Displasia perkembangan pinggul (DDH) adalah kondisi bawaan di mana kelainan perkembangan menyebabkan peningkatan tekanan pada sendi pinggul, yang pada akhirnya menyebabkan osteoartritis sendi pinggul. Pasien dengan DDH tanpa nyeri tidak memerlukan perawatan bedah tetapi harus dipantau setiap 1-2 tahun dengan pencitraan dan tindak lanjut klinis; steroid dan aktivitas pinggul berenergi tinggi harus dihindari. Setelah nyeri pinggul berkembang, terutama pada pasien dengan aktivitas sehari-hari yang terbatas, maka diperlukan perawatan bedah. Metodenya meliputi artroplasti, osteotomi pelvis, osteotomi femoralis dan fusi sendi. Tujuan utama perawatan bedah adalah untuk mengurangi rasa nyeri, memperbaiki fungsi sendi pinggul dan menghentikan atau menunda perkembangan osteoartritis. 1. Osteotomi Osteotomi cocok untuk pasien muda yang bergejala dengan DDH yang tidak memiliki deviasi yang berlebihan dari pusat rotasi pinggul ke arah ujung proksimal, mobilitas sendi yang baik, dan tidak ada atau degenerasi sendi ringan (T? Nnis grade 0 ~ I) [1,2]. Gejala awal sebagian besar pasien DDH terutama primer pada sisi asetabular dari deformitas pinggul, dan osteotomi pelvis idealnya dapat memperbaiki deformitas anatomis pada sisi asetabular. Osteotomi femoralis proksimal, bagaimanapun juga, mengoreksi deformitas sekunder pada sisi femoralis dan dapat dianggap sebagai prosedur ortopedi yang berdiri sendiri serta tambahan untuk osteotomi pelvis. Osteotomi pelvis dibagi menjadi dua kategori, osteotomi rekonstruktif (RO) dan osteotomi penyelamatan (SO), tergantung pada derajat displasia asetabular dan derajat artritis. 1.1.1 RO diindikasikan pada tahap awal osteoartritis dan bertujuan untuk merekonstruksi anatomi dan biomekanik sendi panggul yang mendekati normal, memulihkan hubungan sefalo-malleolar yang mendekati normal, meningkatkan cakupan tulang rawan hialin, memperbaiki gejala dan mencegah degenerasi. 1.1.1.1, Osteotomi fase I, II dan III: Osteotomi fase Salter I pertama kali dilaporkan oleh Salter pada tahun 1961 untuk anak-anak di bawah usia 6 tahun dengan DDH. Keuntungannya adalah bahwa osteotomi pada tulang iliaka dapat diandalkan untuk merekonstruksi sendi panggul dengan mengubah orientasi asetabulum, memungkinkan stabilisasi langsung untuk menahan berat badan tanpa mengubah kerataan asetabulum atau mengorbankan fungsinya. Pada tahun 1965, Le Coeur pertama kali melaporkan osteotomi rangkap tiga panggul di mana tulang kemaluan dan tulang duduk diamputasi dekat dengan sendi femoralis untuk meningkatkan cakupan acetabulum di atas kepala femoralis, tetapi hal ini dibatasi oleh ukuran massa tulang, otot-otot yang melekat dan ligamen persimpangan sakralis, yang mengakibatkan asimetri panggul yang signifikan. Osteotomi triphasic yang dilaporkan oleh Steel pada tahun 1973 berbeda karena osteotomi sciatic dilakukan jauh dari sendi dan dengan tiga sayatan; osteotomi triphasic pars plana yang dilakukan oleh Carlioz dan Tönnis, yang menghindari ligamen sacro-pelvic yang membatasi pergerakan blok osteotomi, secara signifikan meningkatkan tingkat koreksi [3]. Osteotomi satu fase, dua fase dan tiga fase digunakan pada anak usia dini dan anak-anak. Di sisi lain, remaja dan orang dewasa tidak cocok untuk jenis pembedahan ini karena kepatuhan panggul mereka yang buruk, jaringan lunak ligamen yang membatasi rotasi asetabular dengan mudah menyebabkan gangguan cincin panggul, deformasi panggul pasca operasi yang signifikan, dan kesulitan dalam menerima fiksasi eksternal dalam plester. Saat ini, osteotomi rekonstruksi yang paling populer untuk remaja dan orang dewasa dengan DDH adalah osteotomi asetabular rotasional (RAO) [4] dan osteotomi periacetabular (PAO) [5]. 