Dalam beberapa tahun terakhir, karena standar hidup masyarakat terus meningkat dan perubahan struktur pola makan, jumlah orang yang menderita obesitas dan hiperlipidaemia meningkat, dan jumlah kasus pankreatitis akut yang disebabkan oleh hiperlipidaemia juga secara bertahap meningkat. Hiperlipidemia (HL) adalah salah satu penyebab pankreatitis akut (AP), dan pankreatitis yang diakibatkannya disebut pankreatitis akut hiperlipidemia (HAP). pankreatitis (HAP).
HAP berkaitan erat dengan nilai trigliserida serum (TG) dan kurang begitu erat dengan nilai kolesterol serum. 1,3 hingga 3,8% kasus AP mengalami hiperlipidemia, sementara 12% hingga 38% pasien AP mengalami peningkatan nilai TG darah. Oleh karena itu, HL adalah penyebab AP dan komplikasi umum dari gangguan metabolisme AP, dan keduanya sering membentuk lingkaran setan. Gambaran klinis pankreatitis jenis ini agak berbeda dari pankreatitis bilier dan pankreatitis alkoholik yang paling umum, yang terkadang dapat menyebabkan kesalahan diagnosis. Penulis menggabungkan pengalaman klinis dan mengacu pada literatur domestik dan internasional untuk membahas etiologi dan patogenesis, fitur klinis dan diagnosis, pilihan pengobatan dan pencegahan untuk kepentingan pembaca.
1. Etiologi dan patogenesis HAP
Ada lima tipe utama HL, dengan tipe terkait HAP I, IV dan V. HL primer umumnya terlihat pada kelainan lipid familial. HL primer umumnya dikaitkan dengan defisiensi lipoproteinase familial (LPL) dan defisiensi apo-c II familial. Penyebab utama HL sekunder adalah alkoholisme, diabetes mellitus, obesitas, sindrom hemofagositosis, diet tinggi lemak, penggunaan obat-obatan seperti triamsinolon asetonida dan diuretik, dan kehamilan. patogenesis HL adalah kompleks dan HL memicu HL terutama dengan mempengaruhi sekresi cairan pankreas, menginduksi gangguan mikrosirkulasi pankreas dan merusak sel alveolar pankreas dengan.
(1) HL dapat menempatkan darah pankreas dalam keadaan hiperkoagulasi, yang memfasilitasi trombosis; bersama dengan akumulasi partikel lipid serum yang menghalangi mikrovaskulatur pankreas, sehingga menginduksi gangguan mikrosirkulasi pankreas.
(2) HL mengaktifkan trombosit dan melepaskan sejumlah besar tromboksan A2 (TXA2), yang memiliki efek vasokonstriksi yang kuat, sementara merusak sel endotel vaskular pankreas dan mengurangi sekresi prostasiklin (PGI2), yang memiliki efek vasodilatasi yang kuat, yang mengarah ke ketidakseimbangan TXA2 / PGI2 dan memperparah gangguan mikrosirkulasi pankreas.
(3) Kadar partikel seliaka yang berlebihan berembolisasi di mikrovaskulatur pankreas atau parenkim pankreas untuk membentuk tumor kuning, yang menyebabkan gangguan mikrosirkulasi pankreas.
(4) Pada HL, konsentrasi TG yang tinggi di pankreas dan daerah peripankreas dihidrolisis oleh lipase pankreas, menghasilkan asam lemak bebas (FFA) dalam jumlah besar secara lokal, menginduksi asidosis, mengaktifkan tripsinogen dan memperparah pencernaan diri pankreas.
(5) FFA menghasilkan efek sitotoksik langsung pada sel alveolar pankreas dan sel endotel kapiler, dan menyebabkan kerusakan biofilm dan peningkatan permeabilitas dengan meningkatkan efek toksik sitokin seperti faktor nekrosis tumor, yang menyebabkan pembengkakan dan deformasi mitokondria dan memperparah iskemia dan nekrosis yang persisten di pankreas.
2. Gambaran klinis dan diagnosis HAP
Manifestasi klinis HAP mirip dengan pankreatitis yang disebabkan oleh penyebab lain, terutama bermanifestasi sebagai nyeri perut bagian atas yang terus-menerus yang dapat menjalar ke punggung bagian bawah, distensi abdomen, mual dan muntah. Namun, ada perbedaan dalam riwayat pankreatitis hiperlipidaemik. Pasien dengan pankreatitis hiperlipidaemik mungkin memiliki kecenderungan penyalahgunaan alkohol, obesitas, kehamilan, diabetes mellitus dan, dalam sejumlah kecil kasus, riwayat keluarga atau pribadi hipertrigliseridaemia. Permulaan pankreatitis hiperlipidaemik berlangsung cepat dan pasien dengan HAP memiliki gejala klinis yang ringan, yang bermanifestasi sebagai peningkatan sementara amilase, dengan sedikit komplikasi, sebagian besar pada AP ringan, tetapi dengan kecenderungan kambuh.
