Imunoterapi telah membuat beberapa kemajuan dalam pengobatan kanker esofagus. Namun, secara keseluruhan, tidak ada imunoterapi yang telah disetujui secara resmi untuk digunakan pada kanker esofagus. Satu-satunya cara untuk mencoba imunoterapi adalah dengan berpartisipasi dalam uji klinis. Selain itu, imunoterapi bukanlah pengobatan “satu ukuran untuk semua” dan dapat menyebabkan beberapa efek samping yang serius.
Dalam artikel ini, kami melihat kasus nyata untuk memahami kemungkinan risiko imunoterapi untuk kanker esofagus.
Wang, berusia 49 tahun, mulai mengalami kesulitan menelan pada bulan Januari 2017 dan gejalanya semakin memburuk.
Konsultasi pertama
Diagnosis.
Pada bulan Februari 2017, ia mengunjungi rumah sakit setempat di mana gastroskopi mengungkapkan: massa yang tumbuh di esofagus 32-37 cm dari gigi seri, mengakibatkan penyempitan lumen, sekitar 5 cm. patologi dan pencitraan selanjutnya menunjukkan: karsinoma sel skuamosa esofagus dengan metastasis kelenjar getah bening mediastinum.
Reseksi bedah.
Pada tanggal 24 Februari, Wang menjalani reseksi kanker esofagus. Biopsi patologi pasca-operasi menunjukkan karsinoma skuamosa yang cukup terdiferensiasi dengan invasi lapisan luar esofagus dan metastasis ke beberapa kelompok kelenjar getah bening di dekatnya; margin spesimen bedah negatif, yang mengindikasikan “potongan bersih”.
Radioterapi ajuvan pasca-operasi.
Karena laporan patologi pasca-operasi menunjukkan metastasis kelenjar getah bening, Wang terus menerima radioterapi ajuvan antara 20 Maret dan 9 Mei.
Setelah radioterapi, ia menjalani kemoterapi docetaxel + cisplatin + capecitabine selama 2 minggu, masing-masing pada tanggal 14 Juni dan 7 Juli.
Penyakit yang berulang
Pada bulan September 2017, Wang datang ke Rumah Sakit Kanker Universitas Peking untuk melakukan peninjauan ulang kunjungan pertamanya.
Pemeriksaan PET-CT menunjukkan beberapa pembesaran kelenjar getah bening di daerah mediastinum kiri, di belakang diafragma kiri.
Pemeriksaan CT dada menunjukkan bahwa mungkin ada kekambuhan dan metastasis pada anastomosis bedah, mediastinum, dll.
Pernyataan dokter.
Berdasarkan hasil pemeriksaan, pada awalnya ditentukan bahwa Anda telah mengembangkan metastasis berulang pasca-operasi. Anda baru saja menjalani radioterapi di rumah sakit luar, tetapi hasilnya jelas tidak baik dan merupakan kegagalan pengobatan lini pertama. Tidak ada pilihan pengobatan lini kedua standar untuk kanker esofagus skuamosa di Cina. Hanya ada dua pilihan yang tersedia sekarang: 1. mencoba rejimen kemoterapi lainnya; 2. berpartisipasi dalam studi klinis imunoterapi (misalnya PD-1 antibodi monoklonal).
Ketika mendengar hal ini, Wang memiliki beberapa keraguan: apa itu antibodi monoklonal PD-1 dan apakah efektif untuk kanker esofagus? “Studi klinis” adalah menggunakan diri Anda sebagai tikus?
Dokter mengatakan.
Dalam praktik klinis, banyak pasien yang mengalami kebingungan serupa. Sederhananya, antibodi monoklonal PD-1 adalah jenis penghambat pos pemeriksaan kekebalan tubuh dan mekanisme kerjanya sangat berbeda dari kemoterapi dan terapi yang ditargetkan. Ini mencegah tumor “melarikan diri” dalam rantai kekebalan tubuh, sehingga mengaktifkan sistem kekebalan tubuh dan meningkatkan kemampuan untuk membunuh tumor.
Obat-obatan ini saat ini disetujui di luar negeri untuk pengobatan melanoma ganas, limfoma dan kanker paru-paru. Namun, ada kekurangan data yang kuat untuk mendukung kemampuan mereka untuk “mengalahkan” kanker esofagus. Uji klinis dirancang untuk mendapatkan data ini agar obat disetujui untuk dipasarkan dan untuk menjangkau lebih banyak pasien.
Bagi Anda, jika Anda memiliki kesempatan untuk berpartisipasi dalam uji klinis, Anda mungkin ingin mencobanya. Tentu saja, tidak semua orang bisa ikut serta dalam uji klinis. Dokter akan menjalankan serangkaian tes untuk menentukan apakah Anda adalah “penerima manfaat potensial” imunoterapi dan hanya dengan persetujuan Anda, Anda dapat bergabung dalam uji coba.
