Sklerosis tuberous adalah penyakit dominan autosomal. Hal ini terkait dengan dua gen, satu (TSC1) yang terletak pada lengan panjang kromosom 9 (9q34) dan yang lainnya (TSC2) yang terletak di 16P13.3, dekat gen penyakit ginjal polikistik dewasa (APKD1).
I. Perubahan patologis
Manifestasi abnormal dapat dilihat pada otak, kulit, mata, ginjal, tulang, jantung dan paru-paru. Manifestasi khas di otak adalah nodul kortikal, nodul subventrikular dan lesi myelin. Nodul kortikal adalah nodul keras berwarna abu-abu dengan permukaan gyrus serebral yang terangkat, berdiameter sekitar 1-2 cm dan jumlahnya bervariasi. Nodul dapat menipiskan korteks serebral normal. Nodul subventrikular sering ditemukan di tanduk anterior ventrikel lateral dan secara mikroskopis terdiri dari astrosit besar yang tumbuh berlebihan dengan kecenderungan untuk mengapur dalam jumlah yang bervariasi.
Pada sklerosis tuberous, agenesis kortikal parsial kadang-kadang terlihat, mungkin terkait dengan migrasi neuron yang terhambat selama pembentukan neokortikal, dan ektoplasia abu-abu insular atau area kehilangan mielin sering terlihat jauh di dalam agenesis. Pada sebagian anak dengan keterbelakangan mental, sejumlah besar area tembus kulit atau nodul multipel dapat terlihat.
Nodul ini juga bisa terjadi pada organ lain, dan di jantung, nodul ini bermanifestasi sebagai rhabdomyosarcomas, yang terjadi pada hingga 50% anak-anak dengan tuberous sclerosis, dan kira-kira seperempat anak-anak dengan tuberous sclerosis yang memiliki rhabdomyosarcomas meninggal karena gagal jantung dalam beberapa hari pertama kehidupan.
Pembengkakan ginjal multipel, sering kali jinak, terdapat pada sekitar 50-80% kasus. Paru-paru lebih jarang terkena dan dapat muncul sebagai lesi kistik atau fibrosa. Organ tubuh lainnya juga bisa muncul dengan malformasi.
Manifestasi klinis
Manifestasi klinisnya bervariasi, yang utama adalah keterbelakangan mental, kejang-kejang, perubahan kulit dan tumor di berbagai bagian tubuh (termasuk otak).
1. Manifestasi kulit.
Perubahan kulit yang khas meliputi bintik-bintik depigmentasi, angiofibroma wajah, fibroma kuku jari (kaki) dan bintik-bintik seperti kulit hiu. Tidak semua perubahan ini mungkin terjadi pada setiap anak. Bintik-bintik kopi-susu terkadang ada, tetapi jumlahnya tidak banyak.
Pada 90% anak-anak, bercak kulit yang mengalami depigmentasi ditemukan saat lahir dan berwarna putih, terdefinisi dengan baik dari kulit di sekitarnya, berbentuk bulat, berdaun atau tidak beraturan, terkadang dalam kelompok bercak kecil seperti confetti. Bintik-bintik kehilangan pigmen bervariasi dalam ukuran dari beberapa milimeter hingga beberapa sentimeter panjangnya. Mereka dapat ditemukan pada batang tubuh dan ekstremitas dan distribusinya asimetris, tetapi jarang pada wajah. Kadang-kadang juga terlihat pada kulit kepala, di mana rambut juga berwarna putih. Bintik-bintik kehilangan pigmen mudah dideteksi pada pemeriksaan fisik pada orang kulit kuning atau hitam, tetapi kadang-kadang lebih sulit dilihat pada orang kulit putih, tetapi mudah terlihat di bawah sinar ultraviolet.
