American Academy of Neurology (AAN)-Federasi Eropa dari Masyarakat Neurologis (EFNS) pedoman untuk pengelolaan neuralgia trigeminal.
American Academy of Neurology (AAN) dan European Federation of Neurological Societies (EFNS) telah mengorganisir kelompok ahli untuk mengembangkan pedoman untuk pengelolaan neuralgia trigeminal, karena masih ada masalah yang belum terselesaikan mengenai diagnosis, farmakologis dan manajemen bedah neuralgia trigeminal. Setelah melakukan tinjauan sistematis terhadap literatur, kelompok ini membuat sejumlah rekomendasi berdasarkan bukti medis berbasis bukti. Pada pasien dengan neuralgia trigeminal, MRI dapat dipertimbangkan untuk memeriksa perubahan struktural pada pasien. Kehilangan sensorik trigeminal, keterlibatan bilateral dan refleks trigeminal abnormal berguna dalam interpretasi neuralgia trigeminal simtomatik, sedangkan usia muda saat onset, nyeri terbatas pada cabang pertama saraf trigeminal, pengobatan yang tidak efektif, dan potensi evoked trigeminal abnormal tidak dapat digunakan untuk membedakan neuralgia trigeminal primer dari neuralgia trigeminal simtomatik. Karbamazepin (berbasis bukti yang lebih baik) atau oxcarbazepine (tolerabilitas yang lebih baik) harus menjadi lini pertama pengobatan obat untuk neuralgia trigeminal. Pada pasien dengan neuralgia trigeminal yang gagal merespons pengobatan farmakologis, pembedahan dapat dipertimbangkan sedini mungkin, dengan eksisi perkutan ganglion meningeal, pisau gamma, dan dekompresi mikrovaskuler yang dipertimbangkan sebagai pilihan bedah. Dekompresi mikrovaskular memberikan pereda nyeri yang lebih tahan lama daripada beberapa teknik bedah lainnya. Untuk pasien dengan neuralgia trigeminal dengan sklerosis multipel, tidak ada kesimpulan yang pasti apakah pengobatan bedah atau farmakologis lebih disukai.
American Academy of Neurology (AAN) dan European Federation of Neurological Societies (EFNS) telah memutuskan untuk menetapkan pedoman yang relevan secara ilmiah dan klinis untuk diagnosis, farmakologis, dan manajemen bedah neuralgia trigeminal untuk membantu ahli saraf dan non-ahli saraf dalam pengobatan neuralgia trigeminal (TN: neuralgia trigeminal).
Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri (IASP): mendefinisikan TN sebagai episode singkat dan berulang dari nyeri hebat dalam distribusi saraf trigeminal di wajah, yang terjadi secara tiba-tiba dan bisa berupa rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum, biasanya unilateral dan sering kali memengaruhi satu atau lebih cabang saraf. Dalam versi terbaru dari klasifikasi sakit kepala International Headache Society, perbedaan dibuat antara neuralgia trigeminal simtomatik (STN) dan neuralgia trigeminal primer (CTN): CTN mencakup semua TN tanpa penyebab yang jelas, seperti TN idiopatik dan TN karena kompresi vaskular saraf kranial kelima, sedangkan STN mengacu pada TN sekunder akibat tumor, tumor selubung saraf ganas, kelainan pada dasar tengkorak, dll. STN mengacu pada TN sekunder akibat tumor, tumor selubung saraf ganas, kelainan struktur dasar tengkorak, dll. Penting untuk ditekankan bahwa klasifikasi gejala tipikal dan atipikal didasarkan pada sindrom pasien dan bukan penyebabnya, dan hal ini tidak akan dibahas lebih lanjut dalam pedoman ini.
Masalah pertama yang dihadapi para klinisi dalam merawat pasien TN adalah membedakan secara tepat apakah mereka CTN atau STN. Oleh karena itu, pertanyaan-pertanyaan berikut dijawab di bagian diagnosis penyakit dalam pedoman ini: 1.
