I. Pengobatan standar herpes zoster
1. Definisi herpes zoster
Herpes zoster adalah infeksi virus akut yang disebabkan oleh virus varicella zoster, yang laten di dalam tubuh dan ditandai oleh kelompok herpes zoster di sepanjang saraf perifer unilateral, sering disertai dengan neuralgia yang signifikan.
2. Situs utama dan proporsi herpes zoster
Situs utama herpes zoster adalah, dalam urutan prevalensi, dada (saraf interkostal): lebih dari 50%; leher (saraf serviks): 10-20%; tengkorak (saraf trigeminal): 10-20%; daerah lumbosakral (daerah saraf lumbosakral): 2-8%; lainnya: <2%.
3. Ciri-ciri epidemiologis herpes zoster
(1) Prevalensi: Studi di Inggris, Italia dan Jerman telah menunjukkan bahwa kejadian herpes zoster melebihi 14,2 per 1.000 pada kelompok usia di atas 50 tahun. Pada populasi immunocompromised (pasien HIV, pasien kanker, dan pasien yang menjalani terapi imunosupresif), insiden tahunan herpes zoster berkisar antara 14,5 per 1.000 hingga 53,6 per 1.000.
(2) Tingkat kekambuhan penyakit: Ketika tubuh dirangsang dengan cara tertentu yang menyebabkan penurunan daya tahan tubuh, virus laten diaktifkan dan bergerak menyusuri akson saraf sensorik, mencapai kulit di daerah yang dipersarafi oleh saraf itu untuk mereplikasi dan menghasilkan lepuh, sementara peradangan dan nekrosis terjadi pada saraf yang terkena, menghasilkan neuralgia, dan kekebalan yang lebih tahan lama diperoleh setelah penyakit sembuh, dengan tingkat kekambuhan yang sangat rendah, biasanya tanpa kekambuhan.
(3) Usia dan jenis kelamin: Usia adalah faktor terpenting yang mempengaruhi kejadian herpes zoster. Hasil penelitian di Amerika Serikat, Inggris dan Perancis telah menunjukkan bahwa wanita lebih mungkin mengembangkan herpes zoster, yang mekanismenya belum jelas.
(4) Stres: Stres memengaruhi berbagai fungsi neuroendokrin dalam tubuh, yang mengganggu fungsi kekebalan seluler dan dapat berkontribusi pada peningkatan risiko pengembangan herpes zoster pada manusia.
(5) Agregasi familial: Kecenderungan agregasi familial herpes zoster di Amerika Serikat secara signifikan lebih tinggi daripada penyakit kulit lainnya, tetapi beberapa sarjana menentangnya dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk membuktikannya.
4. Manifestasi klinis herpes zoster sebelum ruam muncul
Manifestasi klinis herpes zoster sebelum ruam muncul, yaitu fase prodromal, meliputi.
(1) Malaise ringan, demam rendah, tidak menggigil, dan nafsu makan menurun.
(2) Sensasi terbakar yang dirasakan sendiri atau neuralgia pada kulit yang terkena, yang berlangsung selama 1-3 hari.
5. Manifestasi klinis ruam herpes zoster
Manifestasi klinis dari ruam herpes zoster adalah kemerahan pada kulit dan munculnya papula seukuran jagung hingga kedelai dalam kelompok yang tidak menyatu. Lesi sering terjadi pada satu sisi tubuh, di sepanjang salah satu zona saraf perifer, biasanya tidak melebihi garis tengah, tetapi kadang-kadang sedikit melampauinya, mungkin karena beberapa serabut saraf perifer menyeberang ke sisi yang berlawanan. Neuralgia adalah salah satu ciri penyakit dan dapat mendahului atau menyertai timbulnya lesi, seringkali lebih intens pada pasien yang lebih tua, diikuti oleh transformasi cepat menjadi lepuh dengan cairan jernih yang dikelilingi oleh lingkaran merah, herpes bening berubah menjadi pustula dalam waktu sekitar 3 hari, sebagian pecah, secara bertahap mengering dan berkerak sampai jatuh setelah 7-10 hari, meninggalkan kemerahan pucat sementara atau pigmentasi.