Juga mudah dilihat di bawah sinar UV. Pada orang normal, 1-2 bintik depigmentasi kadang-kadang dapat terlihat, yang tidak bersifat diagnostik. 0,8% bayi baru lahir normal juga dapat melihat bintik depigmentasi. Jumlah bercak depigmentasi dapat meningkat secara bertahap selama bertahun-tahun setelah kelahiran, dan ukurannya meningkat seiring dengan pertumbuhan area permukaan tubuh. Bintik-bintik berpigmen berbeda dari albinisme karena kulit pada albinisme tidak memiliki sel berpigmen, sedangkan pada penyakit ini bintik-bintik berpigmen memiliki sel berpigmen tetapi lebih sedikit butiran melanin.
Kelenjar ini bukan kelenjar sebasea, tetapi terdiri dari pembuluh darah dan jaringan ikat. Warnanya coklat kemerahan atau dengan warna yang sama dengan kulit dan terangkat di atas kulit dalam bentuk papula atau menyatu menjadi bercak-bercak kecil dengan permukaan yang halus tanpa eksudasi atau pelepasan. Mereka tersebar di sisi hidung dan pipi lipatan nasolabial dan, dalam jumlah besar, dapat meluas ke dagu dan kadang-kadang dahi.
Angiofibroma wajah tidak terlihat saat lahir, tetapi muncul antara usia 1 dan 5 tahun dan secara bertahap meningkat.
Fibroma kuku jari (kaki), nodul kecil berdaging di sekitar atau di bawah kuku jari (kaki). Mereka lebih umum terjadi pada anak perempuan daripada anak laki-laki, tetapi lebih jarang terjadi sebelum pubertas. Fibroid kuku jari tangan (kaki) multipel adalah diagnostik penyakit ini.
Pada sebagian pasien, terlihat malformasi kulit berbentuk lempeng pada kedua sisi batang tubuh atau pada kulit dorsolumbosakral, yang disebut bercak seperti kulit ikan hiu, sedikit meninggi pada kulit, dengan batas yang tidak beraturan dan permukaan yang kasar. Pada sebagian anak, terlihat bercak kulit yang sedikit terangkat di dahi saat lahir, yang bisa membantu dalam mendiagnosis penyakit ini.
Pada 7-16% kasus, bintik-bintik kopi susu bisa terlihat, tetapi tanda ini bukan merupakan kriteria diagnostik.
2. Perubahan okular.
Tumor dapat ditemukan di retina pada 50% pasien. Pemeriksaan funduskopi dapat mengungkapkan astrositoma berbentuk murbei atau malformasi seperti plak dan area pigmentasi anaplastik. Malformasi retina adalah salah satu tanda penting dari penyakit ini. Walaupun lesi retina yang besar dapat memengaruhi penglihatan, namun kehilangan penglihatan sepenuhnya jarang terjadi. Kadang-kadang, pasien kehilangan penglihatan akibat ablasi retina, perdarahan vitreous atau lesi besar.
3. Gejala neurologis.
Gejala yang paling umum adalah epilepsi, keterbelakangan mental, dan kadang-kadang hemiplegia atau kelainan neurologis terbatas lainnya. 80-90% anak-anak dengan epilepsi sering hadir dengan kejang infantil saat bayi, dan anak-anak yang lebih tua dapat hadir dengan kejang parsial kompleks atau kejang terbatas lainnya, atau kejang klonik tonik umum atau sindrom Lennox-Gastaut.
Retardasi mental terjadi pada sekitar 60% anak-anak, dengan berbagai tingkat keparahan, dan sering kali terjadi bersamaan dengan epilepsi. Jumlah nodul neurologis bervariasi, dan sering terletak di ruang subventrikular di dasar ventrikel lateral. Tumor dapat menyebabkan tekanan kranial yang tinggi, perubahan perilaku dan kejang-kejang yang tidak terkendali. Dalam beberapa kasus, cacat kortikal dapat terlihat, yang mungkin terkait dengan terhambatnya migrasi neuron selama pembentukan neokorteks, dan kerucut ektopik abu-abu insular atau area kehilangan mielin sering terlihat di bagian yang lebih dalam dari cacat kortikal.
4. Sistem lainnya.
Sklerosis tuberosa dapat melibatkan bagian tubuh selain otot rangka. 50% hingga 80% pasien dengan sklerosis tuberosa memiliki angiomiolipoma ginjal, yang secara histologis jinak dan terdiri dari otot polos, jaringan adiposa dan jaringan pembuluh darah, dan tumor ginjal tidak umum terjadi pada anak-anak seperti pada orang dewasa.
Sebagian besar pasien dengan jenis tumor jantung ini tidak menunjukkan gejala. Keterlibatan yang khas adalah gagal jantung sesaat setelah lahir, yang bisa disebabkan oleh tumor di ruang jantung. Gangguan paru termasuk limfangioleiomiomatosis paru-paru, yang lebih sering terjadi pada wanita.
Diagnosis
Diagnosis tuberous sclerosis didasarkan pada perubahan kulit yang spesifik, kejang-kejang, keterbelakangan mental atau regresi, dan pada masa bayi, manifestasi utamanya adalah kulit yang mengalami depigmentasi, kejang infantil, dan jam malam yang tertunda.
Kriteria diagnostik untuk sklerosis tuberous Fitur sekunder.
1. beberapa depresi kecil dari kerusakan enamel
2. polip dubur
3. Lesi kistik pada tulang
4. “Tanda migrasi” materi putih di otak
5. Fibroma gingiva
6. Malformasi organ ekstra-ginjal
7. Plak afakik retina
8, Kehilangan pigmen kulit “seperti confetti”
9. Ginjal polikistik
Fitur utama dari kriteria diagnostik untuk sklerosis tuberous adalah
1. Angiofibroma wajah pada kulit
2. Fibroma kuku jari tangan (kaki) yang multipel
3. 3 atau lebih plak yang mengalami depigmentasi
4. Bercak seperti kulit hiu
5. Lesi otak
6, nodul kortikal serebral
7, nodul subventrikular
8, astrositoma sel raksasa subventrikular
9, Lesi mata
10, Malformasi retina multipel
11, Tumor m organ lainnya
12, rhabdomyosarcoma jantung
13.Lymphangioleiomyosarcoma
14. Angiomiolipoma ginjal
Setidaknya dua fitur mayor atau satu fitur mayor dan dua fitur minor diperlukan untuk diagnosis pasti penyakit; satu fitur mayor dan satu fitur minor diperlukan untuk kemungkinan penyakit; dan satu fitur mayor atau dua fitur minor diperlukan untuk penyakit yang dicurigai.
Walaupun penyakit ini dapat didiagnosis secara genetis, namun tesnya rumit dan mahal. Manifestasi yang tercantum dalam Tabel 46-1 juga memungkinkan diagnosis klinis penyakit yang lebih akurat.
Pengobatan
Obat anti-epilepsi tersedia untuk epilepsi. Asam traneksamat telah terbukti efektif pada kejang infantil akibat sklerosis tuberous, tetapi obat ini dapat mengakibatkan penyempitan bidang visual. Untuk jenis kejang lainnya, topiramate, lamotrigin dan oxcarbazepine dapat dipertimbangkan selain sodium valproate dan carbamazepine.
Jika kejang tidak terkontrol secara memuaskan dengan pengobatan, pembedahan dapat dipertimbangkan. Neuroimaging pra operasi diperlukan untuk mengidentifikasi lokasi fokus epilepsi. Jika fokus terletak di area non-fungsional korteks dan merupakan fokus koheren tunggal, eksisi bedah dapat menyebabkan 78% pasien tidak mengalami kejang lagi dan 20% mengalami kejang yang lebih jarang.
Kossoff (2005) melaporkan bahwa pada 12 anak dengan tuberous sclerosis yang dipersulit oleh epilepsi, diet ketogenik mengurangi kejang lebih dari 50% pada 11 anak setelah 6 bulan pengobatan.