Sebelum artikel dimulai, pengenalan terhadap klasifikasi Level of Evidence dan Level of Recommendation diperlukan agar rekan-rekan pejuang dapat memahami isi pedoman berikut ini dengan lebih akurat. Metodologi penilaian dari US Preventive Medicine Task Force dapat digunakan untuk mengevaluasi kualitas bukti untuk pengobatan atau skrining: Bukti Level I: bukti yang berasal dari setidaknya satu uji klinis terkontrol acak yang dirancang dengan baik; Bukti Level II-1: bukti yang berasal dari uji klinis terkontrol non-acak yang dirancang dengan baik; dan Bukti Level II-2: bukti yang berasal dari penelitian kohort atau studi kasus-kontrol yang dirancang dengan baik (lebih baik lagi jika dilakukan di banyak pusat); Bukti Level II-3: bukti yang berasal dari beberapa studi seri waktu dengan atau tanpa intervensi. Hasil dari uji coba yang tidak terkontrol dengan perbedaan yang sangat signifikan terkadang dapat digunakan sebagai bukti untuk tingkat ini; Bukti Tingkat III: pendapat otoritatif dari pengalaman klinis, studi deskriptif, atau laporan komite ahli. Kriteria Evaluasi Rekomendasi Gugus Tugas Pengobatan Pencegahan AS: Rekomendasi Level A: Bukti ilmiah yang baik menunjukkan bahwa manfaat praktik medis secara substansial lebih besar daripada potensi risikonya. Dokter harus mendiskusikan praktik medis tersebut dengan pasien yang bersangkutan; Rekomendasi Level B: setidaknya ada bukti yang cukup bahwa manfaat dari praktik medis tersebut secara substansial lebih besar daripada potensi risikonya. Dokter harus mendiskusikan praktik medis tersebut dengan pasien yang bersangkutan; Rekomendasi Level C: setidaknya ada bukti ilmiah yang cukup yang menunjukkan bahwa praktik medis tersebut memberikan manfaat, tetapi manfaatnya terlalu dekat dengan risiko untuk membuat rekomendasi umum. Dokter tidak diharuskan untuk menawarkan praktik medis ini kecuali jika ada pertimbangan individu tertentu; Rekomendasi Level D: setidaknya bukti ilmiah yang cukup menunjukkan bahwa potensi risiko praktik medis lebih besar daripada potensi manfaatnya; dokter tidak boleh secara rutin melakukan praktik medis tersebut pada pasien tanpa gejala; Rekomendasi Level I: praktik medis tidak memiliki bukti ilmiah, atau kualitas buktinya rendah atau saling bertentangan, mis. risiko dan manfaatnya tidak dapat diukur dan tidak dapat dinilai. .. Dokter harus membantu pasien memahami ketidakpastian seputar praktik medis. Untuk lebih meningkatkan diagnosis dan pengobatan radikulopati herniasi lumbal, Kelompok Kerja Radikulopati Herniasi Lumbal dari Komite Pengembangan Pedoman Klinis Kedokteran Berbasis Bukti dari North American Society of Spine Surgeons (NASS) telah meringkas dan mensintesiskan bukti medis klinis yang tersedia, yang sekarang diterjemahkan ke dalam pedoman berikut untuk referensi ahli bedah ortopedi. Definisi dan Riwayat Alamiah Pertanyaan 1: Apa definisi yang paling akurat dari radikulopati herniasi diskus lumbal? Suatu kondisi di mana material diskus intervertebralis tidak sejajar di luar batas batas diskus normal dan menekan saraf, yang mengakibatkan rasa sakit, kelemahan, kelumpuhan muskuloskeletal, atau distribusi sensasi yang tidak normal pada dermatom. TINGKAT BUKTI: KONSENSUS AHLI Pertanyaan 2: Bagaimana perjalanan alami radikulopati hernia diskus lumbal? Karena tidak ada penelitian yang terkait dengan perjalanan alami radikulopati hernia diskus lumbal, Kelompok Kerja sepakat bahwa sebagian besar pasien dengan radikulopati hernia diskus lumbal akan membaik dengan atau tanpa pengobatan. Jaringan diskus yang mengalami herniasi