Infark miokard akut (AMI) mengacu pada nekrosis iskemik miokardium, terutama disebabkan oleh penyempitan lumen koroner yang parah dan suplai darah yang tidak adekuat ke miokardium akibat aterosklerosis koroner atau emboli koroner, peradangan, kejang, atau obstruksi lubang arteri koroner, sebelum sirkulasi kolateral sepenuhnya terbentuk, yang dapat dengan mudah menyebabkan komplikasi serius seperti kematian mendadak, aritmia ganas, syok kardiogenik atau gagal jantung. Gambaran klinis dibagi menjadi infark miokard elevasi segmen ST dan infark miokard elevasi segmen non-ST. Infark miokard elevasi segmen ST akut menyiratkan oklusi lengkap pembuluh koroner; infark miokard elevasi segmen non-ST biasanya dianggap sebagai penyempitan parah atau oklusi pembuluh koroner dengan pembentukan sirkulasi kolateral yang memadai. Terlepas dari jenisnya, mencapai patensi “awal, lengkap dan tahan lama” dari pembuluh koroner, yaitu terapi reperfusi, adalah kunci keberhasilan pengobatan infark miokard akut. Infark miokard akut elevasi non-ST-segmen diperlakukan secara bertingkat.infark miokard akut elevasi non-ST-segmen sebagian besar dimanifestasikan sebagai infark miokard non-gelombang-Q, dan dibandingkan dengan infark miokard elevasi ST-segmen, lebih mungkin menjadi infark miokard akut dengan vaskulopati koroner multipel atau infark miokard Chen-positif. Insiden oklusi lengkap pembuluh darah terkait infark lebih rendah. Dalam hal riwayat klinis, pasien dengan AMI elevasi segmen non-ST cenderung memiliki kombinasi diabetes, hipertensi, gagal jantung, dan penyakit pembuluh darah perifer, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan dalam mortalitas di rumah sakit dan prognosis jangka panjang dibandingkan dengan infark miokard elevasi segmen ST akut. Latar belakang klinis yang berbeda terkait erat dengan prognosis mereka dalam waktu dekat dan jauh di masa depan, dan sangat penting untuk membuat stratifikasi risiko dan “stratifikasi” infark miokard elevasi segmen non-ST akut. Tujuan utama stratifikasi risiko adalah untuk memberikan dasar ilmiah yang kuat bagi dokter untuk membuat keputusan pengobatan yang cepat. Kriteria klinis utama untuk stratifikasi risiko adalah gejala, tanda, EKG, laboratorium dan parameter hemodinamik. Indikator spesifik meliputi usia lanjut, jenis kelamin perempuan, kelas fungsi jantung, riwayat infark miokard sebelumnya, fibrilasi atrium, perubahan iskemik ST-T pada sadapan yang luas, ronki paru, tekanan darah <100 mmHg, denyut jantung >100 denyut/menit, diabetes mellitus, dan peningkatan troponin atau BNP secara signifikan. Pasien dalam kelompok risiko rendah cenderung bebas dari komorbiditas, stabil secara hemodinamik dan tidak terkait dengan episode iskemik berulang. Pasien dalam kelompok risiko menengah cenderung mengalami nyeri dada yang persisten atau episode nyeri dada iskemik yang berulang. Kelompok berisiko tinggi mengacu pada pasien dengan komplikasi parah seperti oedema paru akut, syok kardiogenik atau hipotensi persisten. Pedoman nasional dan internasional saat ini setuju bahwa revaskularisasi agresif pada pasien dalam kelompok risiko menengah dan tinggi bermanfaat dalam meningkatkan prognosis jangka pendek dan jangka panjang: intervensi intrakoroner segera (<2 jam) biasanya diperlukan untuk pasien risiko sangat tinggi dan intervensi intrakoroner dini (<72 jam) untuk pasien risiko menengah dan tinggi. Menurut Pedoman Revaskularisasi ESC 2010: pada pasien dengan infark miokard elevasi non-ST-segmen yang stabil atau stabil secara medis, intervensi koroner darurat (PCI) mungkin tidak diperlukan dan intervensi elektif mungkin lebih aman. Pasien yang tidak stabil meskipun telah menjalani terapi obat intensif, harus segera menjalani angiografi koroner darurat dan tergantung pada hasilnya, intervensi koroner darurat atau pencangkokan bypass arteri koroner (CABG) harus dipilih. Pasien berisiko tinggi yang belum menjalani intervensi koroner dapat dipantau secara ketat untuk mengetahui perubahan kondisi mereka berdasarkan pengobatan dan dipersiapkan untuk keadaan darurat, dan angiografi koroner darurat dan intervensi dapat segera dilakukan jika kontrol pengobatan tidak memuaskan atau jika ada perubahan dalam kondisi mereka. Pada pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik yang jelas, gagal jantung dan aritmia berat, meskipun angiografi koroner darurat diindikasikan, namun hal ini harus dilakukan dalam batas-batas tim intervensi dan harus ditebus dengan aortic balloon counterpulsation (IABP), mengingat tingginya risiko mortalitas intra-, pra- dan pasca-operasi pada pasien-pasien ini. Penerapan pedoman yang buta secara mekanis akan meningkatkan risiko kematian pada pasien dengan risiko tinggi ACS. Oleh karena itu, intervensi koroner darurat klinis harus dilakukan dengan risiko minimal dan keselamatan pasien sebagai prinsip utama. 2. Infark miokard elevasi segmen ST akut "terapi rekanalisasi" adalah kuncinya. Metode dasar terapi rekanalisasi koroner meliputi trombolisis intravena, intervensi koroner perkutan, dan pencangkokan bypass arteri koroner. Karena perkembangan pesat dan keuntungan besar dari teknologi PCI dan kekurangan teknologi CABG, yang invasif, berisiko dan sulit untuk digeneralisasi, maka semakin sedikit kasus CABG darurat di dunia nyata. Trombolisis intravena, intervensi koroner, dan kombinasi yang wajar dari keduanya tetap menjadi perawatan rekanalisasi yang paling utama saat ini. Trombolisis intravena memiliki keuntungan yang jelas: sederhana, mudah diaplikasikan, murah, berkhasiat, mengurangi angka kematian dan melindungi fungsi ventrikel kiri, dan telah menjadi strategi standar untuk rekanalisasi AMI. Namun demikian, terapi trombolitik masih memiliki sejumlah kekurangan: (1) "rekanalisasi yang tidak lengkap": tingkat rekanalisasi trombolisis intravena hanya 60% hingga 80%, dan karena hanya dapat mengatasi trombus, terapi ini tidak dapat secara efektif mengatasi stenosis residual yang disebabkan oleh plak setelah rekanalisasi. (2) "rekanalisasi yang tidak adekuat": Hanya 30% hingga 55% pasien yang dapat mencapai tingkat TIMI3 aliran koroner setelah trombolisis. Meskipun aliran TIMI grade 2 tercapai, tingkat kematian tidak menurun secara signifikan dan tingkat reinfark tinggi. (3) "rekanalisasi tidak bertahan lama": tingkat iskemia miokard berulang atau oklusi ulang arteri koroner setelah trombolisis adalah 15-20%. (4) "Banyak komplikasi perdarahan": ada 1% hingga 2% komplikasi perdarahan, seringkali komplikasi perdarahan yang fatal dan serius, dan sebagian besar pasien tidak dapat menerima terapi trombolitik karena kontraindikasi terhadap trombolisis. (5) "Ketepatan waktu yang ketat": biasanya dianggap sebagai "waktu emas" untuk trombolisis dalam waktu 2 jam, dan efek trombolisis di luar 2 jam "sangat berkurang". Intervensi koroner tidak dibatasi oleh waktu seperti halnya trombolisis, dan pada dasarnya dapat memenuhi persyaratan patensi "awal, lengkap dan tahan lama" dari pembuluh koroner pada titik waktu yang berbeda, yang merupakan "standar emas" pengobatan AMI. Intervensi koroner telah memastikan bahwa lebih dari 90% pasien mengalami perbaikan yang stabil dalam aliran darah koroner dan lebih dari 85% telah pulih ke kelas 3 