6. Manifestasi klinis herpes zoster yang disebarluaskan
Manifestasi klinis herpes zoster diseminata adalah ruam seperti varicella yang menyebar luas yang menyebar melalui aliran darah dan menyerang organ seperti paru-paru dan otak. Hal ini dapat dikombinasikan dengan komplikasi serius seperti pneumonia dan meningoencephalitis, dan memiliki tingkat kematian yang tinggi, sehingga merupakan kondisi yang berbahaya bagi herpes zoster.
7. Obat antivirus untuk herpes zoster
Asiklovir, famciclovir dan famciclovir saat ini merupakan obat antivirus pilihan untuk pengobatan herpes zoster.
8.Obat untuk herpes zoster neuralgia
(1) Obat analgesik
(2) Obat-obatan neurotropik
(3) Glukokortikoid
(4) Dengan adanya neuralgia sedang hingga berat pada herpes zoster, kombinasi obat antiepilepsi dan analgesik opioid dapat dipertimbangkan. Apabila terapi obat tidak efektif, terapi blok saraf harus dilakukan sesegera mungkin.
9. Blok saraf untuk herpes zoster neuralgia
Blok saraf dapat mengurangi aktivitas listrik ektopik reseptor aferen primer, memblokir lingkaran setan rasa sakit, memblokir saraf simpatis, meningkatkan mikrosirkulasi lokal, meningkatkan nutrisi saraf yang rusak, mengurangi respons inflamasi, meringankan kerusakan ganglia dan serabut saraf, dan mencapai tujuan mengurangi dan menghilangkan neuralgia. Blok saraf interkostal, blok saraf tulang belakang paravertebral atau blok ganglion stellata atau blok epidural dapat digunakan tergantung pada lokasi neuralgia. Metode ini memiliki keuntungan dengan cepat menghilangkan rasa sakit pasien, memperpendek perjalanan penyakit dan mengurangi kejadian neuralgia pasca herpes pada pasien herpes zoster.
10. Pengobatan lokal herpes zoster
Ketika menderita herpes zoster, harus berhati-hati untuk mencegah atau mengobati infeksi bakteri sekunder lebih awal. Langkah pertama adalah menjaga kebersihan kulit dan mengganti pakaian dalam secara teratur. Pengobatan topikal: kekeringan dan anti-peradangan adalah yang utama. Fisioterapi awal seperti cahaya terpolarisasi linier dekat inframerah, sinar ultraviolet dan iradiasi topikal laser helium-neon dapat meredakan rasa sakit dan meningkatkan pengeringan dan pengerasan kulit lepuh.
Pengobatan standar neuralgia postherpetik
1. Definisi neuralgia postherpetik
Neuralgia postherpetik mengacu pada penyakit di mana neuralgia tetap ada setelah ruam herpes zoster mereda, seringkali berlangsung lebih dari satu bulan. Penting untuk segera mengobati neuralgia pasca-herpes, karena semakin lama perjalanan penyakitnya, semakin sulit untuk diobati, terutama jika penyakitnya sudah lebih dari 3 tahun atau lebih.
2. Manifestasi klinis neuralgia postherpetik
Rasa sakitnya bisa spontan, seperti luka atau rasa sakit seperti tersengat listrik atau sensasi kesemutan atau rasa sakit terbakar yang terus-menerus. Beberapa pasien dengan neuralgia postherpetik mengalami rasa gatal yang tidak tertahankan.
3. Faktor risiko utama untuk terjadinya neuralgia postherpetik
(1) Usia: semakin tua usia Anda, semakin besar kemungkinan mengembangkan neuralgia postherpetik.
(2) Jenis kelamin: wanita lebih mungkin mengembangkan neuralgia postherpetik.
(3) Adanya rasa sakit sebelum munculnya herpes.
(4) intensitas nyeri herpes zoster akut: semakin intens rasa sakitnya, semakin besar kemungkinan neuralgia postherpetik
(5) Tingkat keparahan lesi: semakin banyak lepuh dan semakin luas lesi, semakin besar kemungkinan terjadinya neuralgia postherpetik.
(6) Kegagalan untuk melakukan terapi antivirus secara dini, memadai dan efektif.
(7) Tingkat imunitas humoral dan seluler.
