Artritis reumatoid adalah penyakit autoimun yang etiologinya tidak diketahui, dengan poliartritis progresif simetris kronis sebagai manifestasi utamanya. Prevalensi artritis reumatoid di Tiongkok sekitar 0,32% hingga 0,36%. Jika tidak diobati pada tahap awal, hal ini dapat menyebabkan kecacatan dan membebani keuangan yang sangat besar. Kesalahan diagnosis dan kesalahan diagnosis artritis reumatoid sangat serius di banyak bagian negara ini, sehingga penting untuk menstandarkan pengobatan artritis reumatoid.
Penelitian telah menemukan bahwa artritis reumatoid berkembang lebih cepat dalam waktu satu tahun setelah onset daripada setelah tahun kedua, sehingga kunci untuk mengurangi kecacatan adalah diagnosis dini dan pengobatan dini. Meskipun klasifikasi artritis reumatoid American College of Rheumatology tahun 1987 masih merupakan standar diagnostik internasional yang paling umum digunakan, namun pada awalnya klasifikasi ini dibuat untuk memfasilitasi penyelidikan epidemiologi klinis, bukan untuk diagnosis klinis pasien tertentu, dan oleh karena itu tidak dapat digunakan sebagai dasar mutlak untuk diagnosis artritis reumatoid, apalagi untuk diagnosis dini. Meskipun 60% hingga 80% pasien artritis reumatoid memiliki kadar faktor reumatoid yang tinggi, faktor reumatoid positif juga terlihat pada infeksi kronis, penyakit jaringan ikat lainnya dan orang lanjut usia normal. Oleh karena itu, diagnosis artritis reumatoid tidak dapat dibuat berdasarkan faktor reumatoid positif.
Sejak tahun 1960-an, para ahli reumatologi telah mengidentifikasi sejumlah autoantibodi yang sangat spesifik untuk diagnosis artritis reumatoid, seperti faktor antiperinuklear yang dideteksi oleh Neinhuis dan Mandema pada tahun 1964, antibodi anti-keratin yang dideteksi oleh Young dkk. pada tahun 1979, dan antibodi anti-keratin yang dideteksi oleh Hassfeld pada tahun 1989. Antibodi anti-RA33 dideteksi dengan imunoblotting menggunakan ekstrak inti sel Hela pada tahun 1989, antibodi anti-Sa dideteksi dengan imunoblotting oleh Menard dan Despres pada tahun 1991, dan antigen target dari faktor perinuklear dan antibodi anti-keratin terbukti filaggrin dalam sel epitel pada tahun 1993. Antibodi ini spesifik untuk diagnosis artritis reumatoid.
Pada tahun 1998, ditemukan bahwa determinan antigenik yang dikenali oleh anti-filaggrin adalah urutan peptida yang mengandung citrulline, dan hal ini menyebabkan penemuan autoantibodi yang sangat spesifik untuk artritis reumatoid, yaitu anti-cyclic citrulline peptide (anti-CCP). Sejak tahun 2000, anti-CCP telah diuji untuk artritis reumatoid di Cina dan telah terbukti sangat sensitif dan spesifik untuk diagnosis artritis reumatoid, terutama pada tahap awal, dan berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit dan kerusakan tulang.
Nilai antibodi anti-CCP dalam diagnosis awal artritis reumatoid telah diakui oleh para ahli reumatologi di Eropa dan Amerika Serikat, dan mereka telah direkomendasikan untuk pengujian rutin. Kombinasi dari penanda awal ini dapat membantu dalam diagnosis dini artritis reumatoid.
Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah studi klinis telah menunjukkan bahwa sinar-X polos tidak dapat digunakan sebagai alat diagnostik awal untuk artritis reumatoid. CT (terutama CT resolusi tinggi) dapat digunakan sebagai alat pencitraan untuk diagnosis awal artritis reumatoid, karena memberikan gambaran yang lebih jelas daripada sinar-X, meningkatkan resolusi spasial, dan membantu menunjukkan struktur mikro lesi. Pencitraan MRI memiliki keuntungan karena bersifat non-invasif dan memungkinkan perolehan gambar penampang melintang yang sewenang-wenang.
