I. Definisi: Spondilosis servikal didefinisikan sebagai iritasi atau kompresi jaringan yang berdekatan oleh degenerasi diskus servikal itu sendiri dan perubahan sekundernya, menyebabkan berbagai gejala dan tanda. Analisis dan pengamatan komprehensif terhadap seluruh perjalanan spondilosis serviks telah menunjukkan bahwa penyakit ini terutama berasal dari perubahan degeneratif pada diskus intervertebralis servikal.
Gambaran umum patogenesis spondilosis serviks
(i) Faktor patogenetik (faktor primer dan sekunder)
Onset dan perkembangan spondilosis servikal tergantung terutama pada perubahan degeneratif di bawah kondisi stenosis tulang belakang perkembangan bawaan. Faktor-faktor lain termasuk ketegangan, deformitas, trauma dan peradangan dapat dianggap sebagai faktor predisposisi atau faktor sekunder.
(ii) Patogenesis
Penyebab utama penyakit ini adalah degenerasi diskus intervertebralis. Patogenesis penyakit ini dapat dibagi menjadi dua tahap sesuai dengan proses degeneratif diskus intervertebralis dan perkembangan selanjutnya.
1. Degenerasi cakram tahap awal dan perpindahan segmen vertebral
degenerasi diskus → herniasi atau prolaps nukleus pulposus → iritasi saraf sinus lokal (gejala servikal) → iritasi atau kompresi akar saraf tulang belakang dan/atau sumsum tulang belakang → robeknya ligamentum longitudinal posterior dan periosteum → ruang diskus ligamen → reaksi traumatik lokal dan pembentukan hematoma.
2. Tahap akhir —- Pembentukan taji tulang (osteofit)
(1) Pembentukan taji tulang adalah produk yang tak terelakkan dari degenerasi diskus intervertebralis sampai batas tertentu, menunjukkan bahwa degenerasi tulang belakang servikal telah mencapai tahap di mana sulit untuk dibalik. Perubahan patologis pada tahap ini adalah sebagai berikut: hematoma (hematoma subperiosteal) pada ruang ligamen-disk → mekanisasi, kalsifikasi dan osifikasi → pembentukan superfluitas tulang (bone spurs) pada kedua sisi barbel dan batas superior posterior badan vertebra → menyebabkan serangkaian perubahan sekunder
(2) Prinsip-prinsip pengobatan pada tahap ini adalah
(1) Orang yang tidak bergejala harus memperhatikan pencegahan berbagai faktor yang dapat meningkatkan degenerasi dan memicu penyakit.
(2) Dalam kasus simtomatik, pengobatan aktif harus diupayakan untuk menghentikan perkembangan dan menghilangkan kompresi dan iritasi pada jaringan di sekitarnya.
(3) Pembedahan hanya dapat menghilangkan taji untuk meningkatkan keseimbangan lokal yang baru, tetapi tidak dapat sepenuhnya mengubah hasil patologis degenerasi sendi yang terkena.
III. Klasifikasi dan prosedur pengobatan untuk spondilosis serviks
(i) Spondilosis serviks servikal
1. Kriteria diagnostik.
1) Gambaran klinis: keluhan sensasi abnormal seperti nyeri di leher, bahu dan daerah oksipital, disertai dengan titik-titik tekanan yang sesuai dan leher yang kaku.
2) Perubahan pencitraan: pelurusan kelengkungan serviks atau perubahan trapesium ringan pada radiografi lateral sinar-X, pencitraan MR yang menunjukkan degenerasi diskus atau tanda tonjolan posterior.
3) Tidak termasuk gangguan lain: terutama tidak termasuk keseleo serviks, bahu beku, myofibrositis reumatik, dan nyeri leher dan bahu yang bukan berasal dari serviks.
2. Prinsip-prinsip pengobatan.
1) Hindari dan hilangkan berbagai faktor pemicu: perhatikan posisi tidur dan posisi kerja, hindari membungkuk leher dalam jangka panjang, trauma kepala dan leher, ketegangan, dan stimulasi dingin.
2) Perawatan non-bedah adalah andalan utama. Fisioterapi, pijat, penggunaan lingkar leher bagian luar dan terapi traksi ringan (1-1,5kg), semuanya dapat membantu meringankan gejala. Pada tahap akut, terapi blok saraf interspinous dan paraspinous lebih efektif.