4. Pengobatan farmakologis neuralgia postherpetik
Terapi obat tetap menjadi pengobatan utama untuk neuralgia postherpetik. Pilihan obat harus didasarkan pada karakteristik individu, pemantauan efek samping obat dan interaksi obat, dan penyesuaian obat dan dosisnya sesuai dengan respons pasien.
(1) Antidepresan
(2) Antikonvulsan
(3) Obat untuk mendorong perbaikan kerusakan saraf
(4) Opioid
(5) Antagonis reseptor N-metil-D-aspartat
(6) Pengobatan lokal
5. Pengobatan invasif minimal untuk neuralgia postherpetik
(1) Teknik analgesia yang diberikan sendiri di rongga epidural: teknik ini memiliki efek mengurangi tingkat respons stres, mengurangi ruang lingkup dan tingkat peradangan neurogenik dan mendorong perbaikan kerusakan saraf. Ini lebih efektif pada pasien dengan durasi penyakit kurang dari enam bulan.
(2) Teknologi frekuensi radio berdenyut (RF): Penggunaan stimulasi listrik berdenyut intermiten pada sistem saraf untuk mengobati nyeri memiliki efek modulasi atau modulasi pada saraf, dan bukannya efek destruktif. Rasa sakit diobati tanpa kerusakan lebih lanjut pada jaringan saraf.
(3) Stimulasi sumsum tulang belakang: Ini adalah metode analgesia di mana elektroda ditanamkan di ruang epidural segmen sumsum tulang belakang yang sesuai untuk memberikan stimulasi yang sesuai dan memblokir transmisi sinyal nyeri. Neurostimulasi dapat meredakan nyeri, meningkatkan aktivitas dan mengurangi penggunaan obat nyeri. Namun demikian, neurostimulasi tidak efektif pada semua pasien.
(4) Stimulasi saraf perifer perkutan: Ini melibatkan penempatan elektroda perkutan di area yang nyeri untuk menstimulasi area saraf perifer yang terkena dampak dan konvergensi rangsangan kembali ke sumsum tulang belakang melalui saraf perifer ini. Stimulasi saraf perifer perkutan telah digunakan untuk mengobati area tertentu dari nyeri saraf yang rusak, termasuk neuralgia oksipital, ilioinguinal, supraorbital, dan trigeminal, dan memiliki keuntungan karena sederhana, invasif minimal, berisiko rendah dan tanpa efek samping obat. Hal ini khususnya berguna pada pasien usia lanjut dengan komorbiditas dan akses terbatas ke perawatan lainnya.
(5) Sistem infus obat intratekal: Sistem infus obat intratekal memungkinkan pemompaan opioid secara terus menerus ke dalam ruang subarakhnoid, di mana obat berdifusi dan berikatan dengan reseptor opioid di tanduk posterior sumsum tulang belakang dan jaringan otak, menghasilkan analgesia yang baik tanpa memengaruhi fungsi sensorik dan motorik serta refleks simpatik.
Lampiran: Jalur klinis herpes zoster
Prosedur rawat inap standar jalur klinis herpes zoster
(i) Kelompok sasaran: diagnosis pertama herpes zoster (tanpa komplikasi) (ICD-10: B02.9)
(ii) Dasar diagnostik: Menurut Pedoman Diagnostik dan Pengobatan Klinis - Sub-jilid Penyakit Kulit dan Kelamin (diedit oleh Asosiasi Medis Tiongkok, Rumah Penerbitan Kesehatan Rakyat), Pedoman Praktik Teknis Klinis - Sub-jilid Penyakit Kulit dan Kelamin (diedit oleh Asosiasi Medis Tiongkok, Rumah Penerbitan Medis Militer Rakyat)
1. Ruam bersifat unilateral.
2. Tersusun dalam pita-pita dan kelompok lepuh di sepanjang distribusi saraf perifer.
3. Mungkin disertai dengan neuralgia.
(iii) Pilihan rencana perawatan: Menurut Panduan Perawatan Klinis - Sub-buku Sub-Buku Penyakit Kulit dan Kelamin (diedit oleh Asosiasi Medis Tiongkok, Rumah Penerbitan Kesehatan Rakyat), Spesifikasi Praktik Teknis Klinis - Sub-Buku Penyakit Kulit dan Kelamin (diedit oleh Asosiasi Medis Tiongkok, Rumah Penerbitan Medis Militer Rakyat)
1. Agen antivirus.
2. Pereda nyeri: obat-obatan.
3.Fisioterapi.