Pasien AP dengan HL memiliki gejala klinis yang lebih parah, sering disertai dengan gangguan metabolisme yang parah di dalam tubuh (misalnya, kenaikan gula darah yang cepat, sindrom insufisiensi multi-organ, dll.), dengan banyak komplikasi dan prognosis yang buruk. Ketika nilai TG darah sangat tinggi, pasien dengan HAP dapat mengalami nyeri perut yang parah, yang dapat menyebabkan AP fulminan atau bahkan kematian; dan insiden perlemakan hati dan LDLemia juga lebih tinggi ketika HAP dikombinasikan dengan abses pankreas.
Pada HAP, terdapat faktor penghambat non-lipid dalam plasma yang menghambat aktivitas amilase darah, yang dapat masuk ke dalam urin melalui ginjal dan menghambat aktivitas amilase urin. Oleh karena itu, sering kali tidak ada peningkatan yang signifikan dalam aktivitas amilase darah atau urin pada pasien dengan HAP. Penyakit ini harus sangat dicurigai pada kasus nyeri perut yang parah selama kehamilan, ketika penyebab lain disingkirkan. Untuk pasien dengan kecurigaan klinis HAP tetapi tidak ada atau tidak ada peningkatan amilase darah dan urin yang signifikan, pemeriksaan lebih lanjut pada pankreas dan peri-pankreas dengan USG, CT, atau MRI dapat membantu dalam diagnosis, terutama CT yang ditingkatkan secara dinamis, yang memiliki nilai referensi yang lebih besar untuk keberadaan nekrosis pankreas.
Setelah pankreatitis ditetapkan, TG> 11.3mmol/L atau TG 5.65-11.3mmol/L dan penyakit celiac dalam serum, tidak termasuk penyebab pankreatitis lainnya, dapat didiagnosis sebagai pankreatitis hiperlipidaemik (HAP), bagi mereka yang lipid darahnya lebih tinggi dari kisaran referensi, tetapi serumnya bukan celiac. Bagi mereka yang lipid darahnya berada di atas kisaran referensi, tetapi serumnya tidak seliaka, mereka hanya dapat digambarkan sebagai pankreatitis dengan hiperlipidaemia atau sebagai peningkatan sementara lipid darah karena stres pankreatitis.
3. Pengobatan dan pencegahan HAP
HAP menunjukkan karakteristik umum AP dan kekhususannya. Meskipun tidak ada rencana pengobatan yang seragam dan efektif untuk HAP, kunci pengobatan HAP adalah dengan cepat menghilangkan faktor primer dan sekunder yang menyebabkan HL dan menurunkan nilai TG darah berdasarkan pengobatan standar AP. Ketika nilai TG darah turun di bawah 5,65 mmol/L, perkembangan HAP lebih lanjut dapat dihentikan.
3.1 Pengobatan konvensional untuk pankreatitis: Pengobatan konvensional meliputi puasa, dekompresi gastrointestinal, dukungan nutrisi, penghambatan sekresi eksokrin pankreas, penghambatan aktivitas enzim pankreas, antibiotik profilaksis, dan pemeliharaan keseimbangan asam-basa elektrolit air. Perlu dicatat bahwa emulsi lemak dikontraindikasikan untuk dukungan nutrisi parenteral pada pasien-pasien ini, terutama ketika TG >4,5 mmol/L, yang dapat meningkatkan jumlah lipid dalam tubuh dan memperparah kondisi.
Saat ini ada standar untuk penggunaan emulsi lemak, yaitu: TG 1,7-3,4 mmol/L dapat digunakan, 3,5-4,5 mmol/L harus digunakan dengan hati-hati, dan tingkat lipid tubuh harus diperiksa secara teratur selama proses aplikasi. Untuk pasien dengan HAP berat, yang telah berpuasa untuk waktu yang lama dan yang kondisi umumnya buruk di penghujung hari, jika nilai TG darah antara 1,7 dan 3,4 mmol / L, di bawah kondisi pemantauan ketat lipid darah, emulsi lemak rantai pendek dan menengah dapat diberikan dalam volume ≤750 mL selama 24 jam dan emulsi lemak rantai panjang dalam volume ≤250 mL selama 24 jam. mmol/L harus segera dihentikan. Uji profil lemak harus ditinjau secara berkala selama penggunaan emulsi lemak dan harus dihentikan jika tesnya positif.
