I. Diagnosis PHN
(i) Definisi PHN
Definisi neuralgia postherpetik masih kontroversial dalam literatur. Dworkin dan Portenoy mengusulkan untuk membagi nyeri herpes zoster ke dalam tiga periode, yaitu periode akut, subakut dan kronis, yang telah diterima oleh banyak sarjana. Fase akut: nyeri herpes zoster akut, didefinisikan sebagai nyeri yang timbul dalam 30 hari pertama munculnya ruam; nyeri subakut: nyeri yang menetap kurang dari 3 bulan setelah fase akut; dan fase kronis (yaitu PHN): nyeri yang menetap selama lebih dari 3 bulan setelah fase akut (yaitu 4 bulan setelah dimulainya ruam). Pendekatan pementasan ini cenderung konsisten dengan Asosiasi Internasional untuk Klasifikasi Nyeri pada Sindrom Nyeri Kronis ‘pembagian interval waktu antara nyeri akut dan kronis, dan dengan definisi PHN sebagai sindrom nyeri kronis [2,3]. Pedoman internasional merekomendasikan untuk menambahkan skor NRS ≥3 pada pendekatan pementasan ini [3].
(ii) Perubahan patofisiologis pada PHN
Pasien dengan PHN memiliki berbagai perubahan patofisiologis dari ujung saraf perifer ke sistem saraf pusat [4].
1. Perubahan perifer.
Di bawah mikroskop optik, reaksi inflamasi, sitopenia, deposisi kolagen, dan pembentukan bekas luka terlihat pada ganglion akar dorsal pasien dengan PHN pada tahap lesi. Respons inflamasi pada saraf perifer dapat bertahan selama berminggu-minggu atau bahkan berbulan-bulan, yang menyebabkan demielinasi, perubahan degeneratif, dan bahkan sklerosis.
2., Perubahan sentral.
Pasien dengan PHN juga memiliki perubahan degeneratif yang signifikan pada tanduk dorsal sumsum tulang belakang. Studi pencitraan dan otopsi menunjukkan bahwa tanduk dorsal sumsum tulang belakang mengalami atrofi pada pasien PHN, dan tidak jelas apakah fenomena ini merupakan akibat langsung dari respons inflamasi sumsum tulang belakang atau perubahan degeneratif akibat koneksi sinaptik.
(iii) Kemungkinan mekanisme timbulnya nyeri
Mekanisme yang mungkin dari neuralgia postherpetik dapat dibagi menjadi mekanisme perifer, sentral dan kekebalan tubuh.
Mekanisme perifer.
1. Pelepasan ektopik dari serabut aferen perifer yang terluka. Penelitian telah mengkonfirmasi bahwa fase akut virus herpes yaitu rusaknya reseptor aferen primer dan rusaknya integritas saraf yang rusak, sehingga mengakibatkan perubahan komposisi, distribusi, dan sifat fungsional saluran ion transmembran mereka, sehingga menghasilkan impuls listrik abnormal yang menjalar ke sumsum tulang belakang untuk menjadi nyeri spontan.
2, fenomena cross-talk sinyal impuls neuron. Neuron atau serabut saraf yang terluka dilemahkan oleh demielinasi, dan eksitasi neuron atau serabut sering kali dapat menyebar ke neuron atau serabut yang berdekatan, membentuk lingkaran impuls berulang, dan jumlah serta frekuensi neuron yang melepaskan terus-menerus diperkuat, sehingga menyebabkan hipersensitivitas nosiseptif[5].
3. Eksitasi neuron yang terluka oleh saraf simpatis.
Mekanisme sentral.
1, Sensitisasi neuron tanduk punggung sumsum tulang belakang.
2, Penurunan fungsi neuron penghambat sumsum tulang belakang.
3. “Tunas” dari neuron tanduk punggung [5].