Apakah imunoterapi efektif untuk kanker esofagus?
Cobalah imunoterapi
Setelah mempertimbangkan dengan cermat, Wang bergabung dengan uji klinis dan menjalani 6 siklus pengobatan antara 28 September 2017 dan 11 Januari 2018. Selama periode pemberian dosis, kondisinya relatif stabil tanpa timbulnya ruam, sesak dada, jantung berdebar, batuk, pusing, sakit kepala, sakit perut, kembung, lemas atau efek samping umum lainnya.
Pada akhir siklus 3 dan 6, ia menjalani dua kali penilaian efikasi, yang keduanya mengindikasikan bahwa “benjolan lebih kecil daripada sebelumnya dan kondisinya stabil”.
Reaksi yang merugikan
Namun demikian, pada akhir siklus 6, kulit dan sklera mata Wang menunjukkan “noda kuning”. Hasil biokimia darah menunjukkan indikator fungsi hati yang tinggi seperti bilirubin dan transaminase. CT abdomen yang disempurnakan menunjukkan kepadatan hati yang heterogen, menunjukkan perubahan abnormal.
Menurut Common Criteria for the Evaluation of Adverse Events (CTCAE 5.0) yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan Amerika Serikat, transaminase Wang meningkat pada level 4, bilirubin langsung pada level 3 dan bilirubin tidak langsung pada level 2, dan penyebab kelainan fungsi hatinya perlu diidentifikasi sesegera mungkin.
Dokter segera memberinya pengobatan simtomatik seperti perlindungan hati dan anti-kekuningan, sambil menyelesaikan sejumlah tes seperti skrining hepatitis virus dan antibodi penyakit hati autoimun, yang semuanya kembali negatif. Setelah tinjauan komprehensif, dokter menentukan bahwa ia mengalami toksisitas hati terkait imunoterapi.
Penghentian imunoterapi
Karena parahnya reaksi yang merugikan, dokter segera menghentikan PD-1 antibodi monoklonal dan memberinya glukokortikoid.
Sejak 1 Februari 2018, Wang menerima methylprednisolone 1 mg/kg infus intravena. Setelah 7 hari pengobatan, transaminase, bilirubin dan indikator lainnya pada dasarnya turun menjadi normal. Ia kemudian dialihkan ke metilprednisolon oral dan dosisnya dikurangi dan dihentikan secara bertahap.
Meskipun fungsi hatinya kembali normal, ia tidak bisa lagi menggunakan imunoterapi. Dokter menyesuaikannya dengan rejimen kemoterapi lini ketiga untuk mencoba mengendalikan perkembangan penyakit.
Ringkasan
Efek samping umum dari inhibitor pos pemeriksaan kekebalan termasuk toksisitas kulit terkait kekebalan, hepatotoksisitas, toksisitas endokrin, toksisitas gastrointestinal, cedera paru-paru dan, dalam kasus yang jarang terjadi, kardiotoksisitas.
Hepatotoksisitas terjadi 6 hingga 12 minggu setelah pengobatan dan dimanifestasikan oleh peningkatan kadar transaminase dan bilirubin, biasanya tanpa gejala yang jelas pada pasien. Oleh karena itu, fungsi hati perlu dipantau secara ketat selama pengobatan.
Jika Anda berpartisipasi dalam uji klinis imunoterapi, Anda disarankan untuk mengikuti instruksi dokter Anda untuk meninjau hati Anda secara teratur. Jika Anda mengalami kekuningan pada kulit atau mata, Anda harus segera memberi tahu dokter Anda untuk menentukan apakah reaksi toksisitas hati disebabkan oleh imunoterapi dan segera mengobatinya.
Pedoman American Society of Clinical Oncology (ASCO) / National Comprehensive Cancer Network (NCCN) menyatakan bahwa transaminase yang meningkat dari kelas 3 hingga 4 dan bilirubin kelas 1 memerlukan penghentian imunoterapi secara permanen; tergantung pada tingkat toksisitasnya, kortikosteroid dapat ditambahkan untuk menekan respons imun; jika pengobatan tidak efektif dalam 3 hari, agen imunosupresif lainnya harus ditambahkan (mis. morte-macrolide) jika efikasi buruk dalam 3 hari.
Penafian.
Kondisi tumor dan pilihan pengobatan sangat kompleks dan pengobatan harus sepenuhnya bersifat individual. Kasus ini tidak mewakili keputusan pengobatan untuk ‘pasien yang sama’. Silakan mencari nasihat profesional dari dokter yang kompeten mengenai opsi perawatan spesifik Anda.
Ditulis bersama oleh
Rumah Sakit Kanker Universitas Peking Departemen Onkologi Gastrointestinal Liu Chang