1. Sejauh mana neuroimaging rutin (MRI, CT) dapat mengkonfirmasi etiologi TN (tidak termasuk kompresi vaskular)?
2. Gambaran klinis atau parameter laboratorium manakah yang mengkonfirmasi diagnosis pasien dengan STN?
3. Pada pasien CTN, dapatkah MRI resolusi tinggi secara akurat mengidentifikasi adanya kompresi neurovaskular?
Lini pertama pengobatan untuk TN adalah pengobatan, yang dalam kebanyakan kasus dapat segera diberikan dan biasanya efektif jika tidak ada alasan spesifik lainnya. Sampai saat itu, satu-satunya pengobatan untuk TN adalah pembedahan. Aspek pengobatan obat dari pedoman ini menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut.
4. Obat apa yang efektif pada pasien dengan CTN?
5. Obat apa yang efektif pada pasien dengan STN?
Apakah ada bukti klinis bahwa pemberian intravena efektif dalam kasus eksaserbasi akut TN? Apabila pengobatan farmakologis gagal akibat pereda nyeri yang buruk atau efek samping yang tidak dapat ditoleransi, pilihan berikutnya yang perlu dipertimbangkan adalah pengobatan bedah. Oleh karena itu, waktu pembedahan dan pilihan pendekatan pembedahan menjadi masalah lain bagi pasien. Ada berbagai intervensi bedah, cara terbaik untuk mengklasifikasikannya adalah berdasarkan lokasi target perawatan bedah: saraf trigeminal perifer, yang menargetkan bagian ganglion trigeminal dari ujung ganglion trigeminal ke hemimelia; hemimeliaktomi perkutan, yang menargetkan ganglion itu sendiri; radiasi pisau gamma, yang menargetkan akar saraf trigeminal; dan dekompresi pembuluh darah fossa kranial posterior.
7. Dalam keadaan apa pasien memerlukan perawatan bedah?
8. Pendekatan pembedahan manakah yang memberikan pereda nyeri paling lama dengan komplikasi paling sedikit dan peningkatan kualitas hidup paling besar?
9. Pendekatan bedah manakah yang cocok untuk pasien TN dengan sklerosis multipel?
Hasil
Pertanyaan 1: Seberapa baik studi neuroimaging (CT, MRI) biasanya mengkonfirmasi penyebabnya (tidak termasuk kompresi vaskular) pada pasien TN tanpa tanda dan gejala positif non-trigeminal?
Kesimpulan: Pada pasien TN tanpa tanda dan gejala positif non-trigeminal, neuroimaging rutin dapat membantu mengidentifikasi penyebabnya pada 15% pasien. (dikonfirmasi oleh empat studi Level III)
Pertanyaan 2: Pada pasien TN, tanda-tanda klinis dan tes laboratorium apa yang dapat memastikan diagnosis pasien dengan STN?
AAN dan EFNS menggunakan pendekatan yang sangat mirip dengan klasifikasi berbasis bukti. Kedua masyarakat ini sedikit berbeda dalam tingkat rekomendasi pengobatannya, meskipun sebagian besar bersifat eklektik. Baik penulis Amerika dan Eropa setuju dengan klasifikasi panel ahli dari studi yang tercakup dalam pedoman ini, tetapi tidak dapat menyelaraskan rekomendasi pengobatan kedua masyarakat dengan studi Kelas III, di mana pasien dengan keterlibatan cabang pertama trigeminal dan kegagalan pengobatan tidak memiliki peningkatan risiko STN yang signifikan. Semakin dini usia onset, semakin besar kemungkinan diagnosis STN. Namun, ada tumpang tindih yang cukup besar dalam rentang usia pasien dengan CTN dan STN dalam penelitian ini, jadi meskipun usia awal onset meningkatkan kemungkinan STN, usia onset tidak relevan secara klinis sebagai prediktor STN karena akurasi diagnosis terlalu rendah. Defisit sensorik dan keterlibatan bilateral area persarafan trigeminal lebih sering terjadi pada pasien dengan SIN. Namun, pada banyak pasien dengan sensasi normal dan keterlibatan trigeminal unilateral, adanya etiologi TN yang jelas terdeteksi.