3.2 Aplikasi obat penurun lipid: Obat penurun lipid dapat diberikan melalui selang makanan hidung atau selang nutrisi enteral. Obat penurun lipid dapat secara efektif mengurangi kadar TG darah sebesar 20% hingga 60%. Untuk HAP primer, obat penurun lipid fibrate, seperti fenofibrate, gemfibrozil dan benzofibrate, lebih disukai. Mekanisme penurun lipid adalah dengan meningkatkan aktivitas lipoproteinase dan meningkatkan hidrolisis TG. Beberapa data mengklaim bahwa obat penurun beta-lipid dapat mengurangi kadar TG hingga 50% dan meningkatkan kadar kolesterol HDL hingga 20%.
Jain dkk. menunjukkan bahwa pemberian fenofibrate dalam jangka panjang dapat mempertahankan kadar TG serum yang normal dan secara efektif mencegah kambuhnya pankreatitis. Niasin memiliki efek yang signifikan dalam meningkatkan HDL dan dapat mengurangi kadar TG serum sebesar 30%-50% dengan menghambat sintesis lipoprotein densitas sangat rendah, sehingga kurang efektif dibandingkan fibrat dalam mengurangi TG. Statin tidak disukai untuk hiperlipidaemia, yang terutama meningkatkan kolesterol. Karena lambatnya onset kerja obat penurun lipid oral, pasien sering menderita distensi abdomen selama onset dan tidak boleh makan, sehingga penggunaan profilaksis sebagian besar direkomendasikan.
3.3 Pemurnian darah: Pemurnian darah, termasuk pertukaran plasma dan hemofiltrasi, dapat dipertimbangkan pada pasien dengan HAP berat. Pertukaran plasma (PE) melibatkan penarikan bertahap darah pasien, pengangkatan plasma untuk menghilangkan TG dan kelebihan sitokin inflamasi yang terkandung, pengembalian komponen darah lainnya kepada pasien, dan reintroduksi plasma beku segar dan albumin. Beberapa kasus di luar negeri telah melaporkan perbaikan yang signifikan baru-baru ini dan penurunan yang signifikan dalam tingkat kekambuhan pada pasien yang diobati dengan PE.
Kyriakidis dkk. merawat lima pasien HAP dengan pertukaran plasma dan menemukan bahwa hal itu efektif dalam mengurangi kadar lipid dan memperbaiki gejala. Kecuali satu kasus yang menjalani prosedur, tidak ada kasus kematian, dan semuanya tidak mengalami kekambuhan pada tindak lanjut 4-28 bulan. Waktu PE sangat penting untuk keberhasilan pengobatan dan harus dilakukan sesegera mungkin setelah timbulnya penyakit, biasanya dalam waktu 48-72 jam.
Waktu terbaik untuk mengobati HF adalah dalam waktu 72 jam setelah timbulnya penyakit, dan semakin dini efeknya semakin baik. Waktu terbaik untuk mengobati HF adalah dalam waktu 72 jam setelah timbulnya penyakit.
3.4 Aplikasi heparin dan insulin: Lipoproteinase (LPL) adalah enzim kunci dalam metabolisme lipid endogen dan eksogen dan memainkan peran penting dalam pembersihan lipid. Heparin intravena kontinu (atau injeksi subkutan heparin molekul rendah) dan insulin (kontrol glukosa darah di bawah 11,1 mmol/L) dapat mengaktifkan LPL, mempercepat degradasi partikel seliaka, secara signifikan mengurangi nilai TG darah, meningkatkan mikrosirkulasi pankreas dan mencegah aktivasi neutrofil, yang merupakan cara yang efektif untuk mengobati HAP. Berger dkk. merawat lima pasien dengan HAP berat dengan dorongan intravena terus menerus dari heparin molekul rendah dan Pada semuanya, nilai TG darah turun hingga di bawah 2,8 mmol/L, dan tidak ada komplikasi atau kematian yang terjadi dalam satu kasus.
