Dengan perkembangan bedah vaskular, jumlah prosedur vaskular telah meningkat pesat, tetapi kita sering mengabaikan evaluasi efikasi langsung selama operasi, sehingga stenosis anastomosis pasca operasi, obstruksi atau lesi vaskular distal tidak terdeteksi dan diobati tepat waktu, yang mempengaruhi efikasi operasi dan bahkan menyebabkan kegagalan operasi, meningkatkan rasa sakit dan tingkat amputasi pasien dan bahkan mengancam keselamatan hidup mereka. Sejak tahun 2003, departemen kami telah melakukan angiografi rutin selama operasi vaskular untuk evaluasi hasil langsung.
Pengalaman kami sekarang dirangkum dan dilaporkan sebagai berikut.
I. Informasi umum
Terdapat 24 kasus dalam kelompok ini, 19 laki-laki dan 5 perempuan, berusia 32-79 tahun, dengan rata-rata 61,2 tahun. Di antara mereka, ada 10 kasus oklusi arteriosklerotik pada tungkai bawah, 1 kasus aterosklerosis dengan trombosis akut pada kedua tungkai bawah, 2 kasus vaskulitis trombo-oklusif tungkai bawah, 1 kasus trombosis arteri femoralis setelah trauma pada tungkai bawah kiri, 1 kasus tungkai bawah kiri pasca trombotik dan oklusi vena iliaka kiri, 7 kasus emboli arteri pada tungkai bawah, dan 2 kasus trombosis akut pada pembuluh darah buatan. Pengobatan: Bypass arteri femoralis bilateral dari aorta abdominalis dengan pembuluh darah buatan, dan trombektomi aorta abdominalis dan arteri femoralis kanan dalam satu kasus. Tiga belas kasus diobati dengan bypass arteri tibialis femoralis-Negara Bagian atau anterior dan posterior dengan menggunakan pembuluh darah buatan atau vena saphena mereka sendiri, salah satunya dilakukan dengan endarterektomi arteri femoralis. Satu kasus pengalihan suprapubik dari vena saphena kontralateral dilakukan. Semua 17 kasus menjalani angiografi dan ultrasonografi sebelum prosedur, sementara 7 kasus hanya menjalani ultrasonografi.
II. Metode Angiografi
Setelah selesai bypass atau embolisasi, tabung ditempatkan setelah tusukan dengan jarum trocar di pembuluh darah normal proksimal atau pembuluh darah buatan, dan pantopamin 76% atau Onepac diencerkan dari 20 ml menjadi 40 ml dan disuntikkan di bawah tekanan dengan jarum suntik 50 ml. Jika lesi jauh atau pembuluh darah yang jauh perlu dipahami, film dapat diambil dalam beberapa bagian. Pada akhir pencitraan, kanula dilepas dan kompresi lokal diterapkan untuk menghentikan pendarahan. Jika ditemukan masalah, masalah tersebut bisa diperiksa ulang setelah masalah teratasi.
III. Hasil pencitraan
Pada 24 pasien dengan angiografi intraoperatif, satu kasus sebagian gagal karena kurangnya pengalaman dan hanya anastomosis proksimal yang ditunjukkan. 17 kasus menunjukkan anastomosis paten dan saluran keluar distal yang baik. satu pasien dengan vaskulitis trombo-oklusif memiliki saluran keluar yang rendah dan menjalani bypass femoralis vena saphena femoralis-pra-tibialis dan post-tibialis autologus, yang ditemukan memiliki saluran keluar distal yang buruk pada angiografi intraoperatif dan tidak dirawat lebih lanjut. Gejala pasien tidak membaik. Gejala pasien tidak membaik.
Pada dua pasien dengan diseksi arteri femoralis untuk embolisasi, trombus masih ada di arteri nasional pada akhir prosedur dan saluran keluar distal tidak divisualisasikan. Dua pasien dengan trombosis akut pembuluh darah buatan ditemukan memiliki stenosis anastomotik di ujung bawah anastomosis, yang diredakan dengan pelebaran lokal dengan kateter Forgaty setelah embolisasi.
IV. Diskusi
Keberhasilan pembedahan vaskular tergantung pada pengetahuan menyeluruh operator tentang penyakit vaskular dan teknik anastomosis vaskularnya serta penyakit vaskular pasien. Namun demikian, keadaan dan komplikasi yang tidak terduga seperti sumbat yang copot dan stenosis anastomotik pascaoperasi, kadang-kadang dapat terjadi dan memengaruhi hasilnya. Sulit untuk mencapai kesempurnaan teknis dalam setiap prosedur atau untuk mengantisipasi setiap lesi dan kecelakaan vaskular intraoperatif. Angiografi intraoperatif bisa menjadi pilihan yang baik.
Pada bedah vaskular ekstremitas, penjahitan kadang-kadang sulit dilakukan karena tipisnya pembuluh darah dan anatominya, dan sering terjadi masalah seperti stenosis anastomotik dan oklusi. Insiden trombosis cangkok dalam waktu 30 hari setelah pembedahan adalah sekitar 2-7% [1], dengan teknik anastomosis vaskular yang buruk dan pemilihan saluran keluar yang tidak tepat menjadi penyebab utama. Karena pembuluh darah stenotik rentan terhadap trombosis atau hiperplasia endotel akibat perubahan hemodinamik, gejala iskemik pasca oklusi mungkin tidak muncul sampai beberapa hari setelah pembedahan atau bahkan setelah keluar dari rumah sakit.