KESIMPULAN: Pada pasien dengan TN, keterlibatan cabang pertama trigeminal dan kegagalan untuk menanggapi pengobatan mungkin tidak terkait dengan peningkatan risiko diagnosis STN. Usia onset yang lebih muda dan adanya potensi evoked trigeminal yang abnormal kemungkinan besar adalah STN; namun, ada berbagai macam tumpang tindih antara STN dan CTN pada prediktor-prediktor ini, yang tidak terlalu penting secara klinis. Defisit sensorik trigeminal atau neuropati trigeminal bilateral meningkatkan kemungkinan diagnosis STN, tetapi tidak adanya fitur-fitur ini tidak mengesampingkan kemungkinan STN. Refleks trigeminal abnormal mungkin lebih berharga dalam membedakan CTN dari STN karena spesifisitasnya yang tinggi (94%) dan sensitivitasnya (87%)).
Pertanyaan 3: Pada pasien dengan CTN, dapatkah MRI resolusi tinggi mendiagnosis masalah dengan kompresi neurovaskular?
Data gabungan menunjukkan korelasi yang signifikan antara kompresi vaskular yang dikonfirmasi oleh MRI dan onset TN (p<0.0001< span="">). Namun, sensitivitas dan spesifisitas sangat bervariasi (sensitivitas 52%-100%, spesifisitas 29%-93%) dan korelasi antara adanya kompresi vaskular dan onset TN tidak signifikan. Karena hasil yang tidak konsisten, sulit untuk menemukan bukti yang cukup untuk mendukung atau menentang nilai pemeriksaan MRI dalam mengkonfirmasi korelasi antara kompresi vaskular dan onset CTN, dan juga cukup yakin bahwa teknik pemeriksaan yang paling dapat diandalkan tersedia. Namun demikian, mengingat pentingnya data gabungan, kami akan merekomendasikan agar pasien menjalani pemeriksaan MRI resolusi tinggi sebelum melakukan prosedur dekompresi vaskular.
Rekomendasi untuk diagnosis.
Pasien dengan TN tanpa gejala positif non-trigeminal harus dipertimbangkan untuk pencitraan rutin untuk mengkonfirmasi diagnosis STN. usia awal onset, keterlibatan cabang pertama saraf trigeminal, hasil pengobatan yang buruk, dan potensi evoked trigeminal yang abnormal tidak boleh dianggap signifikan untuk diagnosis STN (grade B). Hilangnya sensasi trigeminal atau keterlibatan bilateral dapat membantu membedakan antara STN dan CTN; namun, jika pasien tidak memiliki fitur-fitur ini, fitur-fitur ini tidak terlalu penting dalam membedakan antara STN dan CTN (Kelas B). Pemeriksaan refleks trigeminal di laboratorium elektrofisiologi yang memenuhi syarat dapat membantu membedakan antara STN dan CTN (Grade B). Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung atau menyangkal penggunaan MRI untuk mengidentifikasi pasien CTN mana yang mungkin efektif dengan dekompresi vaskular.
2. Terapi obat
Pertanyaan 4: Obat mana yang efektif secara keseluruhan pada pasien dengan CTN?
Natrium fenitoin adalah obat pertama yang efektif digunakan untuk mengobati CTN, tetapi studi terkontrol secara acak masih kurang.
Karbamazepin sangat efektif dalam mencapai NNT (jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati) untuk menghilangkan rasa sakit yang efektif; karbamazepin efektif dalam mengurangi frekuensi dan intensitas episode nyeri paroksismal. Ini sama efektifnya untuk TN spontan dan TN yang dipicu. Obat antiepilepsi generasi lama seperti karbamazepin tidak dapat ditoleransi dengan baik dan penggunaannya dipersulit oleh faktor farmakokinetik dan seringnya terjadi efek samping yang serius, sehingga sangat penting untuk menyeimbangkan kemanjuran obat dengan efek samping pada pasien TN yang lebih tua.
Oxcarbazepine (OXC) sering digunakan sebagai obat pilihan untuk pengobatan TN. Oxcarbazepine telah membuktikan kemanjurannya dalam pengobatan epilepsi, dapat ditoleransi dengan baik dan memiliki interaksi obat yang lebih sedikit, sehingga memberikan keuntungan dibandingkan karbamazepine (Kelas I). Oxcarbazepine dan carbamazepine sama efektifnya dalam mengurangi jumlah kejang dan dalam mengurangi rasa sakit (>50% pengurangan kejang pada 88% pasien).
KESIMPULAN: Karbamazepin efektif untuk menghilangkan rasa sakit pada pasien dengan TN (beberapa studi tingkat I dan II). Oxcarbazepine (satu meta-analisis dan satu studi Tingkat II). Kemungkinan efektif, baclofen, raphenazine, pimozide kemungkinan efektif untuk menghilangkan rasa sakit pada pasien dengan TN (1 studi tingkat II), anestesi lokal oftalmik tidak efektif untuk pengobatan TN (1 studi tingkat I). Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung atau menyangkal keefektifan analgesik clonazepam, gammapentin, tizanidine hidroklorida, cabe topikal dan valproate untuk TN.
Mengingat mekanisme kerja obat yang tersedia untuk pengobatan TN relatif terbatas, terapi kombinasi diperlukan, namun tidak ada literatur yang membandingkan keuntungan dan kerugian dari monoterapi dan terapi kombinasi.
Pertanyaan 5: Obat apa yang efektif pada pasien dengan STN?
Jawaban: Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung atau menyangkal kemanjuran gabapentin, lamotrigin, topiramate, dan koloid bismut subkitrat dalam pengobatan STN (studi Level IV).
Pertanyaan 6: Apakah ada bukti klinis bahwa pemberian intravena efektif dalam keadaan eksaserbasi akut TN?
Jawaban: Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung atau menyangkal kemanjuran pemberian fosphenytoin atau obat lain secara intravena untuk manajemen akut nyeri IN (studi Level IV).
Rekomendasi untuk pengobatan.
Kemanjuran karbamazepin dalam pengobatan TN adalah pasti (Level A). Oxcarbazepine kemungkinan efektif dalam pengobatan CTN (Kelas B). Gabapentin, lamotrigin dan pimozide dapat dipertimbangkan untuk mengendalikan nyeri CTN (Kelas C). Penutupan tropicamide topikal untuk CTN kemungkinan tidak efektif untuk mengontrol rasa sakit (Grade B).
Bukti berbasis bukti yang diterapkan pada praktik klinis: Sejalan dengan pedoman terbaru untuk EFNS, ada 2 agen terapi lini pertama untuk CTN, karbamazepin (200-1200 mg/hari) dan oxcarbazepine (600-1800 mg/hari). Meskipun karbamazepin lebih efektif daripada oxcarbazepin, namun masalah keamanan pada karbamazepin lebih sedikit. Jika salah satu dari penghambat saluran natrium di atas tidak efektif, konsultasi bedah harus diatur sebagai langkah berikutnya. Dalam kasus di mana intervensi bedah tidak mungkin dilakukan, seperti ketika pasien terlalu lemah, tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan apa yang harus dilakukan selanjutnya, dan bukti yang terbatas mendukung pengobatan tambahan dengan lamotrigin atau beralih ke baclofen (pimozide tidak lagi digunakan). Obat lain yang biasa digunakan untuk mengobati nyeri neuropatik; gabapentin, pregabalin, 5-hydroxytryptamine noradrenaline reuptake inhibitor dan antidepresan trisiklik tidak pasti khasiatnya untuk TN.
Karena pemulihan spontan dari CTN yang khas hampir tidak mungkin dan bergantian antara remisi parsial, remisi lengkap dan kambuh, pasien harus didorong untuk menyesuaikan dosis obat mereka sesuai dengan frekuensi episode.
3. Perawatan bedah
Penelusuran literatur kami tentang pembedahan mengungkapkan tiga studi terkontrol acak prospektif Level I, satu studi kohort prospektif Level II dan banyak studi Level III yang dilakukan untuk penilaian efikasi independen (dinyatakan dengan jelas), dengan sebagian besar bukti berbasis bukti adalah Level IV.
