Kekurangan vitamin A adalah penyebab utama kebutaan pada anak-anak di seluruh dunia. Kondisi ini paling sering terjadi di negara berkembang dan menurut perkiraan WHO, ada sekitar 200,8 juta anak yang mengalami defisiensi sedang hingga berat. Populasi yang paling berisiko adalah anak-anak kurang gizi yang lahir dari ibu yang kekurangan vitamin A, terutama jika mereka juga memiliki penyakit lain seperti diare atau campak. Meskipun relatif jarang terjadi di Amerika Serikat, kekurangan vitamin A terjadi sebagai akibat dari asupan makanan yang tidak memadai, penyakit hati, dan malabsorpsi pencernaan.
Sekelompok gangguan mata yang disebabkan oleh kekurangan vitamin A secara kolektif dikenal sebagai Xerophthalmia (mata kering). Patologi mata meliputi kekeringan pada konjungtiva dan kornea (Xerosis), ulserasi dan pencairan kornea (kerotomalasia), rabun senja (nyctalopia), dan retinopati. Selain penting untuk fungsi mata, vitamin A juga penting untuk integritas sistem kekebalan tubuh. Kekurangan vitamin A dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang cukup besar, karena anak-anak rentan terhadap infeksi usus dan pernapasan.
Patofisiologi
Vitamin A adalah vitamin yang larut dalam lemak yang diperoleh melalui makanan dalam dua bentuk: makanan hewani yang mengandung retinol seperti susu, ikan, hati hewan dan telur, dan makanan nabati seperti prekursor vitamin karoten yang terkandung dalam sayuran berdaun hijau, buah berwarna kuning, dan minyak zaitun berwarna merah. Hal ini terutama diserap oleh usus kecil. Di dalam sel mukosa usus halus, karotenoid diubah menjadi retinol, yang bersama dengan retinol yang diserap langsung, diesterifikasi dan diubah menjadi asam palmitat [10]. Retinyl palmitate diangkut melalui sistem limfatik ke hati untuk disimpan. Ketika metabolisme membutuhkan keterlibatan vitamin A, retinil palmitat dihidrasi dan diproduksi kembali sebagai retinol, yang mencapai jaringan melalui sirkulasi darah, yang melekat pada protein pengikat retinol (RBP). Cadangan seng dan protein yang cukup dalam tubuh diperlukan untuk sintesis RBP, yang tanpanya vitamin A tidak dapat diangkut ke jaringan target [11].
Vitamin A terlibat dalam metabolisme mata dalam dua cara. Pertama, di retina, vitamin A terlibat dalam inisiasi impuls saraf dalam sel sensorik optik sebagai zat prekursor untuk pigmen visual yang peka terhadap cahaya. Kedua, diperlukan untuk sintesis RNA dan protein terglikasi dalam epitel konjungtiva dan membantu menjaga integritas mukosa konjungtiva dan stroma kornea.
Retina mengandung dua jenis sel fotosensitif, sel batang dan sel kerucut. Sel batang bertanggung jawab untuk penglihatan dalam cahaya redup dan sel kerucut bertanggung jawab untuk penglihatan warna dan penglihatan dalam cahaya terang. Vitamin A adalah komponen utama pigmen optik dalam sel batang kerucut, perbedaan utamanya adalah jenis protein yang terikat. Di dalam batang optik, aldehid vitamin A berikatan dengan optoprotein untuk membentuk pigmen retina, yaitu pigmen fotoreseptor. Ketika cahaya mengenai batang optik, pigmen akan mengalami tautomerisasi, menghasilkan impuls saraf yang menghasilkan sinyal visual. Pigmen terurai menjadi struktur stereoisomer retin dan retinol yang semuanya trans.
Regenerasi geometri normal retinol membutuhkan pengikatan retinoid lagi. Namun demikian, proses ini mengakibatkan hilangnya sebagian retinol dan memerlukan suplementasi vitamin A untuk membentuk retinol yang cukup untuk mempertahankan fungsi normal sel batang optik. Sel batang kerucut memiliki mekanisme yang sama untuk merangsang regenerasi katabolik. Mekanisme pastinya masih belum jelas, tetapi vitamin ini sangat penting untuk diferensiasi permukaan epitel tubuh. Defisiensi menyebabkan perubahan degeneratif pada permukaan mukosa normal, termasuk hilangnya sel mukosa dan metaplasia epitel skuamosa pada epitel. Selain itu, stroma kornea akan rusak dan mencair sehingga menyebabkan kornea menjadi lembek.
