Tetralogi Fallot adalah bentuk umum dari penyakit jantung bawaan sianotik, terhitung sekitar 10% dari penyakit jantung bawaan. Ini adalah yang pertama di antara penyakit jantung bawaan sianotik, terhitung lebih dari 50%. Ciri-ciri patologisnya meliputi stenosis saluran keluar ventrikel kanan, defek septum ventrikel, naik aorta, dan hipertrofi ventrikel kanan. Tingkat keparahan penyakit ini tergantung pada ketebalan arteri pulmonalis yang berkembang; ukuran ventrikel kiri; usia dan jumlah pembuluh darah kolateral arteri pulmonalis tubuh. Masalah umum yang berkaitan dengan perawatan bedah tetralogi Fallot dijelaskan sebagai berikut.
I. Waktu pembedahan
Dalam beberapa tahun terakhir, karena perbaikan teknik bedah, kemajuan anestesi dan sirkulasi ekstrakorporeal, serta peningkatan tingkat pemantauan pasca operasi. Hal ini telah membuat operasi jantung di bawah sirkulasi ekstrakorporeal lebih aman. Oleh karena itu, usia anak-anak yang menjalani tetralogi Fallot secara bertahap menjadi lebih muda. Namun, risiko bedah ortopedi pada anak di bawah usia 6 bulan masih tinggi.
Oleh karena itu, saya merekomendasikan bahwa anak-anak di atas usia 6 bulan yang memiliki perkembangan arteri pulmonalis yang baik dapat menjalani operasi korektif di rumah sakit dengan teknologi dan peralatan yang baik. Jika arteri pulmonalis tidak berkembang dengan baik dan memiliki episode hipoksia berulang, bypass arteri pulmonalis tubuh harus dilakukan terlebih dahulu, diikuti dengan operasi korektif kemudian. Dalam kasus anak-anak di atas usia 2 tahun dengan berat 15 kg atau lebih, dianjurkan untuk melakukan operasi pada anak-anak dengan peralatan rata-rata dan tidak terlalu berpengalaman dalam melakukan tetralogi Fallot. Ada perbedaan yang jelas dalam risiko pembedahan di antara keduanya.
Kedua, pendekatan bedah untuk masalah
Jika indeks perkembangan arteri pulmonalis (indeks Nakata) ≥ 150mm2/m2; indeks volume ventrikel kiri (LVEDVI) ≥ 30ml/m2 dapat dilakukan untuk koreksi tetralogi Fallot. Mereka yang jelas-jelas tidak memenuhi kedua indeks di atas sebaiknya tidak melakukan operasi korektif untuk menghindari terjadinya sindrom curah jantung rendah setelah operasi. Mereka yang kondisinya tidak memenuhi untuk melakukan bedah korektif dapat melakukan bypass arteri pulmonalis. Tujuannya adalah untuk meningkatkan suplai darah arteri pulmonalis, yang dapat memperbaiki kondisi hipoksia dan menghindari serangan hipoksia di satu sisi; di sisi lain, dapat meningkatkan perkembangan arteri pulmonalis. Berapa lama setelah bypass arteri pulmonalis tubuh untuk melakukan operasi korektif tergantung pada perkembangan arteri pulmonalis dan perkembangan ventrikel kiri.
Umumnya, pembedahan korektif dilakukan dalam waktu 3 bulan hingga 1 tahun. Para penulis menganjurkan insisi aksila kanan lurus melalui pembukaan interkostal keempat untuk membedah sebagian perikardium dan melakukan jembatan pembuluh buatan antara aorta asendens dan arteri pulmonalis kanan. Diameter pembuluh darah buatan adalah 4 mm untuk mereka yang berusia di bawah 1 tahun, 5 mm untuk mereka yang berusia antara 1 dan 5 tahun, dan 6 mm untuk mereka yang berusia di atas 5 tahun.
