Peritonitis kolestatik setelah ekstraksi tabung-T adalah komplikasi yang jarang terjadi tetapi serius setelah eksplorasi saluran empedu umum, dengan insidensi 0,66%-0,98% dan tren yang meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Untuk meningkatkan kesadaran akan komplikasi ini, kami menganalisis dan merangkum data klinis dari 144 kasus peritonitis bilier setelah ekstraksi T-tube yang dirawat di dua rumah sakit dari Juni 1995 hingga Februari 2004, yang dilaporkan di bawah ini.
1. Data klinis
1.1 Informasi umum
Ada 144 kasus dalam kelompok ini, 81 laki-laki dan 63 perempuan, berusia 12-74 tahun, rata-rata 46 tahun, 78 kasus kolesistitis kalsifikasi kronis, batu saluran empedu umum, 30 kasus batu residu di saluran empedu umum, 12 kasus batu saluran empedu intrahepatik dan 24 kasus stenosis bilier medis. Terdapat 12 kasus dengan riwayat sirosis dan hipertensi portal dan 30 kasus dengan diabetes mellitus.
T-tube ditarik 2-4 minggu setelah operasi bilier pada 114 kasus dan 5-7 minggu pada 30 kasus. Tabung-T dikeluarkan 2 jam setelah tabung-T dibuka untuk drainase.
Semua pasien dalam kelompok ini mengalami kolik epigastrium segera setelah pengangkatan tabung-T, yang menyebar dengan cepat ke seluruh perut dan memburuk secara progresif, dengan berbagai tingkat nyeri perut. Hal ini diikuti oleh mual, muntah, demam dan menggigil dalam berbagai tingkat. Pemeriksaan fisik menunjukkan wajah yang nyeri akut, keringat dingin umum, ketidakmampuan untuk berbaring, tekanan perut total, ketegangan otot dan nyeri rebound.
1.2 Hasil
Gejala dari 114 pasien secara signifikan berkurang setelah drainase melalui kanula sinus tabung-T, dan mereka dirawat di rumah sakit selama 1-2 minggu. 24 pasien dipulangkan setelah 4-6 minggu karena akumulasi cairan di rongga perut, yang berulang kali dikeringkan dengan tusukan yang dipandu ultrasound. 6 pasien dengan sisa batu saluran empedu dikeringkan melalui pembedahan karena beberapa akumulasi cairan di rongga perut. Mereka dipulangkan setelah 6 minggu dirawat di rumah sakit. Tingkat operasi adalah 4,1% dan semua 144 pasien keluar dari rumah sakit dengan tingkat kesembuhan 100%.
2. Diskusi
2.1 Alasan terjadinya
2.1.1 Faktor fisik pasien: Pembentukan saluran sinus T-tube adalah proses perbaikan jaringan proliferatif, distimulasi oleh bahan T-tube, kolagen fibrosa di sekitarnya terbentuk dalam jumlah besar, dan lapisan kotor peritoneum atau omentum besar membungkus T-tube untuk membentuk tabung adhesi jaringan fibrosa. Jika pasien berada dalam kondisi kesehatan yang buruk, misalnya dikombinasikan dengan hipoproteinemia, anemia, sirosis, usia lanjut, diabetes mellitus atau penggunaan glukokortikoid pasca operasi, hal ini dapat mempengaruhi pembentukan serat kolagen yang menyebabkan pembentukan saluran sinus yang tidak sempurna, yang dapat menyebabkan kebocoran empedu dan peritonitis bilier setelah ekstraksi T-tube. Dalam kelompok kami, 52/144 (29,2%) kasus dikaitkan dengan sirosis dan diabetes mellitus. Drainase saluran empedu yang buruk karena berbagai penyebab, seperti: batu sisa, stenosis sfingter oddi, tumor papiler, dll., Peningkatan tekanan saluran empedu dan kebocoran empedu yang mudah setelah ekstraksi menyebabkan peritonitis bilious.
2.1.2 Faktor pembedahan
Lengan pendek T-tube dipangkas secara kasar selama pembedahan, dan karena penanganan lengan pendek yang tidak tepat, lengan pendek ditarik keluar dari saluran sinus dengan resistensi yang besar selama ekstraksi, yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding saluran sinus. Omentum besar mungkin terlalu pendek setelah beberapa kali operasi atau mungkin tidak terisi dengan benar di sekitar tabung-T karena kurangnya pengalaman operator, sehingga mempengaruhi pembentukan saluran sinus. Diseksi yang berlebihan selama pencarian intraoperatif untuk saluran empedu umum, merusak pembuluh trofoblas pada kedua dinding saluran empedu, atau nekrosis iskemik lokal karena jarak jahitan yang terlalu dekat (2). Atau lengan pendek duktus T dijahit secara keliru selama penutupan insisi saluran empedu umum dan dinding duktus robek selama ekstubasi.