biasanya mengalami atrofi/degradasi dari waktu ke waktu. Banyak penelitian, tetapi tidak semua, telah menunjukkan peningkatan bertahap dalam fungsi klinis seiring dengan berkurangnya diskus yang mengalami herniasi Tingkat bukti: konsensus ahli Diagnosis dan pencitraan Pertanyaan 3: Riwayat dan temuan pemeriksaan fisik apa saja yang dapat mendiagnosa radikulopati hernia diskus lumbal? Temuan fisik seperti kekuatan otot, sensasi, tes mengangkat kaki lurus terlentang, tanda Lasegue, dan tanda Lasegue kontralateral dapat membantu dalam diagnosis radikulopati hernia diskus lumbal. Tingkat Rekomendasi: A Tes angkat kaki lurus terlentang, dibandingkan dengan tes angkat kaki lurus sambil duduk, dapat membantu dalam mendiagnosis radikulopati herniasi diskus lumbal. Tingkat Rekomendasi: B Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung atau menentang peran dari tes batuk-setrum, tes Bell, tes tarikan berlebihan, tes tarikan saraf femoralis, tes merosot (Catatan 1), kinematika tulang belakang lumbal, dan tidak adanya refleks dalam diagnosis radikulopati herniasi diskus lumbal. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak cukup) Pertanyaan 4: Metode apa yang paling tepat untuk mendiagnosis radikulopati herniasi diskus lumbal? Kapan metode tersebut perlu diterapkan? Tidak ada studi klinis berkualitas tinggi yang menunjukkan keuntungan pencitraan untuk diagnosis radikulopati herniasi lumbal. Para ahli Kelompok Kerja merekomendasikan MRI sebagai tes pencitraan non-invasif yang paling tepat untuk pasien dengan riwayat radikulopati hernia diskus lumbal dan temuan pemeriksaan fisik yang positif. Jika terdapat kontraindikasi bagi pasien untuk menjalani MRI, atau jika hasilnya tidak dapat ditentukan setelah pengujian, CT direkomendasikan sebagai pilihan terbaik berikutnya. Tingkat Bukti: Konsensus Ahli MRI non-invasif direkomendasikan sebagai tes pencitraan pilihan untuk pasien dengan diagnosis radikulopati herniasi diskus lumbal dan adanya riwayat yang sesuai serta temuan pemeriksaan fisik yang positif. Tingkat Rekomendasi: CT, mielografi, atau CT mielografi direkomendasikan sebagai tes pencitraan pilihan untuk pasien dengan diagnosis radikulopati herniasi diskus lumbal dan adanya riwayat yang sesuai serta temuan pemeriksaan fisik yang positif. Tingkat Rekomendasi: A Studi elektrodiagnostik untuk diagnosis kompresi akar saraf sekarang lebih banyak digunakan dalam praktik klinis, tetapi tes ini tidak mengidentifikasi penyebab kompresi saraf. Panel percaya bahwa pilihan yang lebih disukai untuk mendiagnosis radikulopati herniasi lumbal harus tetap menggunakan pencitraan aksial pada lokasi yang sesuai, dan bahwa pengujian elektrodiagnostik hanya boleh digunakan sebagai tambahan untuk mengidentifikasi kemungkinan komorbiditas lainnya. Tingkat Bukti: Konsensus Ahli Potensial eksitasi somatosensori dapat digunakan sebagai tambahan pencitraan untuk menentukan adanya kompresi akar saraf, tetapi spesifisitas tes ini untuk mendiagnosis segmen yang tertekan tidak tinggi. Tingkat Rekomendasi: B Elektromiografi, kecepatan konduksi saraf, dan gelombang F memiliki signifikansi yang terbatas dalam diagnosis radikulopati herniasi diskus lumbal. h Gelombang refleks membantu dalam diagnosis radikulopati S1, tetapi spesifisitasnya buruk. Tingkat rekomendasi: B Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk atau menentang penggunaan potensi eksitasi motorik atau refleks ekstensor jari kaki dalam diagnosis radikulopati herniasi diskus lumbal. Tingkat Rekomendasi: I (Bukti Tidak Memadai) Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung atau menentang penggunaan pengujian induksi termal atau layar kristal cair dalam diagnosis radikulopati herniasi diskus lumbal. Tingkat Rekomendasi: I (Bukti Tidak Memadai) Indikator Prognostik Pertanyaan 5: Apakah indikator prognosis terbaik setelah pengobatan radikulopati herniasi diskus lumbal? NASS telah menerbitkan buku pedoman tentang topik ini yang berjudul: Kompendium Instrumen Hasil untuk Penilaian dan Penelitian Gangguan Tulang Belakang, yang dapat ditemukan di bab buku yang relevan. Pertanyaan 6: Apa peran obat-obatan dalam manajemen radikulopati herniasi lumbal? Penghambat alfa faktor nekrosis tumor tidak direkomendasikan pada pasien dengan radikulopati herniasi lumbal. Tingkat Rekomendasi: B Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk atau menentang penggunaan hormon intravena tunggal, guanetidin, agonis 5-hidroksitriptamin, gabapentin, dan amitriptilin pada pasien radikulopati herniasi diskus lumbal. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak cukup) Pertanyaan 7: Apa peran fisioterapi dalam manajemen radikulopati herniasi lumbal? Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang fisioterapi/latihan rehabilitasi terstruktur sebagai pengobatan tunggal untuk radikulopati herniasi lumbal. Tingkat Rekomendasi: I (Bukti Tidak Memadai) Dengan tidak adanya bukti yang meyakinkan pada saat ini, Kelompok Kerja merekomendasikan bahwa strategi latihan rehabilitasi terstruktur terbatas dapat menjadi pilihan pengobatan untuk pasien dengan radikulopati hernia diskus lumbal bergejala ringan hingga sedang. TINGKAT BUKTI: KONSENSUS AHLI Pertanyaan 8: Apa peran chiropraktik dalam pengelolaan radikulopati herniasi lumbal? Manipulasi tulang belakang saja dapat menjadi pilihan pengobatan untuk pasien dengan radikulopati herniasi lumbal. Tingkat Rekomendasi: C Tidak ada bukti yang jelas yang mendukung atau menentang bahwa chiropraktik lebih efektif daripada ablasi diskus. Tingkat Rekomendasi: I (bukti tidak cukup) Pertanyaan 9: Apa peran traksi (manual atau mekanis) dalam pengobatan radikulopati herniasi diskus lumbal? Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang penggunaan traksi pada pasien dengan radikulopati herniasi lumbal. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak cukup) Pertanyaan 10: Apakah injeksi analog hormon epidural yang dipandu dengan mielografi yang disempurnakan (ESI) diperlukan untuk pengobatan radikulopati herniasi diskus lumbal? Suntikan serupa hormon epidural yang dipandu mielografi yang disempurnakan (ESI) direkomendasikan untuk pengobatan radikulopati hernia diskus lumbal. Tingkat Rekomendasi: A Pertanyaan 11: Apa peran ESI untuk pengobatan radikulopati hernia diskus lumbal? ESI transforaminal direkomendasikan sebagai opsi pengendalian nyeri jangka pendek pada pasien dengan radikulopati diskus hernia lumbal. TINGKAT REKOMENDASI: ESI Transforaminal dapat digunakan sebagai pilihan alternatif untuk pengobatan radikulopati diskus hernia lumbal. TINGKAT REKOMENDASI: C Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang kemanjuran ESI transforaminal untuk pengobatan radikulopati hernia diskus lumbal setelah 12 bulan. TINGKAT REKOMENDASI: I (bukti tidak memadai) PERTANYAAN 12: Apakah ada interval waktu atau dosis injeksi yang optimal untuk ESI untuk radikulopati hernia diskus lumbal? Tidak ada literatur klinis tentang masalah ini. PERTANYAAN 13: Apakah rute penyuntikan ESI mempengaruhi hasil pengobatan radikulopati hernia diskus lumbal atau meningkatkan risiko penyuntikan? Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang keunggulan satu rute injeksi di atas yang lain. Tingkat Rekomendasi: I (Bukti Tidak Memadai) Pertanyaan 14: Apa peran berbagai intervensi tulang belakang dalam pengobatan radikulopati hernia diskus lumbal? Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung atau menentang injeksi ozon intradiskal untuk pengobatan radikulopati hernia diskus lumbal. Tingkat Rekomendasi: I (Bukti tidak memadai) Diskektomi perkutan endoskopi dapat digunakan sebagai pengobatan untuk radikulopati hernia diskus lumbal. TINGKAT REKOMENDASI: C Diskektomi perkutan endoskopik dapat efektif dalam mengurangi penggunaan obat nyeri pasca operasi dan memperbaiki ketidaknyamanan punggung bawah pasien ketika digunakan pada pasien yang telah diskrining dengan cermat untuk indikasi. Tingkat Rekomendasi: B Diskektomi perkutan otomatis dapat digunakan sebagai pengobatan untuk radikulopati herniasi diskus lumbal. Tingkat Rekomendasi: C Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang bahwa diskektomi perkutan otomatis lebih baik daripada diskektomi terbuka. Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang penggunaan dekompresi diskus plasma (pada dasarnya setara dengan ablasi frekuensi radio) / nukleoplasti pada pasien dengan radikulopati herniasi diskus lumbal. Tingkat Rekomendasi: I (Bukti tidak memadai) Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung atau menentang dekompresi diskus ionik sebagai pengobatan yang lebih baik daripada ESI transforaminal. Tingkat Rekomendasi: I (Bukti tidak memadai) Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung atau menentang injeksi diskus intravertebralis transforaminal saline bertekanan tinggi dan dekompresi diskus elektrotermal untuk pengobatan radikulopati hernia diskus lumbal. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak memadai) Pertanyaan 15: Apa peran tindakan terapi tambahan seperti bracing, stimulasi listrik, akupunktur, dan stimulasi listrik transkutan dalam pengobatan radikulopati hernia diskus lumbal? Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang penggunaan tindakan terapeutik tambahan di atas dalam pengobatan radikulopati hernia diskus lumbal. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak memadai) Pertanyaan 16: Berapa besar kemungkinan pasien yang didiagnosis dengan radikulopati hernia diskus lumbal akan memiliki prognosis fungsional yang baik/bagus dalam jangka pendek (kurang dari 6 minggu), jangka menengah (6 minggu hingga 2 tahun), atau jangka panjang (lebih dari 2 tahun) ketika diobati dengan obat atau intervensi yang sesuai? Terapi farmakologis atau intervensi meningkatkan prognosis fungsional klinis untuk sebagian besar pasien dengan radikulopati herniasi diskus lumbal. Tingkat Rekomendasi: B Transforaminal ESI meningkatkan prognosis fungsional klinis pada sebagian besar pasien dengan radikulopati herniasi lumbal. Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk atau menentang perawatan chiropraktik yang meningkatkan prognosis klinis pada pasien dengan radikulopati herniasi diskus lumbal. tahun) atau jangka panjang (>2 tahun) kemungkinan prognosis fungsional yang baik/bagus? Usia pasien (kurang dari 40 tahun) dan durasi gejala klinis yang lebih pendek (kurang dari 3 bulan) dikaitkan dengan prognosis fungsional klinis yang lebih baik setelah diskoskopi perkutan. TINGKAT BUKTI: II Bukti penelitian yang tersedia tidak menunjukkan perbedaan prognostik yang signifikan ketika mengobati berbagai jenis radikulopati hernia diskus lumbal dengan ESI transforaminal. Tingkat Bukti: II/III Bukti penelitian yang ada menunjukkan korelasi negatif antara tingkat kompresi akar saraf dan prognosis fungsional klinis. Tingkat Bukti: II/III Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mengkorelasikan usia pasien dengan kemanjuran terapi farmakologis atau terapi intervensi. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak cukup) Pertanyaan 18: Berapa rasio kegunaan pengobatan farmakologis atau intervensi untuk radikulopati hernia diskus lumbal? Satu studi menyimpulkan bahwa ESI transforaminal memiliki rasio utilitas yang baik [46,47]. Perawatan Bedah Pertanyaan 19: Apakah ada tanda atau gejala klinis yang menunjukkan prognosis yang baik untuk perawatan bedah radikulopati herniasi diskus lumbal? Evaluasi pra operasi pada pasien dengan radikulopati herniasi lumbal direkomendasikan jika terdapat depresi. Pasien dengan depresi kejiwaan memiliki prognosis fungsional pasca operasi yang lebih buruk. Tingkat Rekomendasi: B Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang korelasi antara durasi gejala pada pasien pra operasi dan prognosis fungsional radikulopati lumbal hernia diskus dengan gejala cauda equina. Tingkat Rekomendasi: B Pertanyaan 20: Apa peran ESI atau blok saraf selektif dalam pemilihan pasien untuk perawatan bedah selanjutnya? Tidak ada penelitian yang relevan tentang pertanyaan ini. Pertanyaan 21: Kapan waktu terbaik untuk intervensi bedah? Pembedahan direkomendasikan dalam waktu 6 bulan untuk pasien dengan radikulopati hernia diskus lumbal yang gejalanya cukup parah sehingga memerlukan pengobatan dengan pembedahan. Bukti yang ada menunjukkan bahwa pasien dengan intervensi bedah dini (6 bulan-1 tahun) memiliki pemulihan pasca operasi yang lebih cepat dan prognosis neurologis jangka panjang yang lebih baik. Tingkat Rekomendasi: B Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang pembedahan tulang belakang darurat untuk pasien dengan disfungsi motorik akibat herniasi diskus. TINGKAT REKOMENDASI: I (Bukti Tidak Memadai) PERTANYAAN 22: Apakah diskektomi untuk radikulopati herniasi diskus lumbal lebih efektif dibandingkan dengan terapi farmakologis atau terapi intervensi saja? Terdapat bukti bahwa untuk pasien dengan radikulopati herniasi diskus lumbal yang gejalanya cukup parah sehingga memerlukan intervensi bedah, pengobatan dengan diskektomi memberikan pereda gejala yang lebih baik dibandingkan dengan obat atau terapi intervensi. Pada pasien dengan gejala klinis yang ringan, pembedahan atau perawatan farmakologis/intervensi dapat menghasilkan perbaikan fungsional jangka pendek dan jangka panjang yang lebih baik. TINGKAT REKOMENDASI: B Diskektomi perkutan otomatis dapat mencapai hasil yang serupa dengan diskektomi terbuka pada pasien dengan indikasi yang dipilih secara ketat. Namun, entri ini tidak berlaku untuk semua pasien. Tingkat Bukti: II/III Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang perawatan chiropraktik sebagai pengobatan alternatif untuk pasien dengan gejala parah yang memerlukan diskektomi. Tingkat Rekomendasi: I (Bukti Tidak Memadai) Pertanyaan 23: Apakah ada situasi klinis tertentu yang memerlukan fusi lumbal untuk prognosis fungsional yang baik? Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk atau menentang fusi tulang belakang pada pasien tertentu dengan radikulopati herniasi diskus lumbal. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak memadai) Pertanyaan 24: Apakah ada prognosis klinis atau komplikasi yang berbeda yang terkait dengan pendekatan pembedahan yang berbeda untuk radikulopati herniasi lumbal? Ketika seorang pasien diindikasikan untuk pembedahan, reseksi blok tulang untuk dekompresi atau diskektomi radikal untuk dekompresi dapat dipilih, karena tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat reherniasi di antara keduanya. Tingkat Rekomendasi: B Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang osteotomi atau diskektomi untuk menghilangkan gejala nyeri punggung bawah kronis pada pasien dengan radikulopati herniasi diskus lumbal yang memerlukan perawatan bedah. Tingkat Rekomendasi: I (Bukti Tidak Memadai) Pada pasien dengan radikulopati herniasi diskus lumbal yang memerlukan perawatan bedah, perawatan diskoskopi dapat mencapai hasil yang sama dengan operasi diskus terbuka. Tingkat Rekomendasi: B Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang gagasan bahwa sinovektomi medial untuk radikulopati hernia diskus lumbal meningkatkan prognosis fungsional. Tingkat Rekomendasi: I (Bukti Tidak Memadai) Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung atau menentang pendekatan bedah baru untuk pengobatan radikulopati akibat herniasi diskus lateral yang ekstrem. Tingkat Rekomendasi: I (Bukti Tidak Memadai) Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung atau menentang diskektomi akses untuk mencapai prognosis fungsional yang lebih baik daripada diskektomi terbuka. Tingkat Rekomendasi: I (Bukti Tidak Memadai) Tidak ada bukti klinis yang jelas yang mendukung atau menentang penggunaan glukokortikoid dan/atau fentanil setelah dekompresi lumbal untuk mengurangi rasa sakit perioperatif pada pasien dalam waktu singkat. TINGKAT REKOMENDASI: I (BUKTI TIDAK MEMADAI) Penggunaan glukokortikoid atau fentanil setelah dekompresi lumbal tidak disarankan untuk memperbaiki nyeri pascaoperasi pada pasien dalam jangka waktu yang lama. TINGKAT REKOMENDASI: B Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung atau menentang penggunaan cakupan penutup lemak lokal pada lokasi dekompresi setelah dekompresi lumbal. Tingkat Rekomendasi: I (Bukti tidak cukup) Tidak ada bukti klinis yang jelas untuk mendukung atau menentang penggunaan gel Oxiplex/SP atau ADCON-L pada diskektomi. Tingkat rekomendasi: I (bukti tidak cukup) Pertanyaan 25: Bagaimana prognosis fungsional jangka pendek (1-4 tahun) dan jangka panjang (>4 tahun) untuk perawatan bedah? Pada pasien dengan radikulopati hernia diskus lumbal yang membutuhkan perawatan bedah, operasi dekompresi dapat memberikan pereda gejala jangka pendek yang lebih baik daripada terapi farmakologis atau intervensi. Tingkat Rekomendasi: B Pembedahan dekompresi dapat meredakan gejala jangka panjang. Namun, perlu dicatat bahwa pada beberapa pasien (23-28%), nyeri punggung atau kaki kronis dapat terjadi setelah pembedahan. TINGKAT BUKTI: IV PERTANYAAN 26: Apakah ada perbedaan dalam prognosis fungsional klinis atau komplikasi perawatan bedah radikulopati herniasi diskus lumbal di antara para penyedia layanan? Tidak ada penelitian yang relevan mengenai pertanyaan ini. Nilai Perawatan Bedah Tulang Belakang Pertanyaan 27: Apakah manfaat pembedahan untuk perawatan radikulopati herniasi diskus lumbal? Ada sejumlah penelitian yang menunjukkan bahwa perawatan bedah memiliki rasio utilitas yang lebih baik pada pasien yang diseleksi secara ketat untuk indikasi bedah. Pertanyaan 28: Apakah pendekatan bedah yang berbeda mempengaruhi manfaat pengobatan radikulopati herniasi diskus lumbal? Tidak ada penelitian yang relevan tentang pertanyaan ini. Pertanyaan 29: Apakah penyedia layanan kesehatan yang berbeda mempengaruhi manfaat pengobatan untuk radikulopati herniasi lumbal Tidak ada penelitian tentang pertanyaan ini.