3.5 Pengobatan Tiongkok: Pengobatan Tiongkok mengenali HAP sebagai kondisi panas padat atau panas yang terperangkap, obstruksi Qi internal, dan panas padat di limpa dan perut. Oleh karena itu, prinsip dasar pengobatan penyakit ini adalah melewati lapisan dan menyerang bagian bawah tubuh, membersihkan panas dan mendetoksifikasi tubuh, serta mengaktifkan sirkulasi darah dan menghilangkan stasis darah. Untuk mempertahankan volume darah yang efektif, mencegah syok dan mengurangi respons inflamasi, Injeksi Shengve dan Injeksi Huangqi, yang bermanfaat bagi Qi dan menyelamatkan Yang, biasanya digunakan, bersama dengan dekstrosa molekul rendah atau obat kortikosteroid. Untuk meredakan kelumpuhan usus dan meningkatkan peristaltik usus serta mengontrol translokasi bakteri usus, metode penyadapan Tongli sering digunakan. Formulanya adalah Da Chengqi Tang, Huang Lian Detoxification Tang dengan penambahan dan pengurangan, Gentian Diarrhea Liver Tang dengan penambahan dan pengurangan, dan juga metode aplikasi eksternal Pi Nian seluruh perut atau gavage rhubarb mentah dapat digunakan untuk membantu penyerapan asites, buang air besar dan buang air besar, mengurangi tekanan intra-abdomen dan memperbaiki gejala.
3.6 Intervensi bedah: Intervensi bedah harus menghindari periode reaksi akut, tetapi jika sindrom kompartemen abdomen gabungan tidak berkurang dengan pengobatan konservatif jangka pendek untuk tekanan intra-abdomen, dekompresi terbuka dan drainase harus dilakukan. Mengenai waktu intervensi bedah, konsensus saat ini adalah bahwa nekrosis pankreas dengan infeksi merupakan indikasi mutlak untuk pembedahan, dan tujuan utama pembedahan adalah untuk mengangkat jaringan nekrotik dan membilas serta mengeringkan rongga perut untuk menghentikan perkembangan penyakit.
Untuk pasien tanpa infeksi peripankreas tetapi dengan jumlah cairan peritoneum yang banyak, drainase perut dan lavage dapat digunakan untuk memindahkan eksudat peritoneum, yang kaya akan enzim pankreas dan berbagai zat berbahaya, keluar dari tubuh untuk mengencerkan konsentrasi racun enzimatik dalam eksudat peritoneum dan mengurangi kerusakan lokal dan sistemik yang disebabkan olehnya.
4. Pencegahan HAP
4.1 Pencegahan umum: mengontrol pola makan, minum obat penurun lipid untuk mengurangi kadar lipid darah, dan meningkatkan olahraga serta mengurangi berat badan pada orang yang mengalami obesitas. Obesitas merupakan faktor risiko independen untuk AP dan indikator penting untuk menilai prognosis AP, dan memiliki korelasi yang kuat dengan HL.
4.2 Pencegahan pada populasi tertentu: Wanita hamil harus dipantau lipid dan lipoproteinnya selama kehamilan, dan jika terdeteksi adanya peningkatan lipid, maka lipid tersebut harus dikontrol melalui diet dan tidak boleh mengonsumsi obat penurun lipid. Glueck dkk. menyarankan bahwa estrogen atau triamsinolon harus dihentikan ketika TG darah >7,90 mmol/L dan bahwa TG darah >3,39 mmol/L merupakan kontraindikasi relatif untuk digunakan. Obat lain seperti diuretik dan β-blocker dapat dihentikan jika tidak efektif, setelah modifikasi diet.
4.3 Terapi gen: Untuk hiper-TGemia yang disebabkan oleh defisiensi LPL herediter, beberapa sarjana asing telah mengusulkan penggunaan terapi gen. Metode ini masih dalam tahap penelitian. Percobaan pada hewan telah menunjukkan bahwa ketika obat yang disebut AAV1-LPLS447X diberikan kepada kucing dan tikus yang kekurangan LPL, sel-sel miogenik dapat memproduksi dan mengeluarkan LPL yang aktif secara enzimatik, menghasilkan penurunan 97% dalam kadar TG darah, yang dipertahankan selama lebih dari satu tahun.
5. Outlook
Seiring dengan membaiknya kondisi kehidupan, kejadian HAP meningkat setiap tahun. Dokter harus sangat mementingkan hal ini, dan pengukuran lipid juga harus dimasukkan sebagai salah satu tes rutin untuk masuk ke rumah sakit untuk AP, guna memfasilitasi diagnosis dini dan pengobatan tepat waktu. Masuk akal untuk percaya bahwa ketika praktisi medis dan peneliti lebih memperhatikan HAP dan penelitian tentang korelasi antara HL dan AP meningkat, prognosis pasien HAP akan semakin membaik.