Pertanyaan 7: Dalam keadaan apa pasien perlu menerima perawatan bedah?
Untuk pasien dengan IN yang gagal merespons pengobatan farmakologis, mungkinkah lebih baik untuk mendapatkan rasa sakit yang paling sedikit dengan komplikasi yang paling sedikit dan untuk memaksimalkan kualitas hidup pasien?
Prosedur saraf trigeminal perifer: Prosedur ini melibatkan pemblokiran atau penghancuran bagian distal saraf trigeminal ke ganglion semilunar. Dua sampel kecil studi terkontrol acak yang membandingkan streptomisin yang dikombinasikan dengan pengobatan lidokain dan monoterapi lidokain untuk TN (studi Level I) tidak menunjukkan adanya penghilang rasa sakit dengan kedua pengobatan tersebut. Gangguan cabang perifer trigeminal lainnya (termasuk krioterapi, neurektomi, injeksi alkohol, injeksi fenol, akupunktur perifer, termokoagulasi frekuensi radio) telah dilaporkan dalam serangkaian studi kasus, tetapi penilaian efikasi independen masih kurang (studi Level IV). Studi-studi ini menunjukkan kekambuhan nyeri setelah 1 tahun pada 50% pasien dan tingkat mortalitas yang rendah untuk pembedahan saraf tepi. Tidak ada data dari penelitian tentang kualitas hidup pasien.
Bedah saraf semilunar perkutan: Prosedur ini melibatkan kanulasi transkateter foramen ovale yang diikuti oleh penghancuran fokus terampil saraf semilunar atau akar saraf semilunar dengan berbagai metode, termasuk termal (termokoagulasi frekuensi radio), kimiawi (injeksi gliserol), dan mekanis (kompresi pembuluh darah dengan balon di ruang Meckel). Meskipun ribuan pasien telah menjalani prosedur perkutan, kami hanya menemukan beberapa laporan kasus seri tanpa kontrol. Dua laporan termokoagulasi, satu injeksi gliserol, dan satu teknik kompresi balon dilaporkan dengan menggunakan penilaian efikasi independen (studi Level III). 90% pasien menerima pereda nyeri setelah perawatan bedah. Kegagalan pengobatan masih terutama karena alasan teknis. Tingkat penghilangan rasa sakit 1 tahun setelah pembedahan adalah 68%-85%, menurun menjadi 54%-64% 3 tahun setelah pembedahan. Lima tahun setelah termokoagulasi, rasa nyeri dapat dihilangkan pada sekitar 50% pasien. Sekitar separuh pasien yang menjalani bedah perkutan mengalami kehilangan sensorik (Gambar 2), 6% mengalami kebodohan sensorik, dan kejadian mati rasa yang menyakitkan sekitar 4%. Setelah pembedahan, sekitar 12% pasien mengeluhkan berbagai ketidaknyamanan: rasa terbakar, berat, nyeri dan mati rasa. Pasca operasi, pasien mengalami mati rasa kornea, kejadian keratitis adalah 4%, saraf kranial lainnya berisiko rendah, dan komplikasi perioperatif utama adalah meningitis, terutama meningitis aseptik (0,2%). Kesulitan mengunyah sementara terjadi hingga 50% pasien yang menjalani bedah kompresi transballoon, tetapi jarang bersifat kronis. Tingkat mortalitas untuk bedah ganglion hemimortem perkutan sangat rendah.
Gamma Knife: Ini adalah satu-satunya pengobatan non-kreatif, terutama pendekatan radioterapi ke akar saraf trigeminal di fossa kranial posterior. Sebuah studi terkontrol double-blind acak kelas I yang membandingkan dua prosedur pisau gamma yang berbeda tidak menunjukkan perbedaan. Selain itu, kami mengidentifikasi tiga seri kasus yang dilaporkan dengan penilaian efikasi independen dan tindak lanjut jangka panjang (Level III). Pereda nyeri tanpa obat pada satu tahun setelah Gamma Knife adalah 69%. menurun menjadi 52% setelah 3 tahun. Pereda nyeri tertunda rata-rata 1 bulan setelah Gamma Knife. Komplikasi kehilangan sensorik rata-rata hanya 6% dalam studi Kelas III. Dalam sampel besar studi Kelas IV, 9-37% pasien mengalami mati rasa pada wajah (meskipun membaik seiring waktu) dan 6-13% mengalami kehilangan sensorik dan kelainan sensorik (namun mati rasa yang menyakitkan tidak ada). Tidak ada komplikasi di luar area persarafan trigeminal yang dilaporkan dan kualitas hidup pasien meningkat, dengan 88% pasien puas dengan hasilnya.
Dekompresi mikrovaskuler (MVD): Ini adalah prosedur bedah saraf utama. Ini melibatkan pembukaan tengkorak untuk mencapai fossa kranial posterior saraf trigeminal, mengidentifikasi pembuluh darah yang menekan saraf dan secara pembedahan menghilangkan kompresi ini, dengan tujuan mempertahankan fungsi saraf trigeminal. Kami mengambil lima studi (studi Kelas III) dengan penilaian efikasi independen di mana 90% pasien mengalami pereda nyeri. Pereda nyeri masih tercapai pada lebih dari 80% pasien satu tahun setelah pembedahan, 75% tiga tahun setelah pembedahan dan 73% lima tahun setelah pembedahan. Tingkat kematian rata-rata untuk prosedur ini adalah 0,2%, meskipun dalam beberapa laporan bisa setinggi 0,5%, dengan sebagian besar literatur melaporkan risiko kematian pasca-operasi yang sangat rendah. Terdapat 4% kemungkinan komplikasi pascaoperasi, termasuk kebocoran cairan serebrospinal, infark dan hematoma, dengan meningitis aseptik sebagai komplikasi pascaoperasi yang paling umum. Diplopia akibat cedera pada pasangan saraf kranialis ke-4 atau ke-6 bersifat sementara, kelumpuhan akibat cedera pada pasangan saraf kranialis ke-4 atau ke-6 hampir tidak pernah ada, dan kehilangan sensorik terjadi pada sekitar 7% pasien. Komplikasi jangka panjang adalah gangguan pendengaran ipsilateral, yang terjadi hingga 10% kasus, tergantung pada kriteria penilaiannya (teknik audiometrik objektif atau laporan subjektif pasien) (Gbr. 2).
Kambuhnya rasa nyeri setelah pembedahan: Kambuhnya rasa nyeri setelah pembedahan, terutama rasa terbakar yang terlokalisasi, adalah hal yang umum terjadi, terjadi hingga 50% kasus 5 tahun setelah pembedahan. Beberapa penelitian telah menjelaskan manajemen pasien dengan kekambuhan nyeri, tetapi kualitas hidup mereka berkurang dan ada kekurangan studi pengamat independen.
KESIMPULAN: Hemimelia perkutan, pisau gamma, dan dekompresi mikrovaskuler semuanya cenderung efektif dalam pengobatan TN (beberapa studi Level III). Dekompresi mikrovaskular dapat memberikan durasi pereda nyeri yang paling lama dibandingkan dengan pendekatan bedah lainnya (beberapa studi III). Kompresi pengobatan perifer mungkin membutuhkan waktu paling lama untuk menghilangkan rasa sakit (2 studi Tingkat I tentang kombinasi lidokain-streptomisin atau monoterapi lidokain), atau buktinya lemah (studi IV dari semua prosedur perifer lainnya).
Pertanyaan 9: Pendekatan bedah manakah yang sesuai untuk pasien TN dengan sklerosis multipel?
Berbasis bukti: Hanya ada beberapa laporan kasus studi klinis tentang perawatan bedah pasien TN dengan multiple sclerosis, dan studi yang tersedia cenderung menyimpulkan bahwa pasien tersebut tidak seefektif ketika dirawat dengan pembedahan. Sebagian besar peneliti merekomendasikan penggunaan hemimelia perkutan kecuali jika TN dikonfirmasi oleh MRI disebabkan oleh kompresi vaskular saraf trigeminal. Ada laporan kasus tentang hasil yang lebih buruk dengan dekompresi mikrovaskuler pada pasien TN dengan sklerosis multipel dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki sklerosis multipel.