Metode lain adalah membuka blokir saluran keluar ventrikel kanan dengan benar di bawah sirkulasi ekstrakorporeal tanpa memperbaiki defek septum ventrikel. Jika shunt arteri pulmonalis tubuh belum mencapai tujuan oklusi pembuluh darah buatan saat ini dapat melakukan shunt lain.
Ketiga, masalah metode bedah koreksi tetralogi Fallot
Pertama-tama, kita harus memberikan perhatian yang tinggi untuk melakukan operasi ini di bawah premis keterampilan teknis dan peralatan yang baik untuk memastikan keamanan. Sirkulasi ekstrakorporeal harus dioperasikan dengan paru-paru membran buatan yang canggih, filter darah, dan ahli bedah perfusi berpengalaman. Cairan henti jantung harus mengandung darah beroksigen. Evakuasi saluran keluar ventrikel kanan harus disesuaikan dengan individu untuk memastikan aliran yang tidak terhalang dan untuk melindungi fungsi ventrikel kanan. Kriteria untuk membuka blokir saluran keluar ventrikel kanan dijelaskan secara rinci pada halaman 38 buku “Pemantauan Bedah Jantung” yang diterbitkan oleh People’s Army Medical Publishing House.
Derajat pelebaran saluran keluar ventrikel kanan dilakukan sesuai dengan kriteria di atas, dan jika perlu, arteri pulmonalis dipotong langsung ke hilar paru kiri. Pada bayi dan anak-anak, pelebaran biasanya dilakukan dengan irisan perikardial autologus. Jika pelebaran lebih besar, kantong flap perlu dijahit terlebih dahulu pada tambalan yang sesuai. Hal ini penting untuk memastikan fungsi jantung pasca operasi. Irisan perikardial sapi juga digunakan sebagai tambalan. Pada kasus atresia pulmonalis atau anulus katup pulmonal yang sempit, vena jugularis sapi dengan katup digunakan sebagai tambalan untuk saluran keluar ventrikel kanan dengan hasil yang lebih baik. Perawatan intraoperatif harus dilakukan agar katup prostetik sesuai dengan leaflet pasien.
Dalam kasus stenosis pada pembukaan arteri pulmonalis kanan, diperlukan tambalan pelebaran yang terpisah. Jahitan saluran keluar ventrikel kanan yang melebar harus rata dan bebas kerut, dan jahitan harus diregangkan dengan tepat untuk menghindari perdarahan pasca operasi. Otot-otot di dekat defek septum ventrikel tidak boleh diangkat ketika saluran keluar ventrikel kanan tidak diblokir, untuk menghindari penjahitan yang sulit ketika memperbaiki defek septum ventrikel. Batas inferior posterior kanan dari defek ventrikel dapat diinterupsi dengan jahitan matras, dan sisa defek dapat ditutup secara kontinu dengan lapisan ganda jahitan slip. Harus dipastikan bahwa tidak ada sisa pirau, jika tidak, hasil pembedahan atau bahkan kematian akan sangat terpengaruh. Ukuran tambalan harus konsisten dengan ukuran defek septum ventrikel; terlalu besar akan memiliki lipatan dan terlalu kecil akan mempengaruhi saluran keluar ventrikel kiri.
IV. Pencegahan dan pengobatan sindrom curah jantung rendah setelah koreksi tetralogi Fallot
Selain pemeriksaan USG jantung, film dada sinar-X dan EKG sebelum operasi, pemeriksaan CTA dengan CT multi-baris harus ditekankan. Membuat diagnosis yang akurat. Insiden curah jantung rendah pasca operasi tidak tinggi dengan indikasi bedah yang tepat ditambah dengan teknik bedah yang terampil. Setelah tekanan darah rendah pasca operasi, perbedaan tekanan nadi yang kecil, urin yang rendah, suhu sentral yang tinggi, ekstremitas akhir yang dingin, dan diuretik yang tidak efektif, sindrom curah jantung rendah dapat didiagnosis. Selain memperluas volume darah dengan koloid, meningkatkan jumlah obat vasoaktif, memperbaiki asidosis, diuresis dan pengobatan dengan kortikosteroid adrenal, dialisis peritoneal harus diterapkan sedini mungkin.