(ii) Spondilosis serviks tipe akar saraf
1. Ikhtisar: Tipe ini adalah yang kedua setelah tipe yang pertama dan lebih umum secara klinis, terutama bermanifestasi sebagai gangguan sensorik, motorik dan refleks yang konsisten dengan distribusi akar saraf tulang belakang.
2. Kriteria diagnostik: Kriteria utama didasarkan pada lima poin berikut.
1) Gejala radikuler yang khas (mati rasa, nyeri), dan luasnya gejala konsisten dengan area yang dipersarafi oleh saraf tulang belakang servikal.
2) Tes kompresi serviks dan tes tarikan tungkai atas sebagian besar positif.
Pencitraan MR secara jelas menunjukkan anatomi patologis lokal, termasuk tonjolan dan prolaps nukleus pulposus, serta lokasi dan luasnya keterlibatan akar saraf tulang belakang.
4) Presentasi klinis konsisten dengan kelainan yang terlihat pada pencitraan di tingkat segmental.
5) Lesi kerangka serviks yang substansial (tuberkulosis, tumor, dll.), sindrom outlet toraks, sindrom terowongan karpal, cedera saraf ulnar, radial dan median, periartritis bahu, tennis elbow dan tenosinovitis bisep, dll. harus disingkirkan, seperti halnya nyeri ekstremitas atas.
3.Prinsip-prinsip pengobatan
1) Perawatan non-bedah Berbagai perawatan non-bedah yang ditargetkan memiliki kemanjuran yang jelas, termasuk traksi terus menerus (atau intermiten) pada kepala dan leher, pengereman serviks dan koreksi postur tubuh yang buruk memiliki kemanjuran tertentu, dan penerapan terapi blok saraf pada tahap akut memiliki efek yang jelas. Dalam kasus penonjolan nukleus pulposus dan prolaps, di mana presentasi klinis konsisten dengan pencitraan keterlibatan akar saraf tulang belakang pada tingkat segmental, terapi lisis kolagenase dapat dipertimbangkan jika pengobatan non-bedah biasa telah gagal selama lebih dari 3 bulan.
2) Perawatan bedah Pembedahan dapat dipertimbangkan bagi siapa pun yang mengalami atrofi otot progresif dan disfungsi neurologis. Dalam kasus dengan ketidakstabilan segmen vertebra atau stenosis saluran akar, fiksasi internal antarmuka intervertebralis juga dapat digunakan untuk menahan segmen vertebra terbuka dan memperbaiki fusi. Pendekatan serviks posterior dekompresi melalui sayatan sendi-sendi kecil efektif, tetapi secara bertahap telah ditinggalkan karena kecenderungan pasca operasi menyebabkan deformitas sudut tulang belakang serviks.
4. Prognosis
1) Pada kasus herniasi nukleus pulposus servikal sederhana, prognosisnya sebagian besar baik dan jarang terjadi kekambuhan setelah penyembuhan.
2) Mereka yang nukleus pulposusnya telah membentuk adhesi rentan terhadap gejala residual.
3) Pada kasus yang disebabkan oleh hiperplasia sendi vertebra kait, prognosisnya lebih memuaskan dengan pengobatan dini dan tepat waktu. Jika penyakit ini berdurasi lama dan adhesi subarakhnoid telah terbentuk pada saluran akar, prognosisnya kurang memuaskan akibat gejala yang berkepanjangan.
4) Pasien dengan osteofit yang luas tidak hanya rumit untuk diobati, tetapi juga memiliki prognosis yang lebih buruk.
(iii) Spondilosis serviks tipe sumsum tulang belakang
1. Ikhtisar: Meskipun secara signifikan kurang umum daripada dua sebelumnya, ini adalah jenis spondilosis spondilotik yang penting karena gejalanya parah dan berkembang dengan cara yang “invasif tersembunyi”, sehingga mudah untuk salah didiagnosis sebagai gangguan lain dan menunda pengobatan. Disebut spondilosis serviks sumsum tulang belakang karena terutama menekan atau mengiritasi sumsum tulang belakang, yang mengakibatkan disfungsi sensorik, motorik, refleks dan usus.
2. Kriteria diagnostik
Diagnosis jenis ini terutama didasarkan pada
(1) Manifestasi klinis kompresi medula spinalis, dengan tanda conus fasciculus sebagai ciri utama. Urutan susunan traktus piramidal di medula, dari dalam ke luar, adalah serabut saraf servikal, tungkai atas, torakal, lumbar, tungkai bawah dan sakral, tergantung pada lokasi traktus yang terlibat, ada tiga jenis sebagai berikut.
Tipe sentral (juga dikenal sebagai tipe ekstremitas atas): Hal ini karena bagian dalam bundel piramidal terlibat lebih dulu, karena bundel serabut saraf dekat dengan kanal sentral, sehingga disebut tipe sentral; gejalanya dimulai pada ekstremitas atas dan kemudian menyebar ke ekstremitas bawah. Perubahan patologis terutama disebabkan oleh kompresi atau iritasi sulkus arteriosus; jika ada tekanan pada satu sisi, gejalanya muncul pada satu sisi; jika ada tekanan pada kedua sisi, gejalanya muncul secara bilateral.
Tipe perifer (juga dikenal sebagai tipe tungkai bawah): tekanan bekerja pada permukaan konus arteriosus terlebih dahulu dan gejalanya muncul di tungkai bawah terlebih dahulu. Ketika tekanan terus meningkat dan menyebar ke serat-serat yang dalam, gejalanya meluas ke tungkai atas, tetapi tingkatnya masih lebih berat di tungkai bawah. Mekanismenya terutama akibat kompresi langsung dinding anterior kantung dural oleh kanal anterior atau oleh nukleus pulposus yang prolaps.
(3) Tipe vaskular sentral anterior (juga dikenal sebagai tipe ekstremitas): yaitu, tungkai atas dan bawah terpengaruh pada saat yang sama. Hal ini terutama disebabkan oleh keterlibatan arteri sentral anterior sumsum tulang belakang, yang menyebabkan iskemia di bagian anterior sumsum tulang belakang melalui area pembuluh darah yang dipersarafi, sehingga menimbulkan gejala. Jenis ini ditandai dengan onset penyakit yang cepat dan pemulihan yang cepat dengan pengobatan; pengobatan non-bedah efektif. Ketiga jenis ini dapat dibagi menjadi ringan, sedang dan berat, tergantung pada tingkat keparahan gejalanya. Ringan mengacu pada timbulnya gejala awal, meskipun ada gejala, tetapi masih bisa bekerja; sedang mengacu pada mereka yang telah kehilangan kemampuan untuk bekerja, tetapi masih bisa mengurus diri sendiri; jika mereka terbaring di tempat tidur, tidak bisa turun ke lantai dan kehilangan kemampuan untuk mengurus diri sendiri, mereka dianggap parah. Umumnya, pada kasus yang parah, masih ada harapan untuk pemulihan jika zat penekan dihilangkan lebih awal. Namun demikian, jika sumsum tulang belakang terus berkembang hingga terjadi degenerasi atau bahkan pembentukan rongga, sulit untuk membalikkan fungsi sumsum tulang belakang.
(2) Mati rasa pada anggota badan, ini terutama disebabkan oleh keterlibatan saluran thalamik dari sumsum tulang belakang. Serabut-serabut bundel ini disusun dalam urutan yang sama dengan yang pertama, dari dalam ke luar ke serabut saraf servikal, ekstremitas atas, torakal, lumbar, ekstremitas bawah dan sakral. Oleh karena itu, lokasi dan tipologi gejala konsisten dengan yang pertama. Distribusi serabut nosiseptif dan termo-sensorik dalam saluran thalamik medula spinalis berbeda dari serabut taktil, sehingga derajat kompresi bervariasi, yaitu defisit nosiseptif dan termo-sensorik tampak jelas, sementara sensasi taktil mungkin sepenuhnya normal. Jenis gangguan sensorik disosiatif ini mudah dikacaukan dengan kavitasi medula spinalis dan harus dibedakan secara klinis.
(3) Gangguan refleks Manifestasi utama adalah
(1) Refleks fisiologis yang abnormal: Tergantung pada segmen sumsum tulang belakang yang terkena lesi, terdapat perubahan yang sesuai pada refleks fisiologis, termasuk refleks bisep, trisep dan radial pada tungkai atas, dan refleks lutut dan Achilles pada tungkai bawah, yang sebagian besar hiperaktif atau aktif. Selain itu, refleks dinding perut, refleks testis dan refleks anal mungkin berkurang atau tidak ada.