Epidemiologi
Kekeringan pada mata merupakan kondisi yang diakibatkan oleh kombinasi kekurangan vitamin A dan protein. Hal ini jarang terjadi di negara maju. Namun, ini adalah masalah besar di seluruh dunia, terutama di daerah yang kurang berkembang di Asia di mana makanannya hanya terdiri dari sedikit nasi. Di sebagian besar Amerika Latin dan Karibia, penyakit ini terkontrol dengan baik, kecuali di Haiti, di mana insidennya sama tingginya dengan beberapa negara Asia. Prevalensi kekeringan mata telah dilaporkan sama tingginya di beberapa bagian Afrika seperti di Asia, kecuali di beberapa bagian Afrika Barat di mana penyakit ini telah terhindar dari penyakit ini karena penggunaan minyak kelapa sawit merah yang kaya akan vitamin A untuk memasak [19]. Di negara-negara di mana penyakit ini endemik, penyakit ini sebagian besar ditemukan pada kelompok berpenghasilan rendah karena kekurangan makanan.
Kekeringan pada mata dapat menyerang semua usia, tetapi umumnya terjadi pada anak usia 1-6 tahun, dengan komplikasi kebutaan yang sering terjadi pada anak usia 6 bulan hingga 3 tahun. Tingginya angka kejadian pada anak-anak disebabkan oleh fakta bahwa bayi dilahirkan dengan cadangan vitamin A yang rendah dan menerima lebih sedikit dari ASI, dan bahwa anak-anak tumbuh dengan cepat, membutuhkan lebih banyak nutrisi, rentan terhadap penyakit menular dan mengkonsumsi lebih banyak nutrisi.
Manifestasi mata
Rabun senja
Karena peran penting vitamin A yang terlibat dalam fungsi penglihatan, rabun senja merupakan gejala yang paling awal dan paling umum terjadi. Bahkan dalam keadaan subklinis, elektroretinografi dan tes adaptasi gelap dapat menunjukkan penurunan fungsi retina. Kebutaan malam hari biasanya merespon dengan cepat terhadap pengobatan vitamin A sistemik (24-48 jam).
Manifestasi konjungtiva
X1A menggambarkan manifestasi kekeringan. Kekurangan vitamin A menyebabkan berkurangnya sel cuping yang mensekresi lendir dan akhirnya terjadi metaplasia epitel skuamosa pada epitel konjungtiva. Kekeringan konjungtiva terjadi terutama pada konjungtiva bulbi temporal pada celah kelopak mata. Presentasi yang khas adalah bercak granular kering dengan konjungtiva yang menebal, berkerut, mengalami depigmentasi, dan buram. Pewarnaan rosacea sangat positif.
Bitot’s patch (X1B) mengacu pada elevasi segitiga berwarna abu-abu-putih pada limbus kornea yang menutupi konjungtiva keratotik yang mengalami degenerasi pada bagian konjungtiva yang kering. Kadang-kadang terlihat pada pasien yang kekurangan gizi tetapi dengan kadar vitamin A yang normal. Hal ini sering kali menghilang dengan sendirinya jika vitamin A kembali normal.
Manifestasi kornea.
Manifestasi kornea yang paling awal dari kekeringan okular dapat berupa lapisan air mata yang tidak stabil dengan tampilan kornea yang berkilau dan noda belang-belang saat diwarnai. Sebagian besar pasien rabun senja dan bintik Bitot memiliki manifestasi ini. Jika tidak diobati, lesi kornea dapat berkembang menjadi defek epitel, edema stroma, dan keratosis pada celah kelopak mata. Lesi biasanya terjadi pada kedua mata secara bersamaan. Jika ditangani dengan segera, penyembuhan akan selesai dalam waktu kurang lebih 1 minggu.
Cacat epitel kornea berkembang menjadi ulkus kornea. Ulkus kornea yang khas berukuran kecil, terletak di bagian perifer kornea pada sisi hidung, dengan batas yang jelas. Ini bisa berupa lapisan kornea parsial atau total. Perkembangan ulkus dapat menghalangi bagian tengah pupil, akibat infeksi bakteri. Akondroplasia kornea adalah nekrosis yang mencair pada seluruh kornea. Secara klinis, lesi terlihat jelas dan tampak seperti abu-abu-kuning buram. Stroma menipis, atau lamina elastis posterior menonjol, dan pada kasus yang parah, bilik mata depan kornea berlubang dan menghilang. Pengobatan tambahan dengan vitamin A dapat mempercepat penyembuhan. Kelenturan kornea mungkin tidak disebabkan oleh kekurangan vitamin A saja dan jarang terjadi pada hewan yang kekurangan vitamin. Hal ini sering dikaitkan dengan penyakit sistemik seperti campak, diare, atau infeksi saluran pernapasan, atau dengan malnutrisi akibat kekurangan protein.