2.1.3 Faktor-faktor ekstraksi
Karena perbaikan dalam bahan tabung-T dan mengurangi iritasi jaringan, waktu ekstubasi tradisional 2-4 minggu menyulitkan untuk memungkinkan pembentukan dinding sinus yang lengkap. Waktu yang singkat antara pembedahan dan ekstubasi merupakan faktor lain yang menjadi predisposisi pembentukan peritonitis kolestatik. Kegagalan untuk membuka tabung-T sebelum ekstraksi, tekanan tinggi dalam tabung-T atau kekuatan yang berlebihan atau rotasi tabung-T selama ekstraksi, semuanya dapat berkontribusi pada peritonitis bilier.
2.1.4 Faktor material tabung-T
Setelah Deaver pertama kali menggunakan karet alam untuk membuat tabung-T untuk drainase saluran empedu umum pada tahun 1904, komplikasi peritonitis bilier selama ekstraksi tabung-T sangat jarang terjadi. Saat ini, tabung-T terbuat dari silikon atau lateks, dan tidak ada atau sedikit reaksi di sekitar tabung-T, dan tabung berserat yang kuat tidak dapat dibentuk atau pembentukan tabung berserat tidak lengkap, sehingga mudah untuk mengembangkan peritonitis bilier setelah pengangkatan tabung-T. Semua data dalam kelompok ini menggunakan tabung lateks. Untuk mencegah terjadinya peritonitis bilious, kontak lebih lanjut dengan produsen dan studi eksperimental pada bahan tabung-T harus dilakukan jika perlu.
2.2 Pencegahan dan pengobatan
Terapi suportif pascaoperasi harus diperkuat pada pasien dengan kebugaran fisik yang buruk seperti anemia, hipoproteinemia dan usia lanjut, dilengkapi dengan emulsi lemak, asam amino, vitamin dan albumin, dll. Penggunaan glukokortikoid pascaoperasi harus dihindari sejauh mungkin, dan ekstubasi harus diperpanjang hingga lebih dari 6 minggu pada pasien yang harus menggunakan glukokortikoid pascaoperasi.
Potong lebih dari 1/2 diameter tabung lengan pendek dengan tepi yang rapi, dan potong segitiga dengan ukuran yang sesuai di sisi berlawanan dari lengan panjang untuk mengurangi resistensi terhadap ekstubasi pasca operasi. Pada saat yang sama, jaga agar penempatan tabung-T sedikit melengkung untuk menghindari pembengkokan atau pelipatan yang berlebihan, dan isi omentum yang lebih besar, atau jika omentum yang lebih besar sangat pendek karena berbagai alasan, bebaskan omentum yang lebih besar lebih lanjut sehingga area di sekitar tabung-T diisi dengan omentum besar yang benar-benar bebas untuk membantu pembentukan awal tabung serat. Ekstubasi pasca operasi tidak boleh lebih pendek dari 4 minggu dan 114/144 (79,2%) dari kelompok kami terjadi antara 2-4 minggu setelah operasi bilier.
Diagnosis peritonitis kolestatik setelah ekstraksi tabung-T tidaklah sulit. Adanya peritonitis kolestatik harus dipertimbangkan pada mereka yang mengalami nyeri perut yang parah dengan tanda-tanda peritonitis segera setelah pengangkatan tabung-T. Pada titik ini, kateter yang sesuai (dengan ketebalan yang sebanding dengan tabung-T) harus segera dimasukkan di sepanjang saluran sinus tabung-T setelah memotong lubang lateral di ujungnya, dengan kedalaman yang sama dengan tabung-T di rongga perut. Pada saat yang sama, pengobatan umum seperti semi-telentang, pemberian oksigen, dekompresi gastrointestinal, antispasmodik dan analgesik, antiinflamasi, puasa dan penggantian cairan diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi abdomen dilakukan dan kateter dapat dilepas setelah 2 minggu jika tidak terlihat adanya pneumoperitoneum.
Jika USG menunjukkan pneumoperitoneum, kateter dapat dilepas setelah 2 minggu. Jika USG menunjukkan pneumoperitoneum, kateter dapat dikeringkan dengan cara ditusuk di bawah panduan USG sampai gejala dan tanda hilang dan pneumoperitoneum tidak terlihat pada USG. Biasanya diperlukan waktu 2-3 minggu untuk menyembuhkannya. Semua 138 kasus dalam kelompok ini berhasil diobati secara konservatif. Penanganan bedah didasarkan pada prinsip membuang dan mengeringkan cairan perut dan membangun kembali drainase empedu eksternal. Operasi pembedahannya sesederhana mungkin, dan tabung drainase dapat dimasukkan langsung dari saluran sinus tabung-T asli untuk mengalirkan empedu, tanpa perlu membuka kembali saluran empedu umum untuk mengatur ulang drainase tabung-T. Dalam kelompok ini, 6 kasus (3 kasus dengan striktur bilier medis) dipulangkan dari rumah sakit 6 minggu setelah pembedahan karena pengobatan konservatif tidak efektif akibat akumulasi cairan yang banyak di rongga perut. Dalam kelompok 144 kasus ini, semuanya sembuh.