(2) Adanya refleks patologis: Tanda Hoffmann dan refleks dagu palmar memiliki tingkat positif tertinggi; kemudian dalam perjalanan penyakit, klonus pergelangan kaki, klonus patela dan tanda Babinski mungkin muncul.
(4) Buang air besar dan disfungsi saluran kemih Paling sering muncul pada tahap akhir penyakit, dimulai dengan urgensi, pengosongan yang buruk, frekuensi dan konstipasi, diikuti oleh retensi urin atau inkontinensia.
(5) Pencitraan dapat menunjukkan berbagai temuan pencitraan seperti stenosis sagital, ketidakstabilan segmen vertebra (perubahan trapesium), osteofit (pembentukan taji tulang), tanda-tanda kompresi kantung dural, dan kelainan sinyal medula spinalis.
(6) Kondisi lain harus disingkirkan, termasuk sklerosis lateral amyotrophic, kavitasi medula spinalis, konsumsi medula spinalis, depresi dasar tengkorak, polineuritis, tumor medula spinalis, arachnoiditis spinalis perekat sekunder, ataksia dan sklerosis multipel. Perhatikan bahwa koeksistensi dua atau lebih gangguan sering ditemukan dalam praktik klinis.
(7) Tes lain seperti aspirasi cairan serebrospinal, elektromiografi, dan potensi yang ditimbulkan dapat digunakan sebagaimana mestinya untuk membantu diagnosis dan diagnosis banding.
3.Prinsip-prinsip pengobatan
(1) Perawatan non-bedah
Ini masih merupakan pengobatan dasar untuk tipe ini (metode spesifiknya sama seperti sebelumnya), terutama tipe sentral awal (tipe ekstremitas atas) dan tipe vaskular sentral anterior (tipe ekstremitas), sekitar setengah dari kasus dapat memperoleh hasil yang lebih jelas. Namun demikian, kondisinya harus dipantau secara ketat dan penanganan serta manipulasi yang kasar harus dihindari. Jika kondisinya memburuk, pembedahan dini harus dilakukan untuk mencegah degenerasi sumsum tulang belakang.
(2) Perawatan bedah
1) Pemilihan kasus bedah Jika.
(1) gejala kompresi sumsum tulang belakang serviks progresif akut terlihat jelas dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan klinis atau tes khusus lainnya (MRI, CT scan, dll.), operasi harus dilakukan sesegera mungkin.
(ii) mereka yang memiliki perjalanan penyakit yang panjang, dengan gejala yang terus memburuk dan diagnosis yang jelas.
(3) Gejala kompresi sumsum tulang belakang sedang atau ringan, tetapi tidak membaik setelah lebih dari 1-2 kali pengobatan non-bedah dan mempengaruhi pekerja.
2) Pendekatan dan prosedur pembedahan Tergantung pada kondisi pasien, kondisi umum pasien, kondisi teknis operator dan praktik pembedahan, pendekatan dan prosedur pembedahan yang paling efektif akan dipilih.
(1) Pendekatan pembedahan: Jika gejalanya terutama kompresi bundel kerucut, pada prinsipnya pendekatan anterior harus dilakukan. Bagi mereka yang memiliki gangguan sensorik dan stenosis tulang belakang servikal, pendekatan servikal posterior lebih disukai. Bagi mereka yang memiliki kedua gejala tersebut, pendekatan anterior atau posterior akan dipilih, tergantung pada kebiasaan operator, dan kebutuhan akan pendekatan lain untuk dekompresi akan diputuskan setelah satu hingga tiga bulan sesuai dengan situasi pemulihan.
Prosedur pembedahan: untuk nukleus pulposus hernia atau prolaps, nukleus pulposus diangkat terlebih dulu, diikuti dengan fiksasi internal, cangkok tulang dan fusi, atau implantasi cakram artifisial, sebagaimana mestinya. Dalam kasus kompresi sumsum tulang belakang akibat taji tulang, kecelakaan dapat dijatuhkan sebagaimana mestinya.
