1. Ikhtisar: Limfoma otak (juga dikenal sebagai limfoma sistem saraf pusat primer (PCNSL)) adalah keganasan yang langka, khususnya limfoma ganas yang berasal dari otak, meninges lunak, sumsum tulang belakang, atau mata, yang mencakup sekitar 3% tumor ganas pada sistem saraf pusat. Insiden limfoma serebral perlahan-lahan meningkat dalam beberapa tahun terakhir dan infeksi human immunodeficiency virus (HIV) dikatakan sebagai faktor risiko utama untuk pengembangan limfoma serebral. Jenis patologis utama limfoma otak adalah limfoma sel B besar difus (DLBCL), yang menyumbang sekitar 90% kasus. Sekitar setengah dari pasien hadir dengan gejala psikoneurologis dan sekitar sepertiga dari mereka mengalami peningkatan tekanan kranial atau kejang. Sejumlah kecil pasien memiliki okupansi okular atau tulang belakang dengan gejala okular yang sesuai atau kompresi sumsum tulang belakang. Dibandingkan dengan keganasan lain dari sistem saraf pusat, limfoma serebral sensitif terhadap radioterapi dan kemoterapi, tetapi kelangsungan hidup jangka panjang secara signifikan lebih rendah daripada limfoma ganas lainnya yang berasal dari luar kelenjar getah bening. Diagnosis limfoma serebral: Pencitraan limfoma serebral memiliki karakteristik tertentu, dan lesi tumor biasanya terletak jauh di dalam otak dan sering kali multipel; namun demikian, diagnosis masih harus dibedakan dari sklerosis multipel, penyakit nodal dan glioma tertentu. Diagnosis limfoma serebral harus ditegakkan oleh patologi, bukan oleh diagnosis pencitraan tunggal. Diagnosis limfoma serebral bergantung pada diagnosis histologis, yang diperoleh terutama dengan biopsi stereotaktik lesi tumor. Diagnosis dapat ditegakkan dengan biopsi massa orbital atau sitologi CSF jika tumor memiliki keterlibatan okular atau cairan serebrospinal (CSF); pungsi lumbal untuk sitologi CSF harus dilakukan 1 minggu sebelum atau setelah operasi untuk menghindari hasil positif palsu. Pencitraan resonansi magnetik tulang belakang lengkap (MRI) diperlukan jika pasien memiliki gejala sumsum tulang belakang. PET/CT dapat mendeteksi lesi sentral dan sistemik dan membantu menyingkirkan pembesaran kelenjar getah bening perifer atau lesi ekstra-nodal lainnya. 3. Evaluasi limfoma serebral sebelum pengobatan Pemeriksaan awal yang menyeluruh harus dilakukan untuk menilai limfoma serebral sebelum pengobatan. Untuk menegakkan diagnosis limfoma serebral, penting untuk menyingkirkan pembesaran kelenjar getah bening perifer atau lesi ekstra nodal lainnya dan, terutama pada pria yang lebih tua, untuk memeriksa lesi gaib pada testis untuk menyingkirkan keterlibatan sistem saraf pusat oleh limfoma ganas yang berasal dari testis. Insiden diagnosis limfoma serebral dengan lesi sistemik yang tersembunyi adalah sekitar 8%. Kandungan protein cairan serebrospinal (CSF) pada pungsi lumbal merupakan korelasi prognostik, dengan konsentrasi protein yang tinggi terkait dengan prognosis yang buruk. Pemeriksaan oftalmologis dengan lampu celah, termasuk pemeriksaan fundus yang melebar, harus dilakukan untuk menyingkirkan keterlibatan vitreous, retina atau saraf optik. Fungsi kognitif pasien harus dinilai sebelum pengobatan untuk memfasilitasi perbandingan dengan pasca pengobatan dan tindak lanjut untuk menentukan efek pengobatan pada fungsi neurokognitif. Semua pasien harus dites HIV. 4. Pengobatan limfoma serebral Pengobatan limfoma serebral terutama terdiri dari terapi hormonal, kemoterapi dan radioterapi. Limfoma otak sensitif terhadap terapi hormon. Setelah terapi hormon, tumor mengalami kemunduran sebagian, oedema berkurang dan gejala-gejala berkurang, tetapi kemanjuran terapi hormon saja tidak dapat dipertahankan. Pasien dengan limfoma serebral yang belum memperoleh diagnosis histologis patologis harus menahan penggunaan hormon, karena dapat menyebabkan lisis limfosit, sehingga menyulitkan diagnosis patologis. Reseksi bedah bukanlah pengobatan andalan, karena tumor biasanya berada jauh di dalam otak dan bersifat infiltratif dan multipel, serta bisa melibatkan meninges lunak dan mata. Risiko komplikasi dari pembedahan tinggi dan pasien tidak mendapatkan manfaat darinya. Radioterapi adalah pengobatan andalan untuk limfoma otak; berdasarkan fakta bahwa limfoma otak biasanya multifokal, pengobatan tradisional adalah radioterapi seluruh kranial, yang memiliki tingkat remisi jangka pendek yang tinggi (sekitar 90%) tetapi periode remisi yang singkat, dengan kekambuhan biasanya terjadi setelah beberapa bulan. Median kelangsungan hidup bagi mereka yang diobati dengan radioterapi saja adalah 12 – 18 bulan, dengan tingkat OS 5 tahun 18% – 35%. Tindak lanjut jangka panjang telah menunjukkan bahwa neurotoksisitas yang terkait dengan radioterapi kranial total sebagian mengimbangi manfaat pengobatan, terutama pada pasien PCNSL yang lebih tua berusia > 60 tahun yang tidak mendapat manfaat dari radioterapi kranial total. Dalam studi fase III acak di Jerman (551 pasien dalam pengobatan primer), 318 pasien diacak untuk kemoterapi yang dikombinasikan dengan radioterapi atau kemoterapi saja, di antaranya 318 mengikuti rejimen pengobatan MTX (4 g/m2) diikuti oleh IFO (1,5 g/m2); dosis radioterapi adalah 45 Gy; mereka yang tidak menerima radioterapi menerima Ara-c jika mereka tidak mencapai CR; hasil penelitian menunjukkan bahwa median OS pada kelompok radioterapi gabungan dan kemoterapi saja adalah Median OS adalah 32,4 bulan dan 37,1 bulan (P = 0,71, HR = 1,06) dan median PFS adalah 18,3 bulan dan 11,9 bulan (P = 0,14) masing-masing pada kelompok gabungan radioterapi dan kemoterapi saja. Neurotoksisitas terkait pengobatan terjadi pada tingkat yang lebih tinggi pada kelompok radioterapi (49% berbanding 26%) dan manfaat PFS mungkin telah dikurangi oleh neurotoksisitas jangka panjang. Hasil studi tidak memenuhi asumsi desain studi HR=0,9. Dalam beberapa tahun terakhir penulis telah mengeksplorasi penerapan teknik inkremental radioterapi modulasi intensitas seluruh otak (IMRT) + kemoterapi oral temozolomide untuk pengobatan limfoma otak dan hasil awal menunjukkan bahwa radioterapi modulasi intensitas seluruh otak + temozolomide menunjukkan keuntungan yang signifikan dalam hal tingkat remisi lokal dan kelangsungan hidup dibandingkan dengan radioterapi kranial seluruh otak konvensional saja. 5. Kemoterapi Meskipun beberapa rejimen kemoterapi efektif, semua berada dalam remisi sementara karena sawar darah-otak menyulitkan sebagian besar agen kemoterapi untuk melintasi sawar darah-otak untuk menciptakan konsentrasi obat yang efektif. Sebagian besar obat yang secara tradisional digunakan untuk mengobati limfoma ganas tidak melintasi sawar darah-otak dan tidak efektif melawan limfoma otak, dengan methotrexate (MTX) dosis tinggi sebagai obat utama yang efektif. Satu-satunya MTX dosis tinggi yang diketahui yang dapat melewati sawar darah-otak, dan banyak uji klinis telah menunjukkan bahwa terapi penyelamatan MTX + siklofosfamid (CF) dosis tinggi dapat meningkatkan tingkat remisi limfoma otak dengan kemanjuran yang tahan lama, dan merupakan rejimen kemoterapi standar yang diterima secara luas untuk limfoma otak dalam protokol saat ini; dosis MTX dosis tinggi yang paling umum adalah 3 – 3,5 g/m2. Penting untuk dicatat bahwa kadar darah pasien harus dipantau ketika MTX dosis tinggi diberikan untuk memberikan bantuan CF yang lebih akurat dan menghindari toksisitas yang serius. Tingkat remisi lengkap (CR) adalah 18% dan 46% (P=0,005), tingkat efisiensi adalah 40% dan 69% (P=0,009), tingkat kelangsungan hidup bebas kegagalan (FFS) 3 tahun adalah 21% dan 38% (P=0,01), dan tingkat OS 3 tahun masing-masing adalah 32% dan 46% (P=0,07) pada kelompok agen tunggal dan kombinasi; namun, pasien dalam kelompok kombinasi memiliki toksisitas hematologi yang jauh lebih besar daripada kelompok agen tunggal. daripada kelompok agen tunggal. Limfoma otak jarang terjadi dan sangat sulit untuk melakukan uji klinis acak. Oleh karena itu, tidak jelas kombinasi MTX dosis tinggi dan agen kemoterapi mana yang paling efektif. Obat lain termasuk isocyclophosphamide cetiapide, nitrosoureas, temozolomide dan lain-lain. Nilai obat melphalan (rituximab) yang ditargetkan untuk pengobatan limfoma sel B telah ditunjukkan, tetapi belum terbukti dapat digunakan dalam pengobatan limfoma otak karena adanya sawar darah-otak.