KESIMPULAN: Tidak ada bukti yang cukup untuk atau terhadap efektivitas perawatan bedah pada pasien dengan multiple sclerosis. Karena ketidakpastian efektivitas pengobatan bedah, kami menyarankan bahwa efektivitas terapi obat perlu dievaluasi secara hati-hati pada pasien tersebut. Penanganan bedah saraf hanya boleh dipertimbangkan jika terjadi resistensi obat.
Rekomendasi untuk perawatan bedah.
Perawatan bedah dini direkomendasikan untuk pasien dengan TN refrakter obat (grade C). Hemimelia bedah perkutan, pisau gamma, dan dekompresi mikrovaskuler dapat dipertimbangkan (Grade C); dekompresi mikrovaskuler dapat memberikan pereda nyeri jangka panjang dibandingkan dengan pendekatan bedah lainnya (Grade C); meskipun tidak ada cukup bukti untuk mendukung atau menentang perawatan bedah pada pasien dengan sklerosis multipel, kami menyarankan agar pasien tersebut harus selalu diobati dengan resistensi obat semaksimal mungkin sebelum menjalani intervensi bedah. (rekomendasi berharga untuk praktik klinis).
Kesimpulan dan rekomendasi untuk penelitian di masa depan
Mengenai diagnosis: adanya kehilangan sensorik trigeminal, keterlibatan trigeminal bilateral, atau refleks trigeminal yang abnormal menunjukkan STN; sedangkan usia awal onset, keterlibatan cabang pertama saraf trigeminal, pengobatan yang tidak efektif, dan potensi evoked trigeminal yang abnormal sering kali bukan indikator yang berguna untuk diagnosis STN. Kami merekomendasikan penggunaan carbamazepine atau oxcarbazepine sebagai rejimen obat yang lebih disukai untuk CTN, dengan baclofen dan lamotrigine sebagai agen pengobatan lini kedua. Meskipun tidak ada bukti kuat untuk mendukung pengobatan bedah TN, hasil dari ribuan pasien yang diobati dengan pembedahan menunjukkan bahwa pengobatan bedah TN efektif dan aman. Perbandingan langsung mengenai keuntungan dan kerugian dari berbagai prosedur pembedahan melalui bukti medis berbasis bukti saat ini sulit dilakukan. Untuk membedakan secara singkat antara berbagai pendekatan bedah, secara umum dapat disimpulkan bahwa: hemimelia perkutan lebih aman pada pasien yang lebih tua tetapi sering menyebabkan mati rasa pada wajah; dekompresi mikrovaskular memberikan pereda nyeri yang paling lama tetapi lebih mungkin menyebabkan komplikasi neurologis yang besar; dan Gamma Knife adalah pendekatan bedah non-invasif yang paling aman, tetapi pereda nyeri tertunda selama satu bulan.
Banyak studi klinis di masa depan diperlukan untuk meningkatkan pengobatan TN: studi berbasis populasi pasien TN untuk menentukan prevalensi STN yang sebenarnya pada pasien dengan TN tanpa tanda dan gejala positif non-trigeminal; studi kohort yang lebih prospektif dari pasien TN untuk menentukan karakteristik klinis atau elektrofisiologis pasien dengan STN; studi kohort pasien yang dijadwalkan untuk dekompresi mikrovaskular Sebuah studi terkontrol acak (RCTS) dengan sensitivitas yang memadai yang membandingkan agen-agen baru lainnya dengan karbamazepin, terutama membandingkan semua hasil yang terkait dengan tolerabilitas pengobatan, keamanan dan dampak pada kualitas hidup pasien; studi langsung tentang resistensi obat dan waktu rujukan ke perawatan bedah; sebuah studi terkontrol acak pada pasien dengan STN studi; studi terkontrol secara acak yang membandingkan kemanjuran berbagai perawatan bedah; dan studi kohort jangka panjang tentang berapa lama pengobatan obat telah gagal.