4. Prognosis
Prognosisnya lebih baik bagi mereka yang mengalami herniasi atau prolaps diskus, dan kekambuhan jarang terjadi jika perawatan dilakukan untuk melindunginya setelah penyembuhan; mereka yang memiliki tipe sentral merespons lebih cepat terhadap berbagai terapi dan memiliki prognosis yang lebih memuaskan; mereka yang memiliki kanal sagital yang secara signifikan lebih sempit dengan
Prognosisnya lebih buruk pada mereka yang memiliki diameter sagital kanal tulang belakang yang sangat sempit dengan taji tulang yang besar atau kalsifikasi ligamentum longitudinal posterior; prognosisnya paling buruk pada mereka yang telah mengidap penyakit ini selama lebih dari satu tahun dan berada dalam kondisi yang serius, terutama jika sumsum tulang belakangnya telah mengalami degenerasi; prognosisnya juga lebih buruk pada lansia, terutama pada mereka yang memiliki kelainan sistemik yang serius atau fungsi organ-organ utama yang buruk (jantung, hati, ginjal, dll.); untuk dua yang pertama, kehati-hatian harus dilakukan saat memilih perawatan bedah, dan perawatan khusus harus dilakukan saat operasi.
(iv) Spondilosis serviks tipe arteri vertebralis
1. Gambaran Umum
Insidennya mirip dengan yang pertama, karena sebagian besar disebabkan oleh ketidakstabilan tulang belakang dan mudah disembuhkan atau diperbaiki dengan perawatan non-bedah, sehingga lebih sedikit orang yang dirawat di rumah sakit dan dioperasi. Hal ini mudah dikacaukan dengan berbagai kelainan dan seringkali sulit didiagnosis sebelum pencitraan arteri vertebralis. Diagnosis sering kali merupakan masalah kontroversi antara berbagai departemen yang terlibat.
2. Patogenesis
Penyakit ini adalah sindrom di mana arteri vertebralis teriritasi atau terkompresi oleh berbagai faktor mekanis dan dinamis, yang mengakibatkan penyempitan dan fraktur pembuluh darah dan menyebabkan suplai darah yang tidak adekuat ke arteri vertebrobasilar sebagai gejala utama.
3. Kriteria diagnostik
Diagnosis didasarkan pada poin-poin berikut ini.
(1) Adanya iskemia vertebrobasilar (terutama vertigo) dan/atau riwayat kolaps mendadak.
(2) Uji provokasi serviks rotasi positif.
(3) Radiografi yang menunjukkan ketidakstabilan sendi intervertebralis atau osteofit sendi vertebra kait.
(4) Gejala simpatik biasanya lebih jelas.
(5) Tidak termasuk vertigo oftalmogenik dan otogenik.
(6) Suplai darah yang tidak memadai ke arteri basilar akibat kompresi segmen pertama arteri vertebralis (arteri vertebralis sebelum memasuki foramen transversal vertebra servikalis ke-6) tidak termasuk.
(7) Tidak termasuk neurosis dan tumor intrakranial.
(8) Diagnosis penyakit, terutama lokalisasi pra-bedah, harus didasarkan pada MR, DSA atau arteriografi vertebral; Doppler transkranial, arteriogram vertebral dan haemogram serebral dapat menjadi nilai referensi.
4.Prinsip-prinsip pengobatan
(1) Perawatan non-bedah adalah perawatan dasar untuk jenis ini, lebih dari 90% kasus dapat disembuhkan, terutama yang disebabkan oleh ketidakstabilan serviks, dan sebagian besar dapat disembuhkan tanpa gejala sisa.
(2) Perawatan bedah Pembedahan hanya boleh dipertimbangkan dalam tiga kasus berikut ini.
(1) Vertigo serviks yang signifikan atau kolaps mendadak dengan setidaknya 2 episode.
(2) Jika pengobatan non-bedah gagal dan mempengaruhi kehidupan dan pekerjaan normal.
(3) Jika dikonfirmasi oleh angiografi digital, arteriografi vertebra atau MRA.
5. Prognosis
Prognosis untuk penyakit ini umumnya baik, terutama jika disebabkan oleh ketidakstabilan vertebra. Prognosis untuk kasus dengan gejala parah yang ditangani dengan pembedahan
Prognosisnya juga memuaskan.