1.1.1.2, PAO: PAO juga dikenal sebagai osteotomi Bernese. Kolom panggul posterior utuh dan suplai darah ke osteotomi asetabular baik; osteotomi dapat diperbaiki dengan sekrup setelah koreksi tanpa perlu plester dan fiksasi eksternal lainnya, memungkinkan mobilitas awal di tempat tidur; struktur panggul yang sebenarnya tidak hancur, memungkinkan pasien wanita melahirkan secara alami setelah operasi; otot-otot abduktor dapat dilindungi dari cedera, tetapi mobilitas pasca operasi sedikit berkurang. Namun demikian, mobilitas sendi pinggul sedikit terpengaruh setelah pembedahan. Prosedur ini cocok untuk pasien berusia antara 15 dan 50 tahun (penutupan Y-chondral), dengan mobilitas pinggul yang menyakitkan tetapi normal, tidak ada deformasi kepala femoralis pada X-ray, korespondensi yang baik antara kepala dan soket dari Xray bilik eksternal, osteoartritis di bawah T? nnis grade I dan ruang sendi yang normal. Prosedur ini tidak direkomendasikan untuk pasien yang terlalu muda dengan epifisis asetabular yang tidak tertutup, terlalu tua dengan osteoporosis berat, >50% pembatasan mobilitas pinggul, deformitas kepala femoral yang signifikan, osteoartritis T?nnis grade II atau lebih tinggi, dan penyempitan ruang sendi [4,5]. Ganz et al[5,6] melaporkan pada tahun 1999 pada 63 pasien (75 pinggul) dengan atau tanpa degenerasi pinggul sekunder dengan rata-rata tindak lanjut 11,3 tahun (10-13,8 tahun), mencapai 73% hasil klinis yang sangat baik. trousdale et al[7] melaporkan pada 42 pasien dengan osteoartritis pinggul, yang sebagian besar adalah pasien wanita, dengan usia rata-rata saat operasi 37 tahun. Derajat artritis diklasifikasikan menurut kriteria T?nnis (grade I pada 15 kasus, grade II pada 18 kasus, dan grade III pada 9 kasus) dan rata-rata tindak lanjut operasi adalah 4 tahun. Skor Harris berkisar dari 62 (33-95) pra-operasi hingga 86 (29-100) pascaoperasi. Hasilnya menunjukkan hasil yang sangat baik pada 32 pinggul dengan osteoartritis ringan dan sedang; namun, delapan dari sembilan pasien dengan osteoartritis tingkat III mengalami artritis lebih lanjut di pinggul dan memiliki skor Harris di bawah 70, enam di antaranya kemudian menjalani penggantian pinggul total. Prosedur ini kurang memuaskan pada pasien dengan osteoartritis yang lebih parah. Jika permukaan osteotomi memasuki sendi selama operasi, hal itu dapat menyebabkan berkurangnya mobilitas pinggul dan nyeri sendi; jika acetabulum terlalu bergeser, dapat menyebabkan berkurangnya penculikan pinggul; jika celah antara ujung osteotomi besar, osteotomi dapat menunda penyembuhan atau tidak sembuh; dan osifikasi heterotopik dapat mengurangi mobilitas pinggul; beberapa pasien memiliki gejala cedera saraf kutaneous femoralis lateral [8]. 1.1.1.3, RAO: Prinsip osteotomi asetabular rotasi adalah membuat osteotomi melengkung pada bagian tulang asetabulum sambil menjaga kapsul sendi tetap utuh, dan untuk memutar asetabulum yang di osteotomisasi ke depan, ke luar, dan ke bawah untuk meningkatkan cakupan asetabulum pada kepala femoralis dan meningkatkan stabilitas sendi panggul. Displasia asetabular dikoreksi secara anatomis, menghilangkan faktor-faktor yang bertanggung jawab atas degenerasi tulang rawan penahan berat sendi pinggul. Prosedur ini merekonstruksi hubungan anatomi normal sendi panggul dan juga memungkinkan peningkatan aktivitas seluler, meningkatkan aliran darah di sekitar sendi panggul, mendorong perkembangan tulang rawan asetabular