekan menunjukkan adanya pembentukan abses, yang dapat dikonfirmasi dengan USG. Abses memerlukan insisi dan drainase dan testis dapat diangkat karena nekrosis. Pasien dengan orkitis gondongan memiliki riwayat demam dan gondongan sebelum pembengkakan testis. Gondongan orkitis ditangani secara konservatif, tetapi ada risiko infeksi bakteri sekunder dan diperlukan pengobatan antibiotik. Di Inggris, gondongan merupakan penyakit yang perlu mendapat perhatian. Penting untuk mencegah penyebaran penyakit ini, terutama pada remaja dan dewasa muda yang tidak kebal terhadapnya. Jika torsio pelengkap testis terdiagnosis, maka dapat ditangani secara konservatif dengan obat penghilang rasa sakit. Jika diagnosis tidak dapat dipastikan, maka diperlukan pemeriksaan bedah. Jika torsio adneksa testis didiagnosis melalui pembedahan, maka dapat diikat dan diangkat. Tidak perlu dilakukan pengangkatan adneksa kontralateral.