Hal ini meningkatkan biaya dan rasa sakit bagi pasien. Ketika vena safena digunakan sebagai bahan untuk bypass atau pengalihan, pelebaran dan distorsi vena safena yang tidak memadai dapat terjadi, yang dapat mempengaruhi tingkat patensinya. Dalam makalah ini kami memiliki kasus stenosis anastomosis pasca-bypass dengan trombosis dan dilatasi vena saphena yang tidak memadai selama pengalihan, yang terdeteksi oleh pencitraan intraoperatif dan dikelola.
Pada pasien darurat seperti emboli arteri tungkai, trombosis akut atau cedera vaskular, sebagian besar tidak punya waktu untuk melakukan angiografi dan hanya mengandalkan USG dan riwayat medis serta tanda-tanda untuk melakukan prosedur, memungkinkan lesi lain seperti stenosis arteri terlewatkan atau beberapa cedera pada pembuluh darah terlewatkan, sementara tidak memungkinkan penilaian intraoperatif apakah trombus telah terlewatkan. Sebelum angiografi intraoperatif, kami telah menemukan bahwa kami kadang-kadang berada di ujung akal kami ketika kami merasa bahwa embolus telah dihilangkan tetapi kembalinya darah ke distal masih buruk, atau ketika kateter hanya dapat dimasukkan ke dalam arteri nasional.
Pasien-pasien ini memiliki tingkat amputasi yang tinggi setelah pembedahan. Setelah pencitraan intraoperatif, dua pasien dengan emboli arteri ditemukan memiliki trombus di arteri nasional pada akhir pembedahan dan saluran keluar distal mereka tidak divisualisasikan, tetapi setelah kateter Forgaty dilepas dan dicitrakan kembali, ujung distal paten dan saluran keluar divisualisasikan dengan baik. Pada pasien dengan trauma vaskular, terutama cedera yang menghancurkan, kadang-kadang ada beberapa cedera pada pembuluh darah, dan USG sulit untuk mendeteksi cedera vaskular di bawah cedera pertama karena tidak ada aliran darah. Ada kemungkinan bahwa ahli bedah intraoperatif mungkin hanya mengobati cedera pertama dan tidak dapat menentukan apakah ada cedera vaskular distal dan di mana lokasinya.
Angiografi intraoperatif dapat memberikan jawaban yang jelas dan segera kepada dokter bedah. Dari penjelasan di atas, kita dapat melihat bahwa penggunaan pencitraan intraoperatif dalam bedah vaskular dapat sangat mengurangi komplikasi pascaoperasi. Angiografi intraoperatif adalah interposisi kontras di bawah penglihatan langsung, di mana kontras diencerkan dan disuntikkan di bawah tekanan oleh jarum suntik dan difilmkan dengan kamera film seluler biasa. Ini memiliki keuntungan karena tidak terlalu invasif, lebih sederhana, lebih murah, dan dapat diulang.
Hal-hal berikut ini harus diperhatikan apabila melakukan pencitraan intraoperatif.
1, pilihan titik interposisi kontras: kami percaya bahwa yang terbaik adalah menusuk pada pembuluh darah sendiri proksimal ke anastomosis pertama, yang di satu sisi dapat menunjukkan situasi anastomosis pertama, dan di sisi lain memfasilitasi kompresi untuk menghentikan pendarahan, sedangkan sulit untuk menekan titik tusukan untuk menghentikan pendarahan setelah pembuluh buatan ditusuk, dan penjahitan sering diperlukan.
2, pilihan waktu film kontras: jika ada mesin DSA di ruang operasi, maka pilihan waktu film tidak ada, tetapi banyak rumah sakit tidak memiliki kondisi ini, dan sebagian besar menggunakan kamera film seluler biasa untuk memfilmkan, yang memiliki masalah kapan harus memfilmkan selama proses mendorong agen kontras, terlalu dini, maka segmen distal tidak berkembang, terlalu terlambat, maka segmen dekat agen kontras telah mengalir.
Pada angiogram pertama kami, kami mengalami serapan prematur dan kegagalan untuk memvisualisasikan segmen distal. Sejak saat itu, kami menggunakan 40ml kontras yang diencerkan untuk didorong masuk secara terus-menerus, dan ketika 30ml didorong masuk, 10ml kontras yang tersisa didorong masuk pada saat yang sama untuk memastikan bahwa kontras selalu disuntikkan pada saat pembuatan film. Hasil yang bagus.
3. Pilihan jarum interposisi: Selama proses pencitraan, kami menemukan bahwa interposisi langsung dengan jarum injeksi sering menembus pembuluh darah saat mendorong zat kontras di bawah tekanan, sedangkan hal ini tidak menjadi masalah dengan penggunaan jarum kanula.4 Karena beberapa prosedur vaskular dapat mengakibatkan emboli yang terlepas atau lesi okultisme di segmen yang jauh, dan pencitraan intraoperatif dipengaruhi oleh ukuran film, setiap gambar hanya dapat menunjukkan satu area lokal, untuk mencegah kelalaian lesi yang jauh secara intraoperatif. Kami percaya bahwa angiogram lengkap adalah wajib.