4. Sensitisasi sentral. Penurunan aferen perifer menyebabkan peningkatan aktivitas listrik neuron sentral yang sesuai, yang merupakan mekanisme adaptif dan kompensasi fungsional untuk penurunan jumlah neuron sensorik primer. Setelah sensitisasi sentral terbentuk, bahkan rangsangan ringan yang tidak berbahaya dapat menggairahkan neuron mekanoreseptif ambang rendah melalui pensinyalan serat Aδ dan Aβ yang menyebabkan produksi sinyal nyeri di tanduk dorsal sumsum tulang belakang.
Mekanisme kekebalan: Penelitian telah menunjukkan bahwa CD3 dan CD4 darah perifer menurun secara signifikan dan kadar CD8 meningkat pada pasien PHN. Penurunan CD3 dan CD4 yang signifikan menyebabkan disfungsi autoimun yang parah dan peningkatan kadar CD8 memiliki efek imunosupresif yang intensif. Oleh karena itu disarankan bahwa terjadinya PHN terkait erat dengan berkurangnya fungsi subpopulasi limfosit T dalam organisme pasien [6,7].
(iv) Manifestasi klinis PHN
Setelah fase akut ruam sembuh, kulit daerah yang terkena lesi sering tampak merah, merah tua atau coklat. Setelah bayangan ini menghilang, bekas luka putih keabu-abuan sering tertinggal. Kadang-kadang, rasa nyeri yang parah bisa terjadi tanpa jaringan parut. Area bekas luka biasanya menunjukkan setidaknya hiperalgesia dan sering kali kehilangan sensasi, tetapi rangsangan untuk menyentuh sering kali menyebabkan nyeri jaringan superfisial yang nyata (nyeri akibat sentuhan), dan rangsangan yang melukai dapat menyebabkan peningkatan rasa sakit (hipersensitivitas nosiseptif) atau peningkatan sensitivitas terhadap sentuhan (hipersensitivitas sensorik).
Ada dua jenis rasa sakit di area bekas luka: rasa sakit seperti terbakar atau sakit yang stabil dan rasa sakit seperti sengatan listrik paroksismal [8]. Kedua jenis nyeri ini dapat terjadi secara spontan dan sering diperburuk oleh iritasi pada kulit yang lesi, seperti gesekan pakaian yang sangat ringan atau bahkan tiupan angin. Menerapkan tekanan berat pada kulit malah dapat mengurangi rasa sakit pasien. Sebagian pasien menggambarkan rasa gatal yang tak tertahankan, rasa geli atau mati rasa. Gejala-gejala ini dapat diperburuk oleh aktivitas fisik, perubahan suhu dan perubahan suasana hati, selain iritasi kontak pakaian. Seringkali nyeri kronis dalam jangka waktu yang lama diobati berulang kali dengan hasil yang tidak memuaskan dan pasien mengalami penurunan kualitas hidup secara signifikan.
(v) Dasar diagnostik PHN
PHN terutama bergantung pada riwayat dan karakteristik nyeri untuk menegakkan diagnosis klinis. Diagnosis PHN dapat ditegakkan dengan riwayat herpes zoster yang jelas, dengan nyeri neuropatik kronis yang signifikan yang tersisa di area lesi setelah herpes sembuh dan durasi penyakit lebih dari 3 bulan [2,3]. Diagnosis neuralgia postherpetik harus dibuat dengan sangat hati-hati dan memerlukan pemeriksaan yang cermat untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab nyeri lainnya.
II. Pengobatan PHN
(i) Sasaran pengobatan untuk PHN
Karena kurangnya obat khusus dan perawatan khusus untuk PHN, kemanjuran metode pengobatan atau rencana perawatan komprehensif untuk PHN terbatas dan tidak praktis untuk menghilangkan rasa sakit sepenuhnya. Oleh karena itu, tujuan klinis pengobatan untuk PHN adalah untuk mengontrol nyeri siang hari untuk meningkatkan aktivitas fungsional dan untuk meredakan nyeri malam hari untuk meningkatkan kualitas tidur [2].
