Iskemia sirkulasi posterior adalah penyakit serebrovaskular iskemik yang umum terjadi, sekitar 20% dari semua stroke iskemik. Mari kita belajar dari konsensus ahli Cina tentang iskemia sirkulasi posterior hari ini! Sirkulasi posterior, juga dikenal sebagai sistem vertebrobasilar, terdiri dari arteri vertebralis, arteri basilaris, dan arteri serebri posterior, yang terutama memasok darah ke batang otak, otak kecil, talamus, lobus oksipital, bagian lobus temporalis, dan sumsum tulang belakang bagian atas. Iskemia sirkulasi posterior adalah bentuk umum dari penyakit serebrovaskular iskemik, yang menyumbang sekitar 20% dari stroke iskemik. Pada tahun 1950-an, ditemukan bahwa beberapa pasien dengan serangan iskemik sementara (TIA) pada sistem karotis mengalami stenosis atau oklusi parah pada segmen ekstrakranial arteri karotis, yang mungkin mengakibatkan keadaan iskemik relatif di mana jaringan dalam distribusi vaskular hanya disuplai oleh sirkulasi kolateral. Hal ini dikenal sebagai insufisiensi karotis). Konsep ini telah diperluas ke sirkulasi posterior, sehingga memunculkan konsep insufisiensi vertebrobasilar (VBI). Seperti yang dapat dilihat, konsep klasik VBI memiliki dua arti, secara klinis untuk TIA dalam sirkulasi posterior dan secara etiologis untuk hipoperfusi hemodinamik akibat stenosis atau oklusi arteri besar yang parah. Setelah tahun 1970-an, menjadi jelas bahwa hanya ada dua bentuk iskemia pada sistem karotis, yaitu TIA dan infark, dan konsep ‘insufisiensi karotis’ tidak lagi digunakan. Namun, karena keterlambatan dalam pemahaman iskemia sirkulasi posterior, konsep VBI masih digunakan secara luas dan telah menimbulkan sejumlah persepsi yang tidak akurat: pusing/vertigo sering dikaitkan dengan VBI; osteofit tulang belakang leher dianggap sebagai penyebab penting VBI; dan konsep VBI telah digeneralisasi menjadi suatu keadaan yang tidak normal atau iskemik. Situasi ini sangat serius di Cina, yang mengakibatkan konsep yang tidak jelas, kriteria diagnostik yang tidak jelas, dan manajemen VBI yang tidak teratur. 2. Kondisi pemahaman saat ini tentang iskemia sirkulasi posterior: Setelah tahun 1980-an, dengan kemajuan penelitian klinis dan pengembangan teknik penelitian, beberapa wawasan penting tentang penyebab klinis dan etiologi iskemia sirkulasi posterior telah muncul: (1) etiologi utama iskemia sirkulasi posterior adalah aterosklerosis, sedangkan osteofit tulang belakang leher hanya merupakan kasus yang jarang terjadi; (2) mekanisme iskemia sirkulasi posterior yang paling penting adalah emboli; (3) baik pemeriksaan klinis maupun pencitraan pemeriksaan klinis maupun pencitraan tidak dapat mendefinisikan secara pasti suatu keadaan yang tidak normal atau iskemik; dan (4) meskipun pusing/vertigo merupakan gejala umum iskemia sirkulasi posterior, penyebab umum pusing/vertigo bukanlah iskemia sirkulasi posterior. Berdasarkan pemahaman di atas, konsep VBI telah digantikan oleh konsep iskemia sirkulasi posterior, dan VBI tidak lagi digunakan dalam Klasifikasi Penyakit Internasional. 3. Definisi iskemia sirkulasi posterior: Mengacu pada TIA dan infark serebral pada sirkulasi posterior. Sinonimnya meliputi iskemia sistem vertebrobasilar, TIA dan infark serebral pada sirkulasi posterior, penyakit arteri vertebrobasilar, dan penyakit tromboemboli vertebrobasilar. Mengingat bahwa pencitraan difusi-tertimbang MRI (DWI) menemukan perubahan infark yang pasti pada sekitar setengah dari TIA sirkulasi posterior dan bahwa batas antara TIA dan infark serebral semakin kabur, penggunaan iskemia sirkulasi posterior untuk menutupi T/A sirkulasi posterior dengan infark serebral memfasilitasi praktik klinis. (1) Aterosklerosis adalah patologi vaskular yang paling umum dari iskemia sirkulasi posterior. Mekanisme yang menyebabkan iskemia pada sirkulasi posterior meliputi: stenosis dan oklusi arteri besar yang menyebabkan hipoperfusi, trombosis, dan emboli yang berasal dari arteri. Aterosklerosis lebih mungkin terjadi pada segmen awal dan segmen intrakranial arteri vertebralis. (2) Emboli adalah patogenesis iskemia yang paling umum pada sirkulasi posterior, menyumbang sekitar 40% emboli, yang terutama berasal dari jantung, aorta, dan arteri basilaris vertebralis. Lokasi emboli yang paling umum adalah segmen intrakranial arteri vertebralis dan arteri basilar distal. (3) Lesi arteri kecil yang menembus, termasuk lesi vitreous, mikroaneurisma dan lesi aterosklerotik pada awal arteri kecil, terjadi pada pontine, otak tengah dan talamus. Faktor risiko utama iskemia pada sirkulasi posterior serupa dengan iskemia pada sistem karotis dan meliputi gaya hidup (diet, merokok, kurang aktivitas, dll.), Obesitas dan berbagai faktor risiko vaskular, yang terakhir ini termasuk hipertensi, diabetes, hiperlipidemia, penyakit jantung, riwayat stroke / TIA, penyakit arteri karotis dan penyakit pembuluh darah perifer, di samping usia yang tidak dapat diubah, jenis kelamin, ras, latar belakang genetik, riwayat keluarga, dan riwayat pribadi. 3. Osteofit servikal bukanlah penyebab utama iskemia sirkulasi posterior: Sebelumnya diperkirakan bahwa menoleh dapat menyebabkan osteofit menekan arteri vertebralis, sehingga mengakibatkan iskemia sirkulasi posterior dan, karena nukleus vestibularis peka terhadap iskemia, maka akan timbul pusing/vertigo. Model hipotesis dan bukannya bukti ini merupakan penyebab utama kebingungan dalam diagnosis VBI. Sebaliknya, studi klinis telah menunjukkan bahwa osteofit servikal tidak pernah menjadi faktor risiko utama untuk iskemia sirkulasi posterior, karena tidak ada perbedaan yang signifikan pada derajat osteofit servikal antara orang dewasa paruh baya dan dewasa yang lebih tua dengan atau tanpa iskemia sirkulasi posterior, hanya pada faktor risiko vaskular; arteriogram vertebral dinamis serial hanya menunjukkan kompresi arteri yang terisolasi akibat osteofit; USG Doppler pascapemutaran tidak dilakukan antara mereka yang memiliki atau tanpa gejala sirkulasi posterior Tingkat kompresi segmental ekstrakranial arteri vertebralis tidak berbeda antara pasien dengan dan tanpa gejala sirkulasi posterior. Manifestasi klinis utama iskemia sirkulasi posterior adalah: pusing/vertigo, mati rasa pada tungkai/kepala dan wajah, kelemahan tungkai, sakit kepala, muntah, diplopia, kehilangan kesadaran sementara, gangguan penglihatan, ketidakstabilan saat berjalan atau jatuh. Tanda-tanda umum iskemia sirkulasi posterior: gangguan gerakan mata, kelumpuhan anggota gerak, kelainan sensorik, gaya berjalan/ataksia anggota gerak, disartria/menelan, cacat lapang pandang, suara serak, sindrom Homer, dan lain-lain. Adanya persilangan antara kerusakan neurologis di satu sisi otak dan kerusakan motorik-sensorik di sisi lain merupakan manifestasi karakteristik iskemia sirkulasi posterior. Sindrom umum iskemia sirkulasi posterior: TIA sirkulasi posterior, infark serebelum, sindrom otak tertunda lateral, sindrom asinar arteri basilar, sindrom Weber, sindrom atresia, infark arteri serebri posterior, infark lakunar (hemiparesis motorik, hemiparesis ataksia, disartria, sindrom tangan kikuk, stroke sensorik murni, dll.). 2. Manifestasi klinis yang sering disalahartikan sebagai iskemia sirkulasi posterior: Struktur batang otak yang padat dan korespondensi non-one-to-one antara persarafan pembuluh darah dan struktur saraf menyatakan bahwa sebagian besar iskemia sirkulasi posterior muncul sebagai beberapa manifestasi klinis yang tumpang tindih, jarang sekali sebagai satu gejala atau tanda. Pusing/vertigo sederhana, sinkop, episode jatuh atau kehilangan kesadaran sementara jarang terjadi akibat iskemia sirkulasi posterior. Penilaian dan diagnosis iskemia sirkulasi posterior: Riwayat yang rinci, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis adalah dasar diagnosis. Penting untuk melakukan anamnesis yang cermat, terutama mengenai onset, bentuk, durasi, gejala yang menyertai, evolusi dan kemungkinan faktor pencetus; untuk mengetahui berbagai faktor risiko vaskular; dan fokus pada pemeriksaan saraf otak (penglihatan, gerakan mata, sensasi wajah, pendengaran, fungsi vestibular) dan gerakan atavistik. Selalu lakukan Dix-Hallpike untuk menyingkirkan vertigo posisional episodik jinak pada mereka yang mengalami pusing/vertigo sebagai keluhan utama. Pencitraan saraf, terutama MRI, harus dilakukan pada semua pasien yang dicurigai mengalami iskemia sirkulasi posterior; DWI adalah yang paling diagnostik untuk lesi akut. CT Kranial rentan terhadap artefak tulang dan memiliki nilai diagnostik yang kecil, dan hanya diindikasikan untuk menyingkirkan perdarahan dan pada pasien yang tidak dapat menjalani MRI. Angiografi pengurangan digital, angiografi CT, angiografi MRI dan ultrasonografi Doppler vaskular berguna untuk mendeteksi dan mengidentifikasi lesi vaskular intrakranial dan ekstrakranial yang besar. Setiap tes memiliki karakteristiknya sendiri dan tidak ada studi korelasi antara tes yang berbeda. Ultrasonografi Doppler Transkranial (TCD) dapat mendeteksi stenosis atau oklusi arteri vertebralis, tetapi bukan satu-satunya dasar untuk mendiagnosis iskemia pada sirkulasi posterior. Berbagai tes jantung dapat membantu mengidentifikasi emboli dari jantung atau arkus aorta. Pencitraan tulang belakang leher bukanlah tes yang disukai atau penting. IV. Penatalaksanaan iskemia sirkulasi posterior 1. Penanganan akut: Masih kurangnya hasil dari penelitian terkontrol secara acak yang besar secara khusus mengenai iskemia sirkulasi posterior, sehingga penanganan akut iskemia sirkulasi posterior sama dengan penanganan stroke iskemia sirkulasi anterior. Model pengobatan yang terorganisir untuk unit stroke harus diupayakan secara aktif. Trombolisis intravena dengan aktivator fibrinogen tipe jaringan rekombinan (rt.PA) dapat dilakukan pada pasien yang tepat dalam waktu 3 jam setelah onset. Jika tersedia, trombolisis intravena dapat dilakukan dan jangka waktu pengobatan dapat diperpanjang. Untuk semua pasien yang tidak cocok untuk terapi trombolitik dan yang tidak memiliki kontraindikasi, aspirin 100 – 300 mg/d harus diberikan. Langkah-langkah pengobatan lainnya dapat ditemukan dalam pedoman pengobatan nasional dan internasional yang relevan. 2. Pencegahan: Kendalikan semua faktor risiko vaskular dengan mengacu pada pedoman nasional dan internasional yang relevan. Mengingat tingginya prevalensi emboli, penyelidikan etiologi aktif harus dilakukan. Terapi antitrombotik harus diberikan jika diagnosis sudah jelas. Agen antiplatelet secara tunggal atau kombinasi memiliki peran pencegahan yang penting. Efektivitas pemasangan stent angioplasti harus dieksplorasi. 3. Pendidikan: Pendidikan ulang iskemia sirkulasi posterior secara aktif dan berkelanjutan, terutama untuk dokter, untuk memperbarui konsep dan pengetahuan dan beralih dari konsep VBI. Peningkatan kesadaran harus diperkuat untuk memahami dengan benar manifestasi awal iskemia sirkulasi posterior dan untuk mencapai deteksi dan diagnosis dini. Faktor-faktor risiko iskemia sirkulasi posterior harus dipahami dengan benar dan pandangan ilmiah tentang pencegahan harus ditetapkan. V. Penelitian klinis tentang iskemia sirkulasi posterior Penelitian klinis di bidang ini harus dipromosikan secara aktif di Cina, dan sistem registri serta basis data nasional atau regional harus dibuat. Kriteria diagnostik dan tindakan pencegahan dan pengobatan untuk iskemia sirkulasi posterior harus distandarisasi. VI. Beberapa pemahaman penting tentang iskemia sirkulasi posterior 1. Iskemia sirkulasi posterior meliputi TIA dan infark serebral pada sirkulasi posterior. 2. Etiologi utama iskemia sirkulasi posterior sama dengan iskemia sirkulasi anterior, dan spondilosis servikal bukan merupakan etiologi utama. 3. Pusing/vertigo adalah manifestasi umum iskemia sirkulasi posterior, tetapi penyebab umum pusing/vertigo bukanlah iskemia sirkulasi posterior. 4. Diagnosis, pengobatan dan pencegahan iskemia sirkulasi posterior harus konsisten dengan iskemia sirkulasi anterior. Para ahli dalam Kelompok Konsensus (dalam urutan hanyu pinyin berdasarkan nama keluarga): Chen Haibo (Rumah Sakit Beijing) Chen Kangning (Rumah Sakit Barat Daya, Universitas Kedokteran Militer Ketiga) Chen Xiaochun (Rumah Sakit Persatuan Universitas Kedokteran Fujian) Cheng Yan (Rumah Sakit Umum Universitas Kedokteran Tianjin) Dong Qiang (Rumah Sakit Huashan, Universitas Fudan, Shanghai) Dong Suijun (Rumah Sakit Pertama Xiamen) Feng Gachun (Rumah Sakit Pertama Universitas Jilin) He Maolin (Rumah Sakit Saitan Beijing) Hu Changlin (Rumah Sakit Kedua Universitas Kedokteran Chongqing) Hu Xingyue (Rumah Sakit Run Run Run Shaw, Fakultas Kedokteran Universitas Zhejiang) Hu Xueqiang (Rumah Sakit Ketiga Universitas Sun Yat-sen) Ji Xiaolin (Rumah Sakit Provinsi Fujian) Lang Senyang (Rumah Sakit 301 Tentara Pembebasan Rakyat, Beijing) Li Yangsheng (Rumah Sakit Renji, Fakultas Kedokteran Universitas Jiaotong Shanghai) Liu Chunfeng (Rumah Sakit Kedua Universitas Soochow) Liu Ming (Rumah Sakit China Barat Universitas Sichuan) Pan Xiaoping (Rumah Sakit Rakyat Pertama Guangzhou) Qi Xiaokun (Rumah Sakit Umum Angkatan Laut Beijing) Wang Xin (Rumah Sakit Zhongshan, Universitas Fudan, Shanghai) Wang Lijuan (Rumah Sakit Rakyat Provinsi Guangdong) Wang Lime (Rumah Sakit Pertama Universitas Kedokteran Fujian) Wang Shaoshi (Rumah Sakit Rakyat Pertama Shanghai) Wang Wei (Rumah Sakit Tongji, Universitas Sains dan Teknologi Huazhong) Wang Weizhi (Rumah Sakit Afiliasi Kedua, Universitas Kedokteran Harbin) Wang Yilong (Rumah Sakit Tiantan Beijing) Wang Congjun (Rumah Sakit Tiantan Beijing) Yu Huafeng (Rumah Sakit Tongren Beijing, Universitas Kedokteran Capital) Zeng Jinsheng (Rumah Sakit Afiliasi Pertama Universitas Kedokteran Zhongshan) Zhang Chaodong (Rumah Sakit Afiliasi Pertama Universitas Kedokteran China) Zhang Suming (Rumah Sakit Tongji Universitas Sains dan Teknologi Huazhong) Zhang Zhuo (Rumah Sakit Anzhen Beijing) Zhang Weiwei (Rumah Sakit Umum Daerah Militer Beijing) Zhou Shengnian (Rumah Sakit Qilu Universitas Shandong)