Terakhir kali kita berbicara tentang perawatan bedah kolitis ulseratif (UC), kali ini kita berbicara tentang perawatan bedah penyakit radang usus lainnya, penyakit Crohn (CD). Tidak seperti kolitis ulseratif, penyakit Crohn tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan, tetapi akan menjadi kesalahan untuk meremehkan peran penting pembedahan dalam manajemen komprehensif Crohn! I. Pengantar Penyakit Crohn Penyakit Crohn, yang dulu dikenal sebagai enteritis segmental, adalah penyakit peradangan permeabel yang terjadi pada saluran pencernaan, paling umum di daerah ileocecal, tetapi dapat terjadi di mana saja di saluran pencernaan. Manifestasi umum penyakit Crohn adalah nyeri perut dan diare, yang dibedakan dari kolitis ulseratif dengan nyeri perut sisi kiri pada kolitis ulseratif dan nyeri perut kanan bawah pada penyakit Crohn, dan tinja mukopurulen pada kolitis ulseratif dan tinja pucat pada penyakit Crohn. Fistula usus dan lesi perianal juga merupakan manifestasi umum dari penyakit Crohn. Fistula usus adalah lesi penetrasi usus. Jika mereka menembus permukaan tubuh mereka disebut fistula eksternal, jika mereka menembus usus yang berdekatan mereka disebut fistula internal, jika mereka menembus rongga perut atau retroperitoneum mereka membentuk abses, fistula lain dari usus kecil dan kandung kemih, fistula rektovaginal, dll. Lesi perianal yang paling umum adalah fistula anal dan abses perianal. Penyakit Crohn juga dapat muncul dengan manifestasi ekstra-intestinal seperti iritis, eritema nodosum, pioderma gangren, dan ulkus aphthous oral. Diagnosis penyakit Crohn bergantung pada investigasi seperti endoskopi gastrointestinal, pencitraan gastrointestinal, CT abdomen dan MRI panggul. Obat-obat internal mirip dengan dan berbeda dari yang digunakan untuk kolitis ulseratif: (i) Aminosalisilat: masih merupakan obat dasar, tetapi kurang efektif untuk lesi gastrointestinal bagian atas dan usus kecil. Hanya tablet mesalamine pelepasan terkontrol membran semi-permeabel etilselulosa yang memiliki beberapa efek pada jejunum distal dan ileum. (ii) Glukokortikoid: Selain berbagai hormon kerja sistemik yang umum digunakan, terdapat tablet budesonide yang bekerja secara lokal dan memiliki efek menginduksi dan mempertahankan remisi pada lesi yang terbatas pada ileum dan daerah ileocecal. (iii) Imunosupresan: lebih efektif dalam pengobatan lesi pada saluran pencernaan bagian atas dan usus kecil. (iv) Biologik (infliximab): digunakan sebagai obat ketika pengobatan konvensional gagal dalam terapi “step-up” dan pertama kali digunakan dalam terapi “step-down” untuk mencapai tingkat remisi yang tinggi dan mengurangi komplikasi dan pembedahan. Indikasi utama untuk pembedahan adalah komplikasi akut dan kronis, seperti perforasi akut, perdarahan akut, striktur usus, obstruksi usus, fistula usus, dll. Pembedahan juga harus dipertimbangkan ketika pengobatan medis tidak efektif, atau ketika terjadi ketergantungan hormon atau efek samping yang parah. Waktu pembedahan untuk penyakit Crohn memiliki dampak yang signifikan pada hasil dan keamanan pembedahan. Ada beberapa prinsip untuk menentukan waktu pembedahan: (i) pembedahan dalam remisi lebih aman daripada pembedahan pada penyakit aktif; (ii) perpanjangan hormon dan penggunaan infliximab yang tidak tepat meningkatkan risiko pembedahan darurat; dan (iii) pasien dengan kombinasi malnutrisi dan infeksi perut berisiko tinggi untuk pembedahan. Pernyataan “pembedahan dalam remisi lebih aman daripada pembedahan aktif” berlaku untuk penyakit Crohn dan kolitis ulseratif, tetapi dalam praktiknya, pernyataan ini sering kali kurang dipahami atau disalahpahami oleh dokter dan pasien. Pada pasien dengan komplikasi non-darurat, seperti obstruksi usus yang tidak lengkap, infeksi perut, dll., dokter bedah akan merawat pasien secara konservatif dan mengoperasi setelah mereka dalam remisi dan kondisi umum mereka telah membaik. Namun, beberapa pasien enggan menjalani operasi begitu mereka dalam remisi, karena berpikir bahwa operasi tidak akan menyembuhkan penyakit Crohn, dan bahwa saya akan baik-baik saja setelah remisi dan mungkin akan lebih buruk setelah operasi. Saluran usus yang menjadi tersumbat atau fistula sering kali mengalami fibrotik setelah serangan berulang. Ketiga, usus fibrotik merupakan sumber penting kambuhnya penyakit di masa depan, sumber fistula usus di masa depan, risiko tinggi striktur usus dan bom waktu untuk perforasi atau perdarahan. Jadi, bagi pasien dengan penyakit Crohn yang sudah memiliki lesi yang tidak dapat dipulihkan seperti fibrosis usus, berada dalam remisi tidak berarti bahwa operasi tidak diperlukan, melainkan bahwa mereka telah menemukan kesempatan langka untuk operasi dan harus secara aktif berkomunikasi dengan ahli bedah mereka untuk menentukan waktu dan pilihan untuk operasi. ”Pembedahan dalam remisi lebih aman daripada pembedahan pada penyakit aktif”, tetapi akan menjadi kesalahpahaman untuk mengecualikan pembedahan darurat pada pasien yang sakit kritis karena hal ini. Beberapa pasien dengan penyakit Crohn mungkin tiba-tiba memburuk selama perjalanan penyakit dan mengembangkan penyakit Crohn aktif yang parah. Pasien seperti itu sering memiliki kombinasi gejala sistemik yang parah seperti hipertermia, sepsis, dll. Hormon biasanya diberikan segera untuk menginduksi remisi, tetapi tidak efektif dalam semua kasus, dan dapat berdampak pada risiko pembedahan. Penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan hormon pra operasi selama lebih dari 1 minggu pada pasien gawat darurat secara signifikan meningkatkan tingkat komplikasi bedah. Jadi, jika hormon tidak efektif selama 3 hari, infliximab harus segera ditambahkan, dan jika masih tidak efektif setelah 3 hari pengamatan, maka diperlukan pembedahan yang agresif. Jika pasien sudah sangat kritis atau terus memburuk selama fase pengobatan hormonal, diharapkan pengobatan infliximab tidak menjanjikan dan pembedahan harus dilakukan secara langsung daripada membuang-buang waktu untuk pengobatan medis yang tidak perlu. Kombinasi “top of the range” hormon dan infliximab pada awal pada pasien dengan penyakit Crohn aktif yang parah sekarang dianjurkan, juga dengan tujuan memperpendek periode observasi untuk pasien yang gagal merespons pengobatan dan untuk memungkinkan intervensi bedah yang diperlukan. Karena disfungsi gastrointestinal, peradangan sistemik dan efek samping obat, pasien dengan penyakit Crohn sering mengalami penurunan atau peningkatan asupan protein, energi, vitamin dan elemen, yang mengakibatkan malnutrisi seperti wasting (kurus kering), anemia dan hipoproteinaemia. Lebih dari 85% pasien dengan penyakit Crohn yang memerlukan pembedahan mengalami malnutrisi, proporsi yang jauh lebih besar daripada kolitis ulseratif. Pasien yang menjalani pembedahan yang dikombinasikan dengan malnutrisi cenderung lebih rentan terhadap infeksi insisional, hernia insisional, fistula anastomotik, infeksi perut, dan infeksi paru. Menurut penelitian di Eropa, dukungan nutrisi pra-operasi selama sekitar 2 minggu dapat secara signifikan meningkatkan hasil klinis pada pasien dengan risiko nutrisi, tetapi dukungan nutrisi pada penyakit Crohn bisa jadi tidak mudah. Karena pasien mengalami gangguan fungsi gastrointestinal dan toleransi yang buruk terhadap laju dan dosis nutrisi, mereka sering memerlukan penempatan tabung nasogastrik dan nasoenterik untuk pemberian makanan tabung homogen. Manajemen terpadu diperlukan dalam pemilihan dan penggunaan sediaan, yang tidak hanya meningkatkan beban kerja dokter dan perawat, tetapi juga menuntut kepatuhan pasien. Hanya dengan rasa saling percaya, komunikasi penuh dan kerja sama yang harmonis antara dokter dan pasien, maka hasil terapi terbaik dapat dicapai. Pasien dengan penyakit Crohn rentan terhadap abses abdomen, yang merupakan faktor risiko untuk meningkatkan komplikasi bedah. Oleh karena itu, pada pasien dengan abses abdomen, abses harus dikeringkan dengan tusukan atau pembedahan terlebih dahulu, dan pembedahan definitif seperti reseksi usus harus dilakukan setelah infeksi terkontrol atau hilang, daripada menangani abses dan usus yang sakit pada saat yang bersamaan. Drainase abses harus dilakukan sambil pembilasan, yang akan mengurangi kolonisasi dan jaringan nekrotik secara memadai, dan mencegah nanah kental menghalangi tabung drainase. Pada sebagian pasien, drainase abses memungkinkan saluran usus untuk sembuh, sehingga menghindari pembedahan, dan bahkan jika reseksi usus masih diperlukan, risiko pembedahan berkurang secara signifikan. Oleh karena itu, untuk meringkas waktu operasi untuk penyakit Crohn, terapi hormonal tidak boleh diamati selama lebih dari 1 minggu untuk lesi yang sangat aktif; pasien dalam perawatan non-darurat harus dijadwalkan untuk operasi dalam keadaan remisi jika memungkinkan, dan intervensi harus diberikan sebelum operasi jika terdapat malnutrisi dan abses abdomen. Tidak seperti kolitis ulseratif, penyakit Crohn tidak dapat disembuhkan melalui pembedahan, yang berarti dua hal: pertama, bahkan jika semua usus yang sakit diangkat, penyakit ini mungkin masih kambuh di saluran pencernaan yang tersisa; kedua, kekambuhan penyakit Crohn mungkin memerlukan pengangkatan usus lebih lanjut atau beberapa kali pembedahan, dan bahkan dapat menyebabkan sindrom usus pendek jika terlalu banyak usus yang diangkat. Ini berarti bahwa ruang lingkup pembedahan untuk penyakit Crohn harus dibatasi pada tabung usus “penyebab” yang menyebabkan komplikasi, daripada memperluas ruang lingkup secara membabi buta dalam upaya untuk “membersihkan” lesi. Prosedur pembedahan yang umum untuk penyakit Crohn adalah reseksi usus dan anastomosis. Penting untuk dicatat bahwa hanya saluran usus tanpa peradangan aktif yang dapat dianastomosis, sedangkan jika saluran usus secara signifikan meradang dan oedematosa, hanya enterostomi atau enterostomi pelindung yang dapat dibuat proksimal ke anastomosis. Untuk mengurangi kekambuhan, ada sejumlah pertimbangan untuk anastomosis resektif pada penyakit Crohn: pertama, seperti yang ditunjukkan di bawah ini, anastomosis lateral retroperistaltik tradisional memerlukan “putar balik” ketika makanan dipindahkan ke anastomosis, sedangkan anastomosis lateral properistaltik hanya memerlukan “perubahan jalur” ketika makanan dipindahkan ke anastomosis. Tentu saja, perputarannya lebih melelahkan daripada perubahan jalur. Pada pasien dengan tumor usus dan trauma, perbedaan antara kedua jenis anastomosis ini tidak signifikan karena dinamika usus pada dasarnya normal. Namun, pada penyakit Crohn, karena dinamika usus terganggu, penggunaan anastomosis lateral dalam arah cis-peristaltik dapat mengurangi beban pada usus, sehingga mengurangi retensi residu makanan dan bakteri dalam anastomosis dan mengurangi kemungkinan kambuh. Kedua, penyakit Crohn biasanya ditandai dengan ulkus lakunar, yang semuanya berada di sisi mesenterika dinding usus, sehingga anastomosis harus dilakukan dengan menggunakan anastomosis kontralateral ke sisi mesenterika dinding usus. Ketiga, anastomosis usus tradisional menggunakan benang sutera, yang terbuat dari protein sutera dan rentan terhadap penolakan jaringan dan bahkan pembentukan bintil-bintil kecil yang terinfeksi pada anastomosis; oleh karena itu, kami menganjurkan penggunaan anastomosis dan benang yang dapat diserap, yang terbuat dari logam dan poliester dan secara signifikan dapat mengurangi penolakan jaringan dan dengan demikian mengurangi kekambuhan. Selain anastomosis reseksi usus, ada beberapa kasus di mana usus pelaku tidak dapat direseksi karena adhesi dan alasan lainnya, yang mungkin memerlukan penghubung pendek usus, stenoplasti, stoma, dll. Prinsip-prinsip di atas juga harus diikuti. Laparoskopi adalah tren dalam perkembangan bedah gastrointestinal. Teknologi ini telah berubah dari skeptisisme awal, ke penerimaan bertahap, ke promosi dan sekarang ke pengembangan penuh, dan tidak mungkin seorang dokter yang tidak memahami laparoskopi akan dapat memperoleh pijakan di masa depan bedah gastrointestinal. Penggunaan laparoskopi pada penyakit radang usus sebelumnya dianggap memiliki kelemahan kurva pembelajaran yang panjang, tetapi di departemen kami, karena ahli bedah telah menguasai teknik laparoskopi yang lebih menuntut melalui prosedur lain, mereka merasa nyaman menerapkannya pada penyakit radang usus. Penggunaan laparoskopi untuk penyakit Crohn tidak hanya berarti bahwa teknik ini sudah maju, tetapi juga ada manfaat nyata bagi pasien. Penelitian telah menunjukkan bahwa pembedahan laparoskopi dapat mempercepat pemulihan dari penyakit Crohn, mengurangi sayatan dan infeksi perut, dan memperpendek masa inap di rumah sakit. Namun, karena penyakit Crohn rentan terhadap infeksi perut dan pembedahan berulang dapat memperparah perlengketan perut, maka tidak hanya membutuhkan skrining pra operasi untuk kasus yang sesuai tetapi juga kemampuan ahli bedah yang kuat untuk beradaptasi.