Diagnosis klinis
I. Pankreatitis akut yang parah
Pankreatitis akut dengan disfungsi organ atau komplikasi lokal seperti nekrosis, abses atau pseudokista, atau keduanya. Tanda-tanda perut yang umum termasuk nyeri tekanan yang signifikan di perut bagian atas, nyeri rebound, ketegangan otot, distensi perut, dan suara usus yang berkurang atau tidak ada. Mungkin ada massa perut dan kadang-kadang memar subkutan di tulang rusuk lumbal dan memar periumbilical. Hal ini dapat dipersulit oleh disfungsi satu atau lebih organ, dan juga dapat disertai dengan disfungsi metabolik yang parah, termasuk hipokalsemia. Enhanced CT adalah metode yang paling efektif untuk mendiagnosis nekrosis pankreas, dan USG serta laparotomi dapat membantu dalam diagnosis.
Kedua, pankreatitis akut fulminan
Pada pasien dengan pankreatitis akut yang parah, siapa pun yang mengalami disfungsi organ meskipun telah menjalani pengobatan non-bedah secara teratur dalam waktu 72 jam setelah onset, dapat didiagnosis sebagai pankreatitis akut fulminan. Pankreatitis akut fulminan adalah kondisi berbahaya yang sering kali tidak efektif dengan pengobatan non-bedah dan sering kali diikuti oleh sindrom kompartemen abdomen.
Penilaian keparahan
Pankreatitis akut parah tanpa disfungsi organ adalah tingkat I, dan dengan disfungsi organ adalah tingkat II. Pasien dengan pankreatitis akut parah tingkat II yang mengalami disfungsi organ meskipun resusitasi cairan yang memadai dalam waktu 72 jam diklasifikasikan sebagai pankreatitis akut fulminan.
Pementasan penyakit
Keseluruhan perjalanan penyakit ini secara kasar dapat dibagi menjadi tiga tahap, tetapi tidak semua pasien memiliki tiga tahap penyakit, ada yang hanya memiliki tahap pertama, ada yang memiliki dua tahap, dan ada yang memiliki tiga tahap.
1.Fase reaksi akut: dari awal hingga 2 minggu, mungkin ada komplikasi seperti syok, disfungsi pernapasan, disfungsi ginjal dan ensefalopati.
2, fase infeksi sistemik: 2 minggu hingga 2 bulan sejak onset, dengan infeksi bakteri sistemik, infeksi jamur dalam atau infeksi ganda sebagai manifestasi klinis utamanya.
3, periode infeksi residual: 2 sampai 3 bulan setelah timbulnya penyakit, manifestasi klinis utama adalah malnutrisi sistemik, adanya rongga residu retroperitoneal atau intra-abdominal, drainase yang sering buruk, saluran sinus yang tahan lama, disertai dengan fistula gastrointestinal.
Komplikasi lokal
Akumulasi cairan akut
Terjadi pada awal perjalanan pankreatitis dan terletak di pankreas atau peri-pankreas dan merupakan akumulasi cairan tanpa enkapsulasi oleh dinding kistik. Biasanya terdeteksi dengan pencitraan. Pada pencitraan, ini adalah akumulasi cairan tanpa dinding kistik yang terlihat. Akumulasi cairan akut cenderung sembuh dengan sendirinya, dengan beberapa berkembang menjadi pseudokista akut atau abses pankreas.
Nekrosis pankreas dan jaringan peripankreas
Hal ini mengacu pada nekrosis difus atau fokal parenkim pankreas dengan nekrosis lemak peripankreas. Tergantung pada apakah terinfeksi atau tidak, dapat dibagi menjadi nekrosis pankreas yang terinfeksi dan nekrosis pankreas aseptik. Enhanced CT saat ini merupakan metode terbaik untuk mendiagnosis nekrosis pankreas. Setelah peningkatan intravena, peningkatan di area nekrotik tidak melebihi 50Hu (area normal memiliki peningkatan 50-150Hu). Infeksi nekrotik ditandai dengan adanya sindrom septik secara klinis, dengan CT yang disempurnakan yang mengkonfirmasi adanya lesi nekrotik dan kadang-kadang terlihat tanda-tanda gelembung. Pada infeksi nekrotik yang dienkapsulasi, presentasi klinis ditandai dengan berbagai tingkat demam, kelemahan, disfungsi gastrointestinal, keterlibatan katabolik dan fungsi organ, sebagian besar tanpa tanda-tanda iritasi peritoneum, dan kadang-kadang massa yang teraba di perut bagian atas atau daerah lumbar, dengan CT scan terutama menunjukkan fokus hipodens yang dienkapsulasi di pankreas atau daerah peripancreatic.
Pseudokista pankreas akut
Ini mengacu pada akumulasi cairan pankreas yang dienkapsulasi oleh jaringan fibrosa atau dinding kista gigi berdaging yang terbentuk setelah pankreatitis akut. Beberapa pseudokista pada pasien dengan pankreatitis akut dapat dideteksi dengan palpasi dan diagnosis sebagian besar ditegakkan dengan pencitraan. Bentuknya sering bulat atau oval dan memiliki dinding kista yang jernih.
Abses pankreas
Akumulasi nanah yang terenkapsulasi, yang terjadi di sekitar pankreas pada pankreatitis akut, dan mengandung sedikit atau tidak ada jaringan nekrotik pankreas. Sindrom sepsis adalah manifestasi klinisnya yang paling umum. Hal ini terjadi pada tahap akhir pankreatitis parah, sering kali 4 minggu setelah timbulnya penyakit atau 4 minggu kemudian. Adanya nanah, dengan kultur bakteri atau jamur yang positif, mengandung sedikit atau tidak ada jaringan nekrotik pankreas, adalah ciri yang membedakannya dari nekrosis yang terinfeksi. Abses pankreas dalam banyak kasus terbentuk oleh pencairan nekrotik fokal sekunder akibat infeksi.
Pengobatan
1. Pengobatan untuk etiologi.
(1) Pankreatitis akut yang berasal dari empedu: pertama-tama, perlu untuk mengidentifikasi lesi obstruksi empedu metabolik. Siapa pun yang mengalami obstruksi bilier harus segera dibebaskan dari obstruksi. Pilihan pertama adalah melakukan ekstraksi sfingter trans-fiberoduodenoskopi Oddi dan drainase nasobilier, atau gabungan kolesistektomi laparoskopi, atau pembedahan terbuka, termasuk kolesistektomi dan eksplorasi duktus empedu umum untuk mengidentifikasi obstruksi metabolik di ujung bawah duktus empedu umum. Dalam kasus keterlibatan pankreas yang signifikan, drainase tambahan pada area pankreas dari kantung omental kecil mungkin diperlukan. Jika tidak ada obstruksi bilier, pengobatan non-bedah harus dilembagakan, dan diagnosis serta pengobatan lebih lanjut harus dilakukan sesegera mungkin ketika kondisinya dalam remisi. Penyebab asal empedu kadang-kadang tersembunyi, seperti obstruksi lumpur empedu, yang perlu diidentifikasi melalui pengamatan klinis yang cermat, tes fungsi hati dan pencitraan.
(2) Pankreatitis Akut Hiperlipidemia: Telah terjadi peningkatan yang signifikan dalam beberapa tahun terakhir, jadi penting untuk bertanya tentang riwayat hiperlipidemia, perlemakan hati dan hiperlipidemia familial saat masuk rumah sakit, serta obat apa pun yang dapat meningkatkan lipid, dan untuk memperhatikan apakah plasma telah menjadi celiac saat mengambil darah dari vena. Triasilgliserol >11,3mmol/L rentan terhadap pankreatitis akut dan perlu dikurangi hingga di bawah 5,65mmol/L dalam waktu singkat. Pasien tersebut harus membatasi penggunaan emulsi lemak dan menghindari obat-obatan yang dapat meningkatkan lipid. Pengobatan farmakologis dapat dilakukan dengan dosis kecil heparin molekul rendah dan insulin, terutama untuk meningkatkan aktivitas lipoproteinase dan mempercepat degradasi partikel seliaka; teknik penurunan lipid yang cepat meliputi adsorpsi lipid dan penggantian plasma.
(3) Pankreatitis akut alkoholik: untuk kemungkinan mekanisme patogenik pankreatitis akut alkoholik, penekanan ditempatkan pada pengurangan sekresi cairan pankreas, sekresi asam lambung dan meningkatkan keadaan duodenum yang diasamkan; apoptosis yang kuat mengurangi kejang sfingter 0ddi dan meningkatkan keadaan drainase cairan pankreas.
(4) Etiologi lain: Untuk etiologi lain yang dapat diidentifikasi, pengobatan yang tepat waktu juga harus diarahkan pada etiologi tersebut, misalnya, hiperkalsemia akut. Sebagian besar pankreatitis turun berhubungan dengan hiperparatiroidisme, yang memerlukan terapi penurun kalsium dan operasi paratiroid yang sesuai. Bagi mereka yang etiologinya tidak diketahui, sementara memilih pengobatan yang tepat sesuai dengan stadium penyakit, amati dengan cermat munculnya penyebab tersembunyi.
2. Perawatan non-bedah.
(1) Resusitasi cairan, pemeliharaan keseimbangan elektrolit air dan terapi pemantauan intensif. Karena eksudat peripancreatic dan retroperitoneal yang masif, mengakibatkan kehilangan volume darah dan hemokonsentrasi, dan karena adanya kebocoran kapiler, pemantauan dinamis CVP atau PWCP dan HCT diperlukan sebagai panduan untuk ekspansi volume, dan perhatian harus diberikan pada rasio kristaloid untuk mengurangi retensi cairan interstitial dalam jaringan. Perubahan output urin dan tekanan intra-abdominal harus diamati, bersamaan dengan pemeliharaan pasokan oksigen tubuh dan pemantauan fungsi viseral.
(2) Terapi istirahat pankreas, seperti puasa, dekompresi gastrointestinal, terapi penekanan asam dan enzim.
(3) Aplikasi antibiotik profilaksis: terutama untuk translokasi basil gram negatif enterogenik, antibiotik yang dapat melintasi sawar darah-pankreas harus digunakan, seperti kuinolon, ceftazidime, karbapenem, dan metronidazol.
(4) Sedasi, antispasmodik dan pengobatan analgesik.
(5) Obat herbal Cina rhubarb mentah 15g, ditanamkan dalam tabung perut atau diteteskan dalam rektum dua kali sehari. Obat herbal Cina nitrat kulit dioleskan secara eksternal ke seluruh perut, 500g, dua kali sehari.
(6) Pencegahan infeksi jamur: Flukonazol dapat digunakan.
(7) Dukungan nutrisi: setelah koreksi gangguan lingkungan internal dan sebelum pemulihan fungsi usus, nutrisi parenteral dapat digunakan sebagaimana mestinya; setelah pemulihan fungsi usus, nutrisi enteral harus dilakukan pada tahap awal, dan metode infus tabung nasojejunal harus digunakan, sesuai dengan status fungsi usus, formula, konsentrasi dan kecepatan yang sesuai harus dipilih, dan jumlahnya harus ditingkatkan secara bertahap, sementara reaksi toleransi harus diamati secara cermat.
3. Pengenalan dini pankreatitis akut fulminan dan sindrom kompartemen septum abdomen.
Pada tahap awal pengobatan non-operatif formal termasuk resusitasi cairan yang memadai dan pengobatan untuk menghilangkan etiologi, sambil mengamati dengan cermat perubahan fungsi organ, jika disfungsi organ semakin memburuk, drama dapat segera dinilai sebagai pankreatitis akut fulminan, dan perlu diupayakan untuk drainase bedah dini, dan pendekatan bedah harus sesederhana mungkin untuk mengatasi kesulitan. Jika pasien tidak memiliki kondisi pembedahan, maka perlu dibuat secara aktif, termasuk penerapan ventilasi mekanis untuk meningkatkan suplai oksigen tubuh, penerapan hemofiltrasi untuk memperbaiki tanda-tanda kritis gangguan lingkungan internal, dll.
4. Mereka yang mengalami infeksi nekrotik selama pengobatan harus dirujuk ke perawatan bedah.
Dalam pengobatan non-bedah biasa, jika dicurigai adanya infeksi, CT scan harus dilakukan, dan bila ada kesulitan dalam penilaian, aspirasi jarum halus dapat dilakukan di bawah panduan CT untuk melihat apakah nekrosis pankreas dan invasi ekstra-pankreas telah terinfeksi. Bagi mereka yang memiliki tanda-tanda klinis sepsis atau iritasi peritoneum yang jelas, atau mereka yang memiliki tanda-tanda gelembung pada CT, atau mereka yang dapat menemukan bakteri atau jamur pada apusan aspirasi dari aspirasi jarum, dapat didiagnosis sebagai infeksi nekrotik dan harus dirujuk untuk perawatan bedah segera. Prosedur pembedahan adalah pengangkatan jaringan nekrotik dari pankreas dan drainase rongga omentum kecil dengan irigasi, dan dalam kasus invasi retroperitoneal ekstra-pankreas, jaringan nekrotik retroperitoneal yang sesuai harus diangkat dan dikeringkan. Dalam kasus infeksi saluran empedu, drainase saluran empedu umum harus ditambahkan. Jejunostomi trofik diperlukan. Sayatan harus dibuka sebagian jika perlu.
5. Pengobatan infeksi sistemik
(1) Pilih antibiotik yang sensitif menurut kultur bakteri dan uji sensitivitas obat.
(2) Kombinasikan dengan tanda-tanda klinis untuk pemantauan CT dinamis untuk mengidentifikasi lokasi infeksi. Setelah periode respons inflamasi akut, jika suhu tubuh naik lagi, atau jika demam tidak turun, curigai adanya infeksi nekrotik atau abses pankreas, dan lakukan CT scan. Pasien yang datang dengan sindrom sepsis yang jelas, tidak termasuk faktor-faktor seperti infeksi duktal, dan adanya lesi nekrotik atau lesi cairan enkapsulasi pada pankreas atau peri-pankreas pada CT scan, dapat membuat penilaian klinis infeksi nekrotik atau abses pankreas tanpa bergantung pada tanda gelembung CT, atau apusan aspirasi aspirasi jarum halus untuk menemukan bakteri atau jamur. Manajemen bedah yang agresif pada lesi yang terinfeksi adalah salah satu kunci untuk mengendalikan infeksi. Untuk infeksi nekrotik, termasuk infeksi nekrotik yang dienkapsulasi, diperlukan pengangkatan jaringan nekrotik dan drainase, dengan irigasi pasca operasi terus menerus dan kadang-kadang debridemen invasif ulang; untuk abses pankreas, drainase bedah atau drainase tusukan perkutan dapat digunakan, tetapi perhatian yang cermat harus diberikan pada drainase, dan jika drainase tidak memuaskan, drainase bedah harus segera dilakukan; bagi mereka yang memiliki invasi rongga retroperitoneal ekstra pankreas, pengangkatan jaringan nekrotik retroperitoneal yang sesuai dan drainase harus dilakukan, atau drainase retroperitoneal harus dilakukan melalui sisi lumbar. Pasien harus dikeringkan. Jejunostomi trofik diperlukan.
(3) Waspada terhadap infeksi jamur yang dalam dan gunakan obat antijamur seperti flukonazol atau amfoterisin B, tergantung pada strainnya.
(4) Perhatikan infeksi terkait kateter.
(5) Terus memperkuat terapi dukungan sistemik untuk mempertahankan fungsi organ dan stabilitas lingkungan internal.
(6) Lanjutkan dukungan nutrisi jejunal selama dalam remisi; kembalinya diet harus bertahap setelah remisi.