Semakin dini diterapkan, semakin baik efeknya. Hipovolemia ringan sering dapat dikoreksi setelah pengamatan yang cermat dan pengobatan yang hati-hati. Hipovolemia berat memerlukan USG jantung segera untuk mengidentifikasi penyebabnya. Jika jantungnya reversibel, dianjurkan untuk mengobatinya dengan ECMO sesegera mungkin.
V. Masalah perawatan ventilator
Untuk tetralogi Fallot ringan dengan perkembangan arteri pulmonalis yang baik, tidak ada sianosis berat, tidak ada sirkulasi kolateral arteri pulmonalis tubuh yang besar, dan koreksi deformitas yang memuaskan selama pembedahan, stabilitas peredaran darah pasca operasi dengan bantuan ventilator dapat dihilangkan dalam 1 hari. Bagi mereka yang mengalami sianosis parah sebelum operasi, bayi dan anak-anak, dan mereka yang beratnya <10kg, penerapan waktu ventilator harus diperpanjang hingga 3--5 hari setelah operasi. Hal ini karena tetralogi Fallot memiliki dampak yang besar pada pasien. Tekanan arteri intra-paru yang semula sangat rendah, dan setelah operasi, tekanan arteri intra-paru secara signifikan lebih tinggi daripada sebelum operasi, dan jaringan paru-paru harus memiliki proses adaptasi terhadap hal ini. Jaringan paru-paru akan mengalami proses kongesti, edema dan eksudasi, yang lamanya tergantung pada tingkat keparahan penyakit. Pasien tersebut harus dirawat dengan sabar dengan ventilator sampai fungsi paru-paru kembali normal. Jika fungsi paru-paru belum pulih, pasien akan dikeluarkan dari perawatan ventilator, dan pasien perlu diintubasi untuk kedua kalinya; dalam kasus yang parah, akan menyebabkan kematian. Keenam, masalah sirkulasi kolateral tubuh-paru Tidak cukup hanya menggunakan USG jantung saja untuk mendiagnosis sirkulasi kolateral tubuh-paru sebelum operasi. Perlu menggunakan CTA dengan CT multi-baris untuk menentukan ketebalan dan jumlah pembuluh darah kolateral. Pembuluh darah kolateral yang lebih tipis memiliki sedikit aliran fraksional, dan hipotermia dalam intraoperatif dan metode aliran rendah digunakan, yang tidak mengganggu prosedur. Dalam beberapa kasus, aliran fraksional kecil bahkan jika awal pembuluh kolateral tebal dan ujungnya sangat tipis. Untuk pembuluh darah kolateral dengan aliran fraksional yang besar, yang terbaik adalah melakukan pembedahan di ruang operasi hibridisasi, setelah pemblokiran intervensi pembuluh darah kolateral untuk koreksi bedah. Juga memungkinkan untuk memblokir pembuluh darah kolateral di ruang kateterisasi dan kemudian masuk ke ruang operasi sesegera mungkin, karena beberapa pembuluh darah kolateral yang penting akan mengalami penurunan saturasi oksigen setelah pemblokiran. VII. Masalah tindak lanjut pasca operasi Pasien dengan koreksi tetralogi Fallot, tidak seperti pasien dengan defek septum ventrikel, memerlukan tindak lanjut yang teratur. Meskipun sebagian besar pasien dapat bekerja dan hidup secara normal, masih ada beberapa pasien dengan insufisiensi jantung kanan, restenosis arteri pulmonalis, shunt residual septum ventrikel, insufisiensi penutupan katup pulmonal, dan endokarditis. Penting untuk mengidentifikasi masalah dan menyelesaikannya tepat waktu. Perawatan bedah ulang jika perlu.