dan menciptakan kondisi untuk perkembangan sendi panggul yang berkelanjutan; asetabulum bergerak ke luar, ke bawah, dan ke depan untuk menutupi kepala femoralis secara memadai sehingga tekanan yang bekerja pada asetabulum oleh kepala femoralis tersebar dan tekanannya berkurang; saat asetabulum berputar ke dalam, kepala femoralis juga bergerak ke dalam, menurut Menurut teori pauwels, gaya gabungan pada kepala femoralis berkurang karena pemanjangan lengan gaya antara pusat kepala femoralis dan trokanter mayor [9]. Indikasinya adalah sebagai berikut. (1) tulang rawan “Y” dari asetabulum telah menutup; (2) sudut CE kurang dari 20°; (3) osteoartritis dini sendi panggul. Koreksi rata-rata sudut adalah 35°, dan degenerasi pinggul menjadi osteoartritis terlihat pada pencitraan di 14 pinggul (13%). Komplikasi termasuk infeksi dalam (1 kasus), emboli paru (1 kasus) dan osteonekrosis blok osteotomi yang diputar (2 kasus). Pendekatan transkondilaris berbentuk U lateral Ollier memberikan paparan yang lebih baik untuk osteotomi dan mengurangi nyeri pinggul pada sebagian besar pasien. 1.1.2, SO SO diindikasikan pada osteoartritis stadium lanjut untuk meningkatkan cakupan tulang acetabulum dan digunakan untuk meredakan gejala nyeri ketika cakupan struktural pinggul tidak dapat direkonstruksi. Hal ini diwakili oleh osteotomi Chiari, yang dibuat oleh Chiari pada tahun 1955, yang meningkatkan permukaan penahan berat kepala femoralis di anterior, posterior dan lateral dalam acetabulum, menghilangkan kecenderungan sendi untuk subluksasi, menggerakkan leher kepala femoralis ke dalam dan meningkatkan tonus otot abduktor. Osteotomi pelvis internal Chiari, perwakilan dari osteotomi penyelamatan, pertama kali dilaporkan oleh Chiari, seorang ahli bedah ortopedi Austria, pada tahun 1955[11] dan pada dasarnya adalah prosedur tutup asetabular, yang tujuannya adalah untuk memperbesar asetabulum untuk meningkatkan penahanan kepala femoral. Keuntungan osteotomi Chiari dibandingkan osteotomi perpindahan internal lainnya adalah bahwa tulang iliaka tidak terlalu rentan terhadap resorpsi tulang akibat aliran darah dan memiliki stabilitas yang baik. Kerugiannya adalah tidak ada permukaan tulang rawan hialin di tepi luar. Meskipun cetakan benturan kepala femoralis kemudian menghasilkan fibrokartilago pada permukaan tulang, tulang rawan ini lebih tipis, kurang halus dan kurang tahan aus dibandingkan tulang rawan hialin. Indikasinya adalah sebagai berikut. (1) rentang gerak setidaknya 70° fleksi dan ekstensi dengan abduksi dan adduksi; (2) profil kepala femoralis yang pada dasarnya normal; (3) x-ray yang menunjukkan kepala femoralis yang pas dengan acetabulum pada 30° rotasi internal penuh dan abduksi pinggul. Chiari kemudian menindaklanjuti 100 pasien dengan osteoartritis pra-operasi yang parah selama 2-10a, dengan tingkat kegagalan 15% [12]. Osteotomi femoralis diindikasikan apabila deformitas utama adalah femur proksimal atau apabila osteotomi pelvis tidak dapat melengkapi orthosis secara memadai. Satu studi [1] menunjukkan bahwa 27% osteotomi periacetabular memerlukan osteotomi femoralis proksimal untuk membantu ortopedi. Namun demikian, pada sebagian pasien, osteotomi femoralis proksimal bisa dilakukan sendiri. Pada sebagian besar pasien dengan deformitas asetabular ringan, osteotomi trokanterik internal yang terpisah adalah tepat untuk memperbaiki keselarasan sendi. Segmen distal osteotomi femoralis juga dapat digunakan sebagai tambahan untuk menutupi kepala femoralis anterior dan mengoreksi deformitas fleksi sendi panggul. Sejumlah kecil pasien dengan displasia pinggul memiliki kepala femoralis yang rata dengan sejumlah besar redundansi medial. Untuk kelainan bentuk seperti itu, osteotomi eksternal pada trokanter femoralis dapat meningkatkan cakupan sendi dan memungkinkan kepala femoralis untuk dipindahkan secara internal pada titik pusatnya, meningkatkan fungsi abduktor. 2. Penggantian sendi artifisial 2.1. Penggantian pinggul total artifisial (THA) Penggantian pinggul artifisial telah menjadi pilihan terbaik untuk merawat pasien dengan DDH lanjut yang dipersulit oleh osteoartritis parah, sementara anatomi sendi pinggul yang abnormal pada pasien DDH meningkatkan kesulitan operasi. Terlepas dari metode perbaikan asetabular, cakupan cup artifisial harus setidaknya 75% dan bagian atas luar asetabulum harus bertulang; jika tidak, tekanan yang bekerja pada asetabulum akan ditransfer ke bagian atas posterior asetabulum dan antarmuka antara semen tulang dan cup artifisial, sehingga meningkatkan tingkat pelonggaran asetabular [13,14]. Pengetikan Crowe pada pasien DDH harus diperhitungkan saat menerapkan prostesis pinggul total [15]. Untuk pasien dengan DDH tipe I Crowe, prostesis non-semen dapat ditempatkan di dalam atau di sekitar asetabulum sejati dengan perpindahan internal ringan; untuk pasien tipe II, III dan IV, prostesis non-semen dapat ditempatkan di dalam atau di sekitar asetabulum sejati dengan pencangkokan tulang autogenous di sekitar asetabulum jika perlu; untuk ujung femoralis, prostesis yang disemen atau biologis harus dipilih dengan mengacu pada usia pasien, kualitas tulang dan morfologi; untuk pasien tipe IV, prostesis yang disemen harus ditempatkan di sisi femoralis Pada pasien Tipe IV, prostesis yang disemen atau biologis harus dimasukkan setelah osteotomi trokanter atau subtrokanter femoralis yang tepat. Karena tingkat soket yang sebenarnya adalah yang paling kaya akan cadangan tulang, maka tempat yang ideal untuk penempatan cup artifisial adalah pada tingkat soket yang sebenarnya. Berbagai metode dapat digunakan untuk rekonstruksi asetabular, seperti penerapan cangkir kecil, cangkir built-in, osteotomi pelvis, dan cangkok tulang autologus dan alogenik. Harris [13] adalah orang pertama yang mengusulkan aplikasi leher kepala femoralis yang direseksi secara intraoperatif sebagai sumber cangkok tulang untuk pencangkokan tulang autologus, dan ini diadopsi oleh sebagian besar orang. Secara umum diterima bahwa penggunaan cangkok tulang autologus untuk memperbaiki cacat asetabular lebih unggul daripada cangkok tulang alogenik, dan bahwa area cup asetabular yang akan ditutupi oleh cangkok tulang harus kurang dari 30% hingga 40% dari area cup asetabular. Namun, Morsi et al [16] menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam efek pencangkokan tulang dengan atau tanpa semen tulang setelah memperbaiki cangkir asetabular dengan cangkok tulang autologus atau alogenik, dan menyarankan bahwa cangkir asetabular harus diperbaiki dengan metode press-fit non-semen setelah memperbaiki cacat asetabular dengan cangkok tulang autologus atau alogenik. Iida et al[17] menunjukkan tingkat kelangsungan hidup 75% untuk prostesis asetabular pada tindak lanjut rata-rata 12,3 tahun pada pasien dengan DDH yang diobati dengan artroplasti pinggul total prostetik yang disemen. Deformitas femoralis proksimal akibat displasia perlu ditangani selama rekonstruksi femoralis. Karena rongga sumsum femoralis sering kali lebih sempit dan lurus, maka sering kali diperlukan prostesis batang yang lebih kecil, lebih pendek dan lebih lurus. Untuk DDH tipe I-III