Karena tingkat keparahan sinovitis pada artritis reumatoid berkaitan erat dengan timbulnya erosi tulang, MRI dapat mengukur derajat sinovitis pada sendi artritis reumatoid dan mendeteksi perubahan sinovitis dan erosi tulang dalam waktu 4 bulan sejak timbulnya artritis reumatoid, sehingga memungkinkan penilaian artritis reumatoid yang lebih akurat dan pengembangan rencana pengobatan yang tepat. Keterbatasan MRI adalah bahwa penilaian kerusakan erosif pada korteks tulang, reaksi periosteal, kalsifikasi atau osifikasi tidak sejelas dengan X-ray dan CT. Ultrasonografi B-mode lutut adalah tes non-invasif, sederhana dan mudah digunakan yang, bila dikombinasikan dengan metode lain, dapat membantu dalam diagnosis dini artritis reumatoid.
7 indikator berikut ini dapat digunakan untuk membedakan antara 3 jenis artritis: artritis yang sembuh sendiri, artritis non-erosif yang persisten dan artritis erosif yang persisten.
(1) Lama penyakit pada saat kunjungan awal.
(2) Kekakuan pagi hari ≥60 menit.
(3) ≥3 artritis.
(4) Nyeri tekanan sendi metatarsophalangeal bilateral.
(5) Faktor reumatoid positif.
(6) Antibodi anti-CCP positif.
(7) Kerusakan tangan atau kaki yang bersifat erosif.
Praktik klinis telah menunjukkan bahwa durasi penyakit ≥3 bulan dan antibodi anti-CCP positif paling kuat berkorelasi dengan artritis persisten, sementara nyeri sendi metatarsophalangeal bilateral dan antibodi anti-CCP positif paling kuat berkorelasi dengan artritis erosif persisten, dan pembentukan awal artritis erosif persisten penting untuk diagnosis dini artritis reumatoid. Dokter harus mencari tekanan dan pembengkakan pada kedua sendi metatarsophalangeal ketika mendeteksi artritis.
Tujuan pengobatan artritis reumatoid adalah untuk mencegah kerusakan sendi, mempertahankan fungsi sendi dan memaksimalkan kualitas hidup pasien, jadi penting untuk memanfaatkan kesempatan untuk pengobatan. Pengobatan standar untuk artritis reumatoid harus mencakup pengobatan, pembedahan dan rehabilitasi psikologis. Untuk artritis reumatoid refraktori, tersedia biologik, pertukaran plasma dan transplantasi sel punca hematopoietik. Meskipun NSAID dan glukokortikoid dapat mengurangi gejala, peradangan sinovial dan kerusakan sendi masih dapat terjadi dan berkembang, sehingga penggunaan obat anti-rematik secara dini dan agresif untuk memperbaiki kondisi adalah kunci untuk mengurangi kecacatan.
Setelah artritis reumatoid didiagnosis, maka diobati dengan obat anti-rematik yang memodifikasi penyakit, dengan metotreksat sebagai pilihan pertama, tetapi juga dengan leflunomide, salbutamol dan hidroksiklorokuin. Methotrexate 5-25mg/minggu, Leflunomide 10-20mg/d, Salazosulfapyridine 1,0-3,0 g/d, Hydroxychloroquine 0,2-0,4g/d. Kombinasi dua atau lebih obat antirematik pemodifikasi penyakit dapat digunakan tergantung pada kondisi.
Pasien dengan prognosis progresif atau buruk, penyakit yang parah atau refrakter biasanya diobati dengan kombinasi obat anti-rematik yang memodifikasi penyakit dari mekanisme yang berbeda. Apabila menggabungkan obat, dosis masing-masing obat dapat dikurangi secara tepat untuk mengurangi efek samping. Regimen kombinasi berikut ini saat ini umum digunakan.
(1) Metotreksat + lorazepam.
(2) Metotreksat + hidroksiklorokuin (atau klorokuin).
(3) Metotreksat + leflunomid.
(4) Metotreksat + Kinnopin.
(5) Metotreksat + salazosulfapiridin + hidroksiklorokuin.
(6) Salazosulfapyridine + hydroxychloroquine.
(7) Metotreksat + ryanodin.
Agen biologis, terapi pemurnian kekebalan tubuh, kemoterapi dosis tinggi dan transplantasi sel induk hemopoietik darah perifer menawarkan pilihan baru bagi pasien artritis reumatoid yang telah gagal dalam pengobatan konvensional. Agen biologis baru dapat mengurangi erosi sendi pada artritis reumatoid, tetapi tidak dapat menyembuhkan artritis reumatoid. Biologik yang saat ini digunakan pada artritis reumatoid antara lain.