TIMI. Manfaatnya lebih besar pada subkelompok pasien yang berisiko lebih tinggi, seperti pasien dengan syok kardiogenik, gagal jantung, infark miokard masif, pasien usia lanjut, presentasi terlambat, diabetes, riwayat infark miokard sebelumnya atau intervensi, dan riwayat CABG sebelumnya. Banyaknya keuntungan membuat PCI langsung menjadi lini pertama pengobatan untuk infark miokard. Sayangnya, tidak semua rumah sakit diperlengkapi untuk melakukan PCI langsung, dan bagaimana mereka yang tidak diperlengkapi untuk melakukan PCI langsung membuat keputusan tentang pasien yang mereka lihat dengan AMI? Haruskah pasien dipertahankan untuk trombolisis lokal atau segera dipindahkan untuk intervensi koroner? Sejumlah uji klinis dan analisis subkelompoknya telah menunjukkan bahwa angka kematian secara signifikan lebih tinggi pada kelompok trombolisis daripada kelompok PCI langsung ketika dirawat lebih dari 3 jam setelah onset, sementara dalam jangka waktu 3 jam, terutama dalam 2 jam, hasil jangka pendek dan jangka panjang dari kedua strategi tersebut umumnya konsisten. Oleh karena itu, untuk pasien dengan AMI dalam waktu 3 jam onset, jika tidak ada kontraindikasi, pilihan antara PCI darurat atau trombolisis intravena tergantung pada mana yang lebih mudah dan lebih cepat, dan trombolisis in situ adalah pilihan yang baik. Namun, jika pasien lebih dari 3 jam atau memiliki kontraindikasi terhadap trombolisis, transfer ke PCI lebih baik daripada trombolisis in situ, dengan tingkat kematian, reinfark dan stroke yang jauh lebih rendah. Pasien dengan infark miokard elevasi segmen ST akut yang telah kehilangan kesempatan untuk PCI darurat tidak boleh direvaskularisasi terlalu dini, tetapi lebih lambat (setidaknya >7 hari) lebih aman, dengan tidak adanya aliran berulang atau lebih sedikit terjadinya aliran lambat dan pemulihan fungsi jantung yang lebih baik. Pasien dengan infark miokard elevasi segmen ST yang muncul >12 jam setelah onset, terutama pada 24-48 jam, dan mereka yang direvaskularisasi prematur elektif dalam waktu <7 hari, harus waspada terhadap risiko ruptur jantung setelah revaskularisasi. Intervensi koroner darurat biasanya hanya dilakukan pada pembuluh darah pelaku, pembuluh darah yang bertanggung jawab atas kejadian koroner, dan tidak direkomendasikan untuk pembuluh darah bukan pelaku. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa stenting PCI darurat pada pembuluh non-infark tidak hanya secara signifikan meningkatkan kejadian kejadian kardiovaskular pada fase akut karena aktivasi sistem koagulasi yang lebih ekstensif, tetapi juga meningkatkan kejadian restenosis in-stent pada fase yang jauh karena ekspresi berlebih dari faktor pertumbuhan trombosit, misalnya. Pada tingkat strategis, ada bentuk ketiga dari terapi reperfusi, yang merupakan kombinasi dari trombolisis dan intervensi, yaitu trombolisis yang diikuti oleh intervensi koroner selektif tergantung pada hasil klinis dari trombolisis. Strategi pengobatan ini, yang dulunya 'terdegradasi ke pinggir lapangan', baru-baru ini muncul kembali berdasarkan bukti berbasis bukti tentang manfaat potensial, dan telah digambarkan oleh beberapa orang sebagai 'terapi reperfusi yang dioptimalkan'. Hal ini disebut "terapi reperfusi optimal" oleh sebagian orang. Bagaimanapun, terapi rekanalisasi seperti intervensi koroner dan trombolisis intravena, serta kombinasinya, memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing dan tidak bertentangan. Ahli jantung perlu membuat keputusan individual untuk memberikan pilihan pengobatan terbaik bagi pasien mereka, tergantung pada kondisi pasien dan unit medis.