Crowe, prostesis femoralis konvensional yang lebih kecil sudah cukup; namun, untuk tipe IV, sering kali tidak ada taji femoralis pada osteotomi sehingga sering kali diperlukan prostesis femoralis yang dirancang khusus lebih lurus dan sempit dengan batang lengkung internal yang terbatas. Jika inklinasi anterior leher femoralis lebih besar dari 40°, osteotomi rotasi simultan dari femur sering diperlukan. Dalam pengobatan DDH tinggi, jika kepala femoralis ditempatkan pada posisi soket yang sebenarnya, pemendekan femur secara simultan sering kali diperlukan untuk menghindari kerusakan pada saraf skiatik. Secara umum, tungkai tidak boleh dipanjangkan lebih dari 4 cm atau risiko cedera saraf skiatik dapat meningkat secara signifikan. Lewallen [18] merekomendasikan bahwa ini harus dibatasi hingga 4cm atau 6% dari tungkai ipsilateral. Secara umum, kejadian cedera saraf pada THA adalah 0,2%-2%, sedangkan dalam pengobatan DDH bisa setinggi 3%-15%, terutama karena pemanjangan anggota tubuh yang terlibat dalam prosedur [13]. Komplikasi pascaoperasi juga mencakup infeksi, dislokasi sendi dan pelonggaran prostesis. Dengan pengembangan apa yang disebut “teknik semen tulang modern” dan meluasnya penggunaan penggantian pinggul total hibrida, tingkat pelonggaran prostesis femoralis telah menurun secara signifikan. Pada pertengahan tahun 1990-an, penggantian pinggul logam-ke-logam digunakan untuk mengganti leher femoralis dan kepala tulang paha dengan “cangkang” logam. Pada pertengahan 1990-an, penggantian permukaan logam-ke-logam dari sendi panggul, serta prostesis femoralis yang disemen dan tidak disemen, digunakan untuk mencapai hasil awal dan jangka menengah yang memuaskan [19]. Keuntungan penggantian permukaan adalah: pertama, mengurangi rasa sakit pasien sekaligus memulihkan mobilitas sendi ke tingkat yang mendekati normal. Alasan untuk ini adalah bahwa struktur asli dipertahankan semaksimal mungkin, yang dapat memenuhi kebutuhan mobilitas yang lebih besar; kedua, desain kepala besar prostesis sendi memastikan stabilitas sendi panggul selama gerakan, yang ideal untuk pasien muda dengan persyaratan mobilitas pinggul yang tinggi; lebih jauh lagi, karena penggantian permukaan hanya melibatkan tulang rawan artikular dan mempertahankan leher femoralis asli dan kepala femoralis, kesulitan dan kemanjuran revisi pada dasarnya setara dengan penggantian pinggul total awal. Kontraindikasi untuk pembedahan termasuk, selain yang diperlukan untuk pinggul total konvensional, seperti infeksi sistemik atau lokal dan insufisiensi organ vital, (1) sudut batang leher kurang dari 110 °. Silva dkk [20] menganalisis sifat biomekanik sendi panggul dan menyimpulkan bahwa penempatan prostesis kepala femoral dalam posisi valgus ringan adalah jaminan daya tahan prostesis setelah operasi, sedangkan pada pasien dengan rotasi pinggul internal, karena gaya geser Pada pasien dengan rotasi internal pinggul, gaya geser terlalu tinggi dan dapat menyebabkan fraktur leher femoralis, sehingga tidak tepat untuk menjalani penggantian pinggul permukaan. (2) Pasien dengan lesi kistik pada kepala femoralis yang berdiameter lebih dari 1 cm atau 25% kepala femoralis memiliki kemungkinan fraktur femoralis dan nekrosis iskemik yang secara signifikan lebih tinggi setelah pembedahan. (3) Mereka yang posisi asetabularnya terlalu tinggi dan panjang tungkai bilateralnya terlalu berbeda. Prostesis pengganti permukaan itu sendiri tidak memperpanjang tungkai, dan rekonstruksi acetabulum pada posisi soket yang sebenarnya tanpa koreksi ortopedi osteotomi femur hampir tidak mungkin