(1) Penghambat TNF: misalnya antibodi monoklonal anti-TNF chimeric manusia/tikus (kelas gram), protein fusi reseptor TNF dengan wilayah IgG-Fc dan (Ixab) antibodi monoklonal anti-TNF manusia (adalimumab).
(2) Antagonis reseptor interleukin 2.
(3) Antibodi monoklonal CD20 sel anti-B: Rituxan (Meroval).
Sebanyak 125 pusat di Amerika Utara dan Eropa melakukan uji coba ASPIRE pada 1049 pasien dengan artritis reumatoid dini. Uji coba ini menggunakan gram klasik plus metotreksat pada kelompok eksperimen dan metotreksat plus plasebo pada kelompok kontrol selama 54 minggu dan menunjukkan bahwa pasien dalam kelompok eksperimen mengalami perbaikan gejala yang lebih baik, menghentikan penghancuran sendi progresif, dan mengurangi kecacatan sendi daripada kelompok kontrol.
Ditemukan bahwa kombinasi Ixepro dengan antagonis reseptor interleukin 2 tidak meningkatkan kemanjuran tetapi menyebabkan infeksi yang lebih serius, sehingga kombinasi tersebut tidak direkomendasikan.
Efek samping yang paling sering dari agen biologis adalah infeksi, termasuk bronkitis, sinusitis, dan aktivitas tuberkulosis lama, dan penyakit autoimun (multiple sclerosis, manifestasi seperti lupus) dan limfoma non-Hodgkin juga telah dilaporkan. Oleh karena itu, pasien yang menggunakan biologis harus secara rutin dikeluarkan dari tuberkulosis sebelum pengobatan dan dipantau setiap tahun untuk tuberkulosis setelahnya.
Selain itu, ANA (antibodi antinuklear) dan anti-dsDNA (antibodi DNA anti-untai ganda) harus diuji sebelum digunakan dan dipantau setiap tahun. Terapi imunopurifikasi seperti imunosorben, pembersihan sel nukleus tunggal, dan pertukaran plasma telah terbukti efektif pada artritis reumatoid yang kritis dan refrakter. Terapi ini dapat digunakan pada pasien artritis reumatoid yang gagal dalam pengobatan rutin dan memiliki titer autoantibodi yang tinggi dalam sera mereka. Kemoterapi dosis tinggi dan transplantasi sel punca darah perifer mulai digunakan di Tiongkok untuk artritis reumatoid refraktori.
Apa pun opsi perawatan yang dipilih, penting untuk menekankan bahwa
(1) Rontgen kedua tangan, termasuk pergelangan tangan dan/atau rontgen simetris dari sendi yang terkena, harus diambil sebelum pengobatan dan harus diulang setiap tahun setelah pengobatan untuk membandingkan kemanjurannya.
(2) Selama pengobatan, aktivitas penyakit harus dipantau dan respons terhadap pengobatan harus dievaluasi secara teratur, dan jenis serta dosis obat harus diubah sesuai dengan kondisi. Evaluasi harus mencakup jumlah dan luasnya sendi yang nyeri, jumlah dan luasnya sendi yang bengkak, radiologi sendi yang terpengaruh, status fungsional sendi, dan penilaian aktivitas penyakit secara keseluruhan oleh dokter dan pasien sebelum dan sesudah pengobatan.
(3) Untuk menghindari reaksi obat yang merugikan, pengobatan harus dilakukan secara individual, dan rutinitas darah dan urin, fungsi hati dan ginjal harus dipantau secara ketat, dan jenis atau dosis obat harus disesuaikan bila sesuai.
(4) Pasien pada fase awal, fase akut atau dengan penyakit aktif yang persisten harus ditindaklanjuti secara ketat sampai penyakitnya terkontrol. Pasien dalam remisi dapat ditindaklanjuti setiap enam bulan, tetapi tes laboratorium rutin dan pengamatan kerusakan organ internal selain sendi harus dilakukan.
(5) Meringankan gejala setelah pengobatan tidak sama dengan menyembuhkan penyakit; obat-obatan dan agen biologis dapat memperbaiki dan menunda perkembangan penyakit, tetapi tidak dapat menyembuhkan artritis reumatoid. Oleh karena itu, untuk mencegah penyakit kambuh, pengobatan pada prinsipnya harus dihentikan, tetapi dosisnya dapat dikurangi secara bertahap untuk mempertahankan pengobatan sesuai dengan kondisi sampai akhirnya dihentikan.