(ii) Pengobatan farmakologis PHN
Penanganan neuralgia postherpetik mencakup penanganan farmakologis dan non-farmakologis. Pilihan pengobatan farmakologis telah matang dan edisi 2010 dari Joint European Neuroscience Society Collaborative Group [9] merekomendasikan: antidepresan trisiklik, antiepileptik dan preparat lidokain topikal sebagai obat lini pertama; analgesik opioid yang kuat dan tramadol sebagai obat lini kedua; dan capsaicin topikal dan natrium valproate oral sebagai obat lini ketiga.
1. Antidepresan trisiklik dapat digunakan untuk mengurangi rasa nyeri dengan cara memblokir norepinefrin dan reuptake 5-hydroxytryptamine, sehingga menghambat neuron sumsum tulang belakang. Obat yang umum digunakan termasuk amitriptyline, nortriptyline, venlafaxine, desipramine dan maprotiline. Amitriptilin dan nortriptilin secara klinis efektif dalam analgesia. Efek samping utama adalah reaksi antikolinergik seperti mengantuk, mulut kering, sembelit, nafsu makan meningkat, penglihatan kabur sesekali, retensi urin, glaukoma dan perubahan suasana hati.
2. Khasiat obat antiepilepsi terkait dengan stabilitas membran neuron, yang dapat mengurangi rasa sakit dengan mengurangi penembakan neuron abnormal [5]. Obat-obatan tersebut termasuk karbamazepin, lamotrigin, topiramate, gabapentin dan pregabalin. Gabapentin dan pregabalin umumnya digunakan dan lebih efektif, sedangkan carbamazepine kurang efektif dan hanya digunakan pada pasien yang mengeluhkan nyeri robek yang parah. Efek samping utama adalah pusing, mual, muntah, mengantuk dan kantuk.
3 . Sediaan lidokain topikal tersedia dalam bentuk koyo dan salep, yang biasanya digunakan secara klinis untuk bercak kecil pada kulit yang sensitif terhadap rasa sakit karena biayanya yang tinggi.
4, analgesik opioid kuat yang umum digunakan termasuk tablet lepas lambat morfin, tablet lepas lambat oksikodon dan patch transdermal fentanil, yang dapat memberikan efek analgesik dengan mengagoniskan reseptor opioid dari sistem saraf pusat. Obat-obatan ini secara signifikan kurang efektif dalam PHN daripada dalam pengobatan nyeri yang melukai. Penggunaan jangka panjang harus dipantau secara ketat untuk reaksi yang merugikan seperti sembelit dan kesulitan buang air kecil, dan diobati secara simtomatik pada waktu yang tepat.
5 . Tramadol adalah agonis reseptor opioid yang lemah, reaksi merugikan yang umum termasuk pusing, mual, kantuk, dll.
6 . Sediaan capsaicin topikal termasuk salep dan tambalan, yang dapat memainkan peran analgesik dengan mengaktifkan reseptor capsaicin dalam serat C dan A saraf perifer, memicu pelepasan zat P dan memblokir sintesisnya, akhirnya menghabiskan zat P dan neurotransmiter lain di ujung saraf dan mengurangi atau menghilangkan transmisi rangsangan nyeri dari saraf perifer ke saraf pusat. Reaksi merugikan yang umum adalah sensasi terbakar lokal dengan obat.
7. Mekanisme kerja natrium valproat belum sepenuhnya dijelaskan. Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa hal itu dapat meningkatkan sintesis GABA dan mengurangi degradasi GABA, sehingga meningkatkan konsentrasi neurotransmitter penghambat γ-aminobutyric acid (GABA) dan mengurangi rangsangan neuron. Efek samping yang umum terjadi adalah diare, dispepsia, mual, muntah, kram gastrointestinal, dan perubahan siklus menstruasi [10-12]. Regimen kombinasi direkomendasikan untuk antidepresan trisiklik + gabapentin, dan gabapentin + opioid [9].