dilakukan pada mereka yang mengalami dislokasi tinggi. (4) Pasien dengan fraktur atau cacat struktural tulang pada kepala dan leher femur. (5) Pasien dengan insufisiensi ginjal. Karena konsentrasi ion logam seperti logam kobalt, kromium dan nikel dalam darah dan urin akan meningkat setelah implantasi prostesis logam-ke-logam, meskipun tidak ada laporan kerusakan fungsi ginjal yang disebabkan oleh peningkatan konsentrasi ion logam, pembedahan untuk pasien tersebut harus dilakukan dengan hati-hati. Komplikasi utama penggantian permukaan pinggul total logam-ke-logam meliputi fraktur leher femoralis, pelonggaran, infeksi, nekrosis iskemik kepala femoralis, dislokasi, kerusakan neurovaskular, dan peningkatan kadar ion logam. nekrosis 11% dan dislokasi 3%. Mont [21] melaporkan bahwa 22% dari 50 pasien yang menjalani prosedur ini pada tahun-tahun awal mengalami fraktur leher femoralis dalam waktu 5 tahun, tetapi hanya 1 dari 250 pasien yang menjalani prosedur ini kemudian mengalami fraktur, menunjukkan bahwa teknik intraoperatif merupakan faktor penting dalam komplikasi pasca operasi. Kerusakan intraoperatif pada korteks leher femoralis, pengangkatan tulang periprostetik yang berlebihan, posisi batang pemusatan di luar sumbu pusat leher femoralis dan sudut batang serviks yang kecil adalah semua faktor risiko untuk fraktur leher femoralis berikutnya. Konsentrasi ion logam kobalt dan kromium dalam serum pasien, sel darah merah, dan urin meningkat dari waktu ke waktu setelah implantasi prostesis logam-ke-logam dan mencapai dataran tinggi sekitar 2 tahun setelah operasi [22], tetapi konsentrasi ion logam tidak berkorelasi dengan mobilitas sendi, yaitu kisaran peningkatan konsentrasi ion logam tidak terkait dengan intensitas keausan [23]. Reaksi alergi yang dimediasi pada pasien yang menerima kombinasi prostesis yang berbeda menemukan bahwa proliferasi limfosit secara signifikan lebih tinggi pada kelompok logam-ke-logam daripada kelompok logam-ke-polietilena dan kelompok yang tidak dioperasi, dan bahwa tingkat respons limfosit positif berkorelasi positif dengan tingkat konsentrasi ion logam serum. Signifikansi klinis apa yang dimiliki data ini tidak diketahui, tetapi kemungkinan kegagalan prostesis akibat alergi logam belum dapat dikesampingkan. Selain itu, fenomena seperti aberasi kromosom yang terdeteksi pada pasien yang telah menjalani penggantian prostesis logam-ke-logam [23], meskipun hubungan dengan peningkatan konsentrasi ion logam tidak dapat ditunjukkan saat ini, signifikansi rangkaian fenomena biologis yang menyertai perubahan yang dihasilkan oleh implantasi prostesis logam-ke-logam ini, dan efeknya pada kondisi fisiologis tertentu seperti kehamilan dan gangguan fungsi ginjal, perlu diselidiki lebih lanjut. 3. Arthrofusi Arthrofusi pinggul hanya diindikasikan untuk pasien dengan DDH unilateral yang tidak memenuhi syarat untuk bedah ortopedi osteotomi atau artroplasti. Fusi sendi memperbaiki gejala nyeri sekaligus membatasi pergerakan sendi dan mempercepat degenerasi tulang di lutut ipsilateral dan daerah lumbosakral. Kesimpulannya, pengobatan pasien DDH bervariasi berdasarkan usia dan tingkat keparahannya. Mereka memberikan tingkat penghilang rasa sakit yang berbeda dan fungsi sendi yang lebih baik, memungkinkan pasien DDH untuk mendapatkan kembali sendi pinggul yang bebas rasa sakit dan lebih bergerak. Walaupun perawatan ini memiliki kekurangannya sendiri, kami yakin bahwa dalam waktu dekat, dengan pengembangan bahan dan teknik pembedahan, perawatan ini akan lebih ditingkatkan untuk kepentingan semua orang.