Dalam pekerjaan saya sehari-hari dan dalam menjawab pertanyaan dari pasien secara online, saya sering menemukan pertanyaan dari pasien Crohn tentang operasi, seperti “Penyakit Crohn seperti apa yang memerlukan operasi?” “Kapan saya perlu dioperasi?” Dan seterusnya. Baru-baru ini, American College of Colorectal Surgeons menerbitkan Pedoman Praktik Bedah untuk Penyakit Crohn edisi 2015, dan saya ingin memperkenalkan kepada Anda beberapa kemajuan dalam pembedahan penyakit Crohn berdasarkan pengalaman klinis saya sendiri.
Penyakit Crohn adalah penyakit radang usus yang kronis, tak henti-hentinya, dan tak tersembuhkan, yang dapat melibatkan semua bagian saluran pencernaan, dan juga dapat memiliki beberapa manifestasi ekstra-intestinal. Gejala utamanya adalah nyeri perut, diare, demam ringan dan penurunan berat badan. Tergantung pada perilaku penyakitnya, penyakit ini dapat dibagi menjadi jenis non-stenotik, non-perforasi, stenotik fibrosa dan perforasi, yang dapat dipertukarkan selama perjalanan penyakit. Menurut statistik, sekitar 19%-38% pasien memiliki kombinasi komplikasi bedah seperti stenosis atau perforasi pada saat diagnosis awal penyakit Crohn. Komplikasi ini terjadi pada 61-88% pasien selama periode tindak lanjut 20 tahun. Sebelum munculnya antibodi terhadap faktor nekrosis tumor, seperti gram klasik, penelitian menunjukkan bahwa sekitar 27-61% pasien memerlukan pembedahan dalam waktu 5 tahun setelah diagnosis penyakit Crohn. Faktor-faktor yang mempengaruhi pembedahan awal termasuk riwayat merokok baru-baru ini, perilaku penyakit seperti lokasi lesi, stenosis atau perforasi, dan penggunaan awal hormon dosis tinggi atau obat imunosupresif.
Indikasi untuk pembedahan
I. Kegagalan pengobatan
1. Pembedahan harus dipertimbangkan jika pasien gagal merespons pengobatan, mengalami komplikasi, atau tidak dapat mentoleransi pengobatan. Pasien yang menggunakan hormon yang mengalami efek samping hormon perlu dialihkan ke obat lain, terlepas dari tingkat keparahan penyakitnya. Pembedahan harus dipertimbangkan jika pengobatan lain tidak dapat ditoleransi atau jika lesi terbatas luasnya.
2. Pasien yang diobati dengan steroid, hormon dosis tinggi dan siklosporin, sering kali memerlukan pembedahan bertahap, karena kekhawatiran tentang risiko komplikasi pasca-operasi. Tentu saja, keputusan untuk melakukan pembedahan bertahap juga memerlukan penilaian yang komprehensif berdasarkan klasifikasi risiko pasien, status klinis dan penilaian dokter bedah. Umumnya, karena alasan metabolisme obat, penggunaan obat-obatan seperti gram klasik memerlukan 2 bulan penarikan sebelum operasi dapat dipertimbangkan.
II. Peradangan
Pembedahan dipertimbangkan pada pasien dalam fase inflamasi akut yang menunjukkan tanda-tanda perforasi yang akan segera terjadi atau sudah mengalami perforasi. Fase inflamasi akut didefinisikan sebagai >/6 tinja berdarah per hari ditambah salah satu dari anemia, peningkatan hemoglobin, demam dan detak jantung yang cepat. Pasien akan membaik setelah 2-3 hari menggunakan hormon intravena, jika tidak, pertimbangkan pengobatan klasik atau bedah. Pembedahan dipertimbangkan jika tidak ada perbaikan setelah 5-7 hari menggunakan steroid.
III. Stenosis
1. Dilatasi endoskopik dapat dipertimbangkan untuk usus kecil simtomatik atau striktur anastomotik yang tidak dapat disembuhkan dengan obat-obatan. Striktur dapat diklasifikasikan sebagai inflamasi atau fibrotik dan kedua jenis ini dapat terjadi bersamaan. Untuk penyempitan usus kecil, CTE dan MRI lebih akurat dalam diagnosis. Obat-obatan masih merupakan pilihan pertama pengobatan untuk striktur dan dilatasi endoskopik juga dapat dipertimbangkan, terutama untuk striktur anastomotik. Komplikasi yang paling umum dari dilatasi endoskopi adalah perdarahan, perforasi dan sepsis. Meskipun tingkat keberhasilannya mencapai 90%, namun ada juga tingkat kekambuhan klinis 36% dalam waktu 5 tahun.
2. Pembedahan harus dipertimbangkan untuk usus kecil simtomatik atau striktur anastomotik yang tidak dapat disembuhkan dengan pengobatan atau dilatasi endoskopik.
3. Reseksi bedah harus dipertimbangkan untuk penyempitan kolon yang tidak dapat divisualisasikan secara memadai dengan kolonoskopi. Sekitar 17% pasien dengan penyempitan kolon akan memiliki gejala obstruksi, dan bahkan jika tanpa gejala, pada sekitar 7% kasus akan ada kanker tersembunyi yang laten. Jika striktur relatif pendek dan berkepanjangan, biasanya terdapat insiden kanker yang lebih tinggi. Jika penyempitan tidak mengesampingkan tumor yang menyertainya, operasi pengangkatan lesi perlu dipertimbangkan.
IV. Perforasi
1. Pembedahan perlu dipertimbangkan pada pasien dengan perforasi usus yang bebas. Dalam kasus perforasi bebas usus kecil, reseksi pada bagian yang berlubang biasanya digunakan daripada perbaikan, dan anastomosis juga dapat dipertimbangkan. Pada pasien dengan perforasi kolon bebas, pengalihan feses atau enterostomi dapat dipertimbangkan setelah anastomosis.
2. Bila pasien datang dengan abses di luar dinding usus, di antara kolateral usus, di dalam mesenterium atau di retroperitoneum, antibiotik diperlukan tanpa atau dengan drainase perkutan. Jika pengobatan di atas gagal, drainase bedah perlu dipertimbangkan, dengan atau tanpa pengangkatan usus.
3. Pembedahan perlu dipertimbangkan pada pasien dengan fistula ekstra-intestinal dan infeksi septik lokal atau sistemik yang persisten, apakah pembedahan itu tepat atau tidak. Jika tanpa gejala, fistula usus tidak memerlukan pembedahan, terutama jika tidak ada gangguan penyerapan, diare dan kambuhnya infeksi.
V. Pendarahan
Pasien dengan perdarahan gastrointestinal yang signifikan dapat dinilai dan diobati dengan teknik radiologi endoskopik dan intervensi jika mereka stabil, sementara mereka yang tidak stabil harus dieksplorasi melalui pembedahan.
VI. Keterbelakangan pertumbuhan
Pasien pra-pubertas yang menunjukkan pertumbuhan yang terhambat meskipun telah menjalani pengobatan yang tepat, perlu dipertimbangkan untuk menjalani pembedahan.
Pembentukan tumor
1. Pasien dengan penyakit Crohn yang memiliki lesi yang sudah berlangsung lama di daerah ileum atau kolon perlu dipertimbangkan untuk kolonoskopi.
2. Kolektomi total dengan proktokolektomi perlu dipertimbangkan pada pasien dengan kanker, lesi atau massa proliferatif atipikal yang tidak seperti adenokarsinoma, proliferasi atipikal bermutu tinggi, atau proliferasi atipikal bermutu rendah multipel pada kolorektum.
3. Biopsi patologis perlu dilakukan secara rutin untuk lesi yang mencurigakan seperti massa dan ulkus, terutama pada pasien yang sedang mempertimbangkan stenoplasti usus kecil.
Kesimpulan
Secara keseluruhan, dengan pengecualian beberapa prosedur darurat, perawatan bedah pasien penyakit Crohn perlu disesuaikan dengan kondisi terbaik sebelum operasi, seperti memperbaiki malnutrisi, inflamasi aktif, dan infeksi sistemik, untuk mengurangi kejadian komplikasi pasca operasi.