Penyakit Crohn adalah penyakit kronis, inflamasi, dan kekebalan tubuh yang dapat melibatkan bagian mana pun dari saluran pencernaan. Pasien dari segala usia, dengan prevalensi tinggi pada orang muda, biasanya hadir dengan diare, sakit perut dan penurunan berat badan, yang secara serius mempengaruhi pekerjaan dan kehidupan mereka. Berbagai aspek perawatan, terutama perawatan primer, dapat mengurangi kekambuhan, mencegah komplikasi jangka panjang dan meningkatkan kualitas hidup.
Ian D RArnott Scholar dan rekan-rekan dari Unit Gastroenterologi, Pusat Pengobatan Molekuler, Institut Genetika dan Pengobatan Molekuler, Western General Hospital, Edinburgh, Inggris, telah merangkum masalah diagnosis, pengobatan dan perawatan jangka panjang penyakit Crohn dalam artikel yang diterbitkan dalam BMJ baru-baru ini pada tahun 2014.
Prevalensi penyakit Crohn.
Penyakit Crohn adalah penyakit idiopatik, penyakit kronis yang dimediasi oleh kekebalan tubuh yang kambuh, yang patogenesisnya tidak dipahami dengan baik dan biasanya dianggap sebagai hasil dari kombinasi faktor lingkungan dan kerentanan. Insiden dan prevalensinya meningkat setiap tahun, dengan tinjauan sistematis yang menunjukkan tingkat prevalensi setinggi 29,3/100.000, 20,2/100.000 dan 10,6/100.000 di Australia, Kanada dan Eropa Utara masing-masing.
Penyakit Crohn memiliki kerentanan genetik yang jelas, dengan keturunan yang berisiko lebih tinggi jika kerabat tingkat pertama memiliki penyakit Crohn, seringkali pada usia 20-40 tahun, dan tanpa perbedaan gender yang signifikan. Tingkat kematian secara signifikan lebih tinggi pada penyakit Crohn daripada populasi umum, dengan rasio kematian terstandardisasi hingga 1,38.
Gambaran klinis penyakit Crohn.
Diagnosis penyakit Crohn merupakan tantangan utama bagi para klinisi, karena presentasi klinisnya bervariasi dan berbahaya, bervariasi sesuai dengan lokasi lesi, tetapi biasanya termasuk diare kronis (durasi penyakit lebih dari 4 minggu, feses dengan atau tanpa darah mukopurulen), sakit perut dan penurunan berat badan; pasien dengan tiga serangkai tanda di atas pertama-tama harus menjalani tes hematologi. Pasien biasanya buang air besar di malam hari, yang menunjukkan perlunya penyelidikan lebih lanjut.
Gejala-gejala non-spesifik seperti ketidaknyamanan perut, anemia dan demam adalah umum dan manifestasi ekstra-intestinal seperti ulkus mulut, necrotizing pyoderma dan eritema nodosum menunjukkan adanya penyakit radang usus. Remisi dan kekambuhan penyakit Crohn sering berganti-ganti, yang menyebabkan komplikasi seperti striktur gastrointestinal dan fistula. Diagnosis banding penyakit Crohn dari sindrom iritasi usus besar bisa jadi sulit, dengan yang pertama memiliki periode prodromal hingga 10 tahun.
Bagaimana penyakit Crohn didiagnosis?
Diagnosis penyakit Crohn memerlukan kombinasi presentasi klinis, laboratorium, pencitraan, endoskopi dan temuan patologis. Tes hematologi yang harus dilakukan dengan baik meliputi tes darah rutin, penanda inflamasi dan kadar vitamin D. Indikator yang menunjukkan penyakit Crohn termasuk penanda inflamasi yang meningkat (misalnya protein C-reaktif, hemoglobin), anemia defisiensi zat besi dan defisiensi nutrisi seperti vitamin B12 dan asam folat. Kelainan pada indikator-indikator ini dapat digunakan untuk membedakan antara penyakit radang usus dan sindrom iritasi usus besar. Kultur tinja harus diperoleh pada semua pasien dengan diare untuk menyingkirkan infeksi Clostridium difficile dan parasit.
Faecal calprotectin adalah protein yang ditemukan dalam sitoplasma neutrofil dan keberadaannya menunjukkan peradangan usus. Sebuah meta-analisis dari 6 studi dengan 670 pasien menunjukkan bahwa sensitivitas dan spesifisitas calprotectin feses untuk diagnosis penyakit radang usus masing-masing adalah 0,93 dan 0,96. Tes ini memiliki keuntungan karena sederhana dan hemat biaya dan dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan dugaan penyakit radang usus. National Institute for Health and Care Research di Inggris telah merekomendasikan penyempurnaan tes indikator ini dalam pengaturan perawatan kesehatan primer, tetapi hal ini biasanya tidak memungkinkan.
Karena tidak setiap pasien dengan penyakit Crohn memiliki gejala klinis dan indikator hematologi yang khas, pasien dengan gejala klinis yang persisten yang tidak konsisten dengan sindrom iritasi usus besar perlu disarankan untuk merujuk. Pasien yang dicurigai menderita penyakit Crohn juga harus dirujuk ke fasilitas khusus untuk pemeriksaan pelengkap lebih lanjut.
Dalam sistem perawatan sekunder, kolonoskopi dan biopsi diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis penyakit Crohn’s. Temuan endoskopi yang umum termasuk peradangan terputus-putus atau ulserasi kolon atau daerah ileocecal dengan penampilan seperti batu bulat; Temuan histologis yang khas termasuk peradangan kronis fokal atau tambal sulam, ketidakteraturan fosa kelenjar lokal dan pembentukan granuloma. Pada 5% pasien, sulit untuk membedakan antara kolitis ulseratif dan penyakit Crohn, ketika jenis penyakit radang usus inflamasi usus yang tidak terdiferensiasi dapat didiagnosis.
Meskipun bukti histologis diinginkan untuk diagnosis penyakit Crohn, kadang-kadang ada kesulitan dengan diagnosis ketika usus kecil terakumulasi. Untuk kelompok pasien ini, MRI usus kecil adalah pilihan, dan tes lainnya termasuk CT (yang dapat mengidentifikasi komplikasi ekstra-intestinal seperti abses dan fistula), USG usus kecil, endoskopi kapsul, dll. Mikroskopi usus kecil (termasuk mikroskopi balon ganda usus kecil) dapat diselesaikan untuk mendapatkan bukti histologis.
Bagaimana penyakit Crohn dikelola?
Penyakit Crohn memiliki berbagai efek pada kesehatan pasien. Untuk memastikan bahwa pasien memiliki prognosis sebaik mungkin, penting untuk mengadopsi kombinasi perawatan.
Pasien dalam fase aktif memiliki kualitas hidup yang rendah, memerlukan rawat inap berulang kali dan menjalani beberapa prosedur, yang mengakibatkan status gizi yang buruk. Oleh karena itu, diagnosis dini dan penilaian kondisi secara teratur dan obyektif penting untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Penting bagi pasien untuk memiliki akses ke layanan medis lokal, seperti akses telepon ke spesialis dan penilaian hasil pengobatan jika terjadi penyakit kambuhan.
Dokter harus menggunakan timbangan seperti Universal Screening Tool for Malnutrition untuk menyaring pasien dengan penyakit Crohn untuk nutrisi, seperti menilai indeks massa tubuh dan penurunan berat badan. Orang yang berisiko tinggi mengalami malnutrisi perlu dididik oleh ahli diet khusus. Pasien juga harus dinilai untuk mikronutrien seperti vitamin B12, asam folat, zat besi, kalsium dan vitamin D, dan diberi suplemen jika kekurangan. Penghentian merokok dan terapi imunomodulator juga efektif dalam pengobatan penyakit Crohn dan dapat mengurangi tingkat kekambuhan hingga 35%. Obat anti-inflamasi non-steroid harus dihentikan pada pasien dengan penyakit Crohn.
Berbagai faktor seperti efikasi, induksi atau pemeliharaan remisi, efek samping, risiko jangka panjang, dan keinginan pasien sendiri harus diperhitungkan dalam pemilihan obat yang sesuai. Orang yang berisiko tinggi terkena penyakit Crohn yang parah termasuk mereka yang berusia muda pada presentasi pertama (<40 tahun), dengan lesi perianal, striktur, dan penyakit tembus (misalnya perforasi, abses intra-abdomen, saluran fistula perut), dengan lesi saluran cerna bagian atas, mereka yang membutuhkan hormon untuk induksi remisi pertama, dan wanita, yang diindikasikan untuk mendapatkan terapi awal, kombinasi, dan imunosupresif. Pengobatan penyakit Crohn. I. Induksi remisi Penyakit Crohn ditandai dengan remisi dan kekambuhan berulang, dengan gejala klinis tergantung pada lokasi lesi. Pada gilirannya, pengobatan penyakit ini tergantung pada tingkat keparahan gejala klinis. Pasien dengan kondisi umum yang buruk harus disarankan untuk menemui spesialis dan dirawat di rumah sakit sesegera mungkin, dan mereka yang tidak memiliki gejala sistemik harus dilihat di klinik spesialis. Sambil menunggu untuk diperiksa, dokter perawatan primer dapat memulai glukokortikosteroid setelah mengesampingkan infeksi dan secara bertahap mengurangi dosisnya, sambil menilai kondisi sebelum dan sesudah pengobatan. Untuk pasien dengan penyakit Crohn yang juga menggunakan imunomodulator atau agen faktor nekrosis anti-tumor, aplikasi hormon harus dihindari dalam perawatan primer sejauh mungkin. 1. Glukokortikoid Dua studi terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa glukokortikoid dapat menginduksi tingkat remisi 60-83% pada penyakit Crohn aktif bila dibandingkan dengan kelompok plasebo. Pedoman merekomendasikan dosis awal 30-40mg prednison atau 9mg budesonide setiap hari, dengan pengurangan setelah 6-8 minggu. Hormon memiliki efek samping jangka pendek dan jangka panjang dan tidak boleh digunakan untuk mempertahankan remisi. Budesonide bekerja secara lokal di usus dan oleh karena itu memiliki efek samping yang lebih sedikit. Terapi ini efektif pada pasien ringan hingga sedang dengan lesi yang terbatas pada usus kecil atau kolon proksimal, tetapi tidak efektif dalam terapi remisi pemeliharaan. 2. Terapi biologis Antibodi monoklonal alfa faktor nekrosis tumor menginduksi remisi pada pasien dengan penyakit Crohn sedang hingga berat dibandingkan dengan plasebo (81% vs 17% untuk infliximab dan 35,5% vs 12% untuk adalimumab dan plasebo, masing-masing, pada empat minggu); itu juga efektif dalam mengobati lesi perianal (68% vs 26% untuk infliximab dan plasebo, masing-masing, pada 12 minggu). (68% vs 26% untuk infliximab dan plasebo masing-masing pada 12 minggu; 33% untuk adalimumab dan 13% untuk plasebo pada 56 minggu). Aplikasi awal antibodi alfa faktor nekrosis anti-tumor (pendekatan tapered) meningkatkan tingkat induksi remisi dan direkomendasikan oleh pedoman NICE untuk pasien yang telah gagal dalam terapi imunomodulator konvensional. Pedoman NICE merekomendasikan penggunaan antibodi anti-TNF-alpha pada pasien dengan penyakit Crohn dengan faktor risiko berat dan dalam titrasi cepat. 3. Pedoman nutrisi enteral Disarankan bahwa pada pasien dewasa, nutrisi enteral total dapat digunakan untuk meningkatkan status gizi atau dapat diterapkan pada pasien yang menolak untuk menggunakan pengobatan konvensional. Sebuah studi yang mencakup enam studi terkontrol secara acak terhadap 196 pasien dengan nutrisi enteral total menunjukkan bahwa glukokortikoid lebih unggul daripada nutrisi enteral total dalam menginduksi remisi (OR 0,33). II. Mempertahankan remisi Setelah pasien mencapai remisi, terapi pemeliharaan harus dipertimbangkan untuk menghindari penggunaan glukokortikoid yang berulang-ulang dan untuk mengurangi komplikasi jangka panjang dari penggunaan hormon. Remisi tidak boleh dinilai semata-mata berdasarkan gejala, melainkan berdasarkan indikator laboratorium klinis, indikator biokimia (termasuk mioglobin feses) dan temuan endoskopi. 1. Imunomodulator Imunomodulator yang digunakan dalam pengobatan penyakit Crohn termasuk purin (azathioprine, mercaptopurine) dan methotrexate. Obat-obatan ini efektif dalam mempertahankan remisi pada pasien dengan penyakit Crohn's sedang hingga berat dan tergantung glukokortikoid. OR untuk pemeliharaan remisi adalah 2,32 untuk azatioprin dan 3,32 untuk merkaptopurin. purin bekerja lambat (hingga 17 minggu) dan oleh karena itu hormon dan obat faktor nekrosis anti-tumor sering diperlukan untuk menginduksi remisi. Methotrexate juga efektif dalam mempertahankan remisi dibandingkan dengan kelompok plasebo, tetapi bersifat teratogenik dan tidak dapat ditoleransi dengan baik, sehingga pedoman merekomendasikannya untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi purin, anti-TNF atau yang gagal merespons obat-obatan ini. Waktu penghentian juga kontroversial, dengan para ahli menyarankan bahwa pasien harus berhenti setelah mereka berada dalam remisi klinis hingga empat tahun, meskipun ada risiko kambuh setelah penghentian. 2. Terapi biologis Agen faktor nekrosis anti-tumor efektif dalam mempertahankan remisi penyakit Crohn, baik sendiri atau dalam kombinasi dengan agen imunomodulator lainnya, dengan yang terakhir secara signifikan mengungguli yang pertama, dengan tingkat penyembuhan mukosa masing-masing 43,9% dan 16,5%. Tidak ada kesimpulan yang pasti mengenai kapan harus menghentikan agen anti-TNF. Kapan harus mempertimbangkan perawatan bedah Alasan paling umum untuk reseksi bedah adalah kegagalan terapi obat, termasuk pengobatan stenosis fibrosa dan penyakit tembus (misalnya, perforasi, abses intra-abdomen, pembentukan fistula abdominal). Dari semua ini, lesi perianal akibat penyakit Crohn memerlukan perawatan bedah untuk mengeringkan nanah di satu sisi dan untuk mengontrol fistula di sisi lain. Reseksi ileum adalah lini pertama pengobatan untuk penyakit ileum terminal saja, meskipun kekambuhan pasca operasi sering terjadi. Saat ini, sedang dilakukan penelitian mengenai pengobatan farmakologis untuk mencegah kekambuhan pasca-operasi. Prinsip utama penanganan bedah adalah mempertahankan panjang usus yang cukup untuk menghindari sindrom usus pendek dan kegagalan usus. Stenoplasti adalah pengobatan yang efektif untuk striktur usus tanpa perlu reseksi bedah. Anastomosis Ileorektal biasanya tidak direkomendasikan karena tingginya tingkat kekambuhan pada usus kecil proksimal dan potensi fistula anatomis setelah operasi. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan jangka panjang pasien dengan penyakit Crohn Penting untuk sepenuhnya menyadari riwayat vaksinasi pasien dengan penyakit Crohn sebelum penerapan terapi imunomodulator. Penting untuk memastikan titer yang memadai dari antigen permukaan anti-hepatitis B dan antibodi virus anti varicella zoster dan untuk menyingkirkan infeksi tuberkulosis yang mendasarinya. Ketika menerapkan terapi imunomodulator, pembawa hepatitis B berisiko gagal hati dan mereka yang memiliki infeksi Mycobacterium tuberculosis yang mendasari berpotensi menyebabkan aktivasi tuberkulosis. Vaksin hidup hanya boleh diberikan sebelum memulai pengobatan. Pasien yang menjalani terapi imunomodulator berada pada peningkatan risiko terkena pilek parah dan infeksi pneumoniae streptokokus, dan memerlukan vaksinasi anti virus pilek tahunan dan vaksinasi pneumoniae anti-streptokokus setiap lima tahun. Pasien yang menggunakan tiga obat imunosupresif berada pada peningkatan risiko Pneumocystis carinii pneumonia dan oleh karena itu memerlukan kotrimoksazol profilaksis untuk kelompok pasien ini. Penyakit Crohn dan interaksi kehamilan dan menyusui Prevalensi penyakit radang usus yang tinggi terjadi pada wanita usia subur dan pasien harus menyadari keuntungan dan kerugian pengobatan selama kehamilan. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kemungkinan aktivitas penyakit Crohn antara wanita hamil dan tidak hamil, dan aktivitas penyakit selama kehamilan juga mempengaruhi perjalanan penyakit. Jika penyakit Crohn aktif pada saat kehamilan, hanya 1 dari 3 pasien yang akan mencapai remisi. Hasil yang buruk selama kehamilan dikaitkan dengan aktivitas penyakit dan ini harus dikelola untuk mengurangi komplikasi bagi janin dan ibu. Jika ibu diobati dengan obat imunosupresif dan faktor nekrosis anti-tumor, bayi yang baru lahir dianggap mengalami imunosupresi saat lahir dan tidak boleh diberikan vaksin hidup sampai setidaknya enam bulan setelah lahir. Wanita hamil dengan riwayat pembedahan panggul dan patologi perianal yang luas harus dipertimbangkan untuk operasi caesar saat melahirkan untuk mengurangi risiko cedera sfingter perianal. Hubungan antara penyakit Crohn dan tumor Pasien dengan penyakit Crohn berada pada peningkatan risiko mengembangkan neoplasma ganas usus kecil (IR 40,6) dan kolorektum (IR 1,9). Tindak lanjut rutin harus dimulai 10 tahun setelah diagnosis penyakit radang usus dan frekuensi tindak lanjut harus ditentukan oleh stratifikasi risiko pasien. Pasien dengan penyakit Crohn yang dikombinasikan dengan primary sclerosing cholangitis berada pada risiko keganasan tertinggi dan perlu ditindaklanjuti setiap tahun setelah diagnosis. American Society for Endoscopy memiliki pedoman untuk tindak lanjut untuk mendeteksi kanker kolorektal dini. Pasien yang diobati dengan obat purin memiliki sedikit peningkatan risiko terkena kanker kulit non-melanotik dan limfoma sel B, dan harus ditindaklanjuti di departemen dermatologi dengan tindakan perlindungan seperti pakaian yang sesuai dan krim penghalang untuk melindungi dari sinar UV dan dengan demikian mengurangi risiko kanker kulit. Pasien yang diobati dengan agen faktor nekrosis anti-tumor berada pada peningkatan risiko pengembangan limfoma sel B dan limfoma sel-T hepatosplenik yang jarang terjadi. Sebaliknya, pasien yang diobati dengan purin mengalami penurunan risiko kanker kolorektal. Bagi sebagian pasien, dampak dari temuan ilmiah ini lebih besar dan diperlukan pertimbangan yang cermat ketika memutuskan opsi pengobatan mana yang akan diadopsi. Osteoporosis Pasien dengan penyakit Crohn berisiko terkena osteoporosis karena penggunaan hormon intermiten dan penyerapan nutrisi yang buruk. Suplementasi kalsium dan vitamin D selama terapi hormon dapat bermanfaat. British Gastroenterological Association memiliki pedoman tentang risiko osteoporosis, termasuk rekomendasi untuk pemindaian kepadatan tulang pada pasien yang menggunakan hormon selama lebih dari tiga bulan dan suplementasi dikarbonat pada pasien berusia di atas 65 tahun dengan T-score kurang dari 1,5. Kesehatan mental Depresi merupakan faktor risiko independen untuk kualitas hidup pada pasien dengan penyakit Crohn dan dikaitkan dengan prognosis pasien yang buruk. Penelitian telah menemukan bahwa pasien dengan penyakit Crohn berada pada risiko depresi yang jauh lebih tinggi daripada populasi kontrol. Pasien khawatir bahwa inkontinensia membatasi interaksi sosial mereka, yang pada gilirannya menyebabkan kualitas hidup mereka terganggu. Dokter harus sepenuhnya waspada terhadap beban psikologis pasien dan memberi mereka kenyamanan psikologis. Penderita penyakit Crohn dapat menjadi sumber kenyamanan satu sama lain.