(7) Jika fistula gastrointestinal berkembang, pengelolaan fistula perlu disesuaikan dengan jenis fistula. Fistula duodenum dapat diobati dengan lavage dan drainase terus menerus menggunakan tabung tiga lumen dengan tekanan negatif yang rendah, dengan kemungkinan penyembuhan spontan; fistula kolon harus diobati dengan fistula disfungsional proksimal untuk mengurangi infeksi pada lesi peri-pankreas, dan kolostomi untuk kemudian kembali.
(8) Jika terjadi perdarahan pascaoperasi dari luka, penting untuk membedakan antara perdarahan vaskular, perdarahan nekrotik yang terinfeksi, dan perdarahan granulasi. Karena jaringan dan pembuluh darah sering rapuh, jarum melingkar kecil dengan 1/2 busur atau 4 hingga 6 jahitan “0” dapat digunakan untuk menghentikan pendarahan; untuk pendarahan yang terinfeksi nekrotik, diperlukan pengangkatan jaringan nekrotik sambil menghentikan pendarahan; pendarahan granulasi tidak memerlukan perawatan bedah. Pada saat yang sama melakukan pemantauan dan koreksi mekanisme koagulasi.
6. Pengobatan sisa infeksi
(1) Memperjelas lokasi, luas dan hubungan yang berdekatan dari rongga residu yang terinfeksi melalui pencitraan, dan memperhatikan adanya fistula pankreas, empedu dan gastrointestinal.
(2) Terus mengintensifkan terapi suportif sistemik, memperkuat dukungan nutrisi dan meningkatkan status nutrisi. Jika terdapat insufisiensi gastrointestinal bagian atas atau fistula duodenum, maka diperlukan nutrisi jejunal.
(3) Segera mengeringkan rongga residu dan mengobati fistula GI yang berbeda.
III. Prinsip-prinsip pengobatan komplikasi lokal
1. Akumulasi cairan akut.
Sebagian besar akan terserap dengan sendirinya tanpa pembedahan atau tusukan. Penyerapan dapat dipercepat dengan penggunaan aplikasi eksternal obat herbal Cina, 500g nitrat kulit dalam kantong kapas sebagai aplikasi eksternal besar ke perut, yang diganti dua kali sehari.
2. Nekrosis pankreas dan jaringan peripankreas.
Untuk infeksi nekrotik, diperlukan pengangkatan jaringan nekrotik ditambah irigasi dan drainase lokal; untuk nekrosis aseptik, pada prinsipnya, tidak diperlukan perawatan bedah, tetapi mereka yang memiliki gejala yang jelas dan perawatan penguatan yang tidak efektif harus diobati dengan pembedahan; untuk infeksi nekrotik yang dienkapsulasi, diperlukan pengangkatan jaringan nekrotik ditambah irigasi dan drainase lokal.
3. Pseudokista pankreas akut.
Jika kista kurang dari 6cm panjangnya dan tidak bergejala, tidak boleh diobati dan harus diobservasi dengan pencegahan; jika gejala muncul, atau jika volume meningkat atau jika terjadi infeksi sekunder, maka drainase bedah atau drainase perforasi perkutan diperlukan; jika drainase perforasi buruk, maka drainase bedah harus dilakukan sebagai gantinya; jika kista lebih dari 6cm panjangnya dan tidak terserap setelah 3 bulan, maka drainase internal harus dilakukan. Untuk pasien yang tidak dapat diobservasi selama 3 bulan karena munculnya gejala atau peningkatan ukuran, saat melakukan perawatan bedah, dapat diputuskan apakah akan membuat drainase internal sesuai dengan situasi intraoperatif. Jika dinding kista sudah matang dan tidak ada infeksi atau jaringan nekrotik di dalam kista, maka drainase internal dapat dilakukan, jika tidak, drainase eksternal dapat dilakukan.
4. Abses pankreas.
Jika kelenjar pankreas dan area invasi ekstra pankreas secara klinis dan CT dipastikan mengalami pembentukan abses, maka harus segera dilakukan drainase bedah, atau pertama-tama untuk drainase perforasi perkutan, tetapi jika efek drainase tidak jelas, drainase bedah harus segera dilakukan.