4 . Agen neurotropik.
5, Glukokortikoid.
6. Agen peningkat kekebalan tubuh.
(iv) Lama rawat inap standar di rumah sakit adalah 7-14 hari.
(v) Kriteria jalur masuk.
1. Diagnosis pertama harus memenuhi kode penyakit ICD-10: B02.9 Herpes zoster (tanpa komplikasi).
2. Pasien dapat masuk ke dalam pathway ketika mereka juga memiliki diagnosa penyakit lain tetapi tidak memerlukan penanganan khusus selama rawat inap yang tidak mempengaruhi pelaksanaan proses clinical pathway untuk diagnosa pertama.
(vi) Hari pertama masuk rumah sakit.
1. Item pemeriksaan yang diperlukan.
(1) Darah rutin, urin rutin, dan tinja rutin.
(2) Fungsi hati dan ginjal, elektrolit, glukosa darah, lipid, imunoglobulin, skrining untuk penyakit menular (hepatitis B, hepatitis C, AIDS, sifilis, dll.).
(3) Film dada sinar-X dan elektrokardiogram.
2. Item yang dipilih sesuai dengan kondisi pasien.
(1) Skrining terkait tumor: antigen dan penanda tumor, USG opsional, CT, MRI, barium meal atau endoskopi saluran pencernaan.
(2) Kultur mikroorganisme patogen dalam sekresi traumatik dan pengujian sensitivitas obat.
(vii) Pilihan obat dan waktu pengobatan.
1. Agen anti-virus: asiklovir, dll. Durasi pengobatan sekitar 1 minggu.
2.Obat analgesik: obat antiinflamasi non-steroid, antidepresan trisiklik, karbamazepin, tramadol, gabapentin, dll. Lamanya pengobatan tergantung pada kondisi.
3.Obat neurotropik: methylcobalamin, adenosine cobalamin, vitamin B1, dll. Durasi pengobatan tergantung pada kondisi.
4.Glukokortikoid: Prednison, dll., durasi pengobatan tergantung pada kondisi, biasanya 3-10 hari.
5.Immunomodulator: timidin, gammaglobulin, dll. Durasi pengobatan tergantung pada kondisi.
6.Pengobatan topikal: Lotion Furamyl, agen antivirus dan antibakteri, obat penghilang rasa sakit topikal, dll. Durasi pengobatan tergantung pada kondisinya.
7.Antibiotik: Gunakan jika perlu, sesuai dengan Pedoman Aplikasi Klinis Obat Antibakteri (Kesehatan dan Perawatan Medis [2004] No. 285), dan sesuaikan obat tepat waktu sesuai dengan kultur mikroorganisme patogen pada permukaan trauma dan hasil sensitivitas obat.
8.Terapi fisik: Laser He-Ne atau laser semikonduktor, sinar ultraviolet, dll. Dapat digunakan, dan durasi perawatan tergantung pada kondisinya.
9. Pengobatan suportif dan pengobatan komplikasi.
(viii) Pemeriksaan yang akan ditinjau setelah masuk rumah sakit: tes darah rutin, fungsi hati dan ginjal, elektrolit, glukosa darah, dll. akan ditinjau sesuai dengan kondisi pasien.
(ix) Kriteria pembuangan
1. Penyembuhan ruam: tidak ada lecet, ruam atau luka berkerak.
2. Tidak ada komplikasi yang memerlukan rawat inap.
(x) Variasi dan analisis penyebab.
1. Jika neuralgia parah dan pengobatan konvensional tidak efektif, departemen neurologi atau analgesia harus dikonsultasikan untuk membantu pengobatan.
2. Dengan penyakit atau komplikasi lain yang mendasarinya, diperlukan diagnosis dan pengobatan lebih lanjut atau rujukan ke departemen lain yang sesuai, sehingga memperpanjang masa rawat inap di rumah sakit dan meningkatkan biaya rawat inap.