XerophthalmiaFundus (fundus kornea kering) jarang terjadi dan tampak sebagai lesi bertitik putih kekuningan di fundus perifer. Pewarnaan natrium fluorescein menunjukkan cacat epitel pigmen retina fokal. Pasien yang datang dengan gangguan lapang pandang yang berhubungan dengan retinopati lebih jarang ditemukan. Dengan pengobatan vitamin A, lesi ini dapat menghilang dalam waktu 1-2 minggu dan kerusakan retina akan berkurang dalam waktu 1-4 bulan.
Diagnosis
Diagnosis kekeringan okular terutama bersifat klinis dan memerlukan kecurigaan tingkat tinggi. Diagnosis praktis yang paling sederhana dan murah adalah pengobatan. Tes darah dapat dilakukan, tetapi nilainya terbatas dan memerlukan peralatan pengujian khusus. Namun, dokter harus menyadari bahwa ada beberapa tes yang dapat dilakukan [26].
Kadar vitamin A serum
Definisi biokimia vitamin A adalah kadar serum kurang dari atau sama dengan 35 umol/dl. Banyak metode yang dapat digunakan, tetapi kromatografi cair bertekanan tinggi adalah yang paling dapat diandalkan. Faktor yang penting adalah bahwa kadar vitamin A serum dapat berkurang jika protein kurang, meskipun asupan dan cadangan vitamin A normal [27].
Tes RBP secara keseluruhan
Total RBP adalah vitamin A dan RBP kompleks yang berkorelasi dengan kadar vitamin A serum. Hal ini dapat berkurang dengan adanya kekurangan protein.
Sitologi kesan konjungtiva
Berguna untuk memeriksa kekeringan mata praklinis. Metode non-invasif untuk mendapatkan sampel konjungtiva untuk menilai tampilan histologis konjungtiva superfisial. Metaplasia epitel skuamosa biasanya muncul sebagai sel epitel yang membesar secara tidak teratur dan berkeratin dengan pengurangan sel yang menangkup. Hasilnya berkorelasi dengan kadar vitamin A serum [30].
Perawatan
Tujuan pengobatan adalah untuk memulihkan cadangan vitamin A. Dosis 200.000 IU minyak vitamin A diberikan secara oral dan diulang pada hari-hari berikutnya. Pengobatan harus diulang setiap dua minggu pada anak-anak dengan defisiensi protein berat, karena kadar protein akan meningkat menjadi normal. Jika terdapat penyakit kornea yang parah atau malabsorpsi, 100.000 IU vitamin A dapat diberikan secara intramuskular.
Pengobatan topikal terutama digunakan untuk mencegah dan mengobati infeksi bakteri akibat ulkus kornea. Karena adanya jeda waktu antara terapi suplementasi oral dan penyembuhan, suplementasi topikal dengan terapi asam retinoat 0,1% dapat digunakan untuk meningkatkan penyembuhan. Namun, waspadai bekas luka yang tebal dan bervaskularisasi yang mungkin timbul dan gunakan dengan hati-hati jika ulkus berada di atas sumbu visual median kornea.
Pembedahan tidak banyak gunanya. Ulkus kornea superfisial yang sembuh dengan sedikit jaringan parut tidak akan memengaruhi penglihatan. Pelunakan kornea penuh yang melibatkan seluruh kornea tidak dapat dioperasi dan pasien terlalu tidak sehat untuk menerima anestesi. Sejumlah kecil pasien dengan jaringan parut yang melibatkan aksis visual dapat menjalani transplantasi kornea. Namun, alasan dari hasil yang buruk ini bukan hanya karena ambliopia telah terjadi, tetapi juga karena kelangsungan hidup implan tidak mungkin terjadi karena kondisi sosial dan ekonomi mereka.
Pencegahan
Meningkatkan kadar vitamin A dapat mengurangi risiko kematian dan kebutaan pada anak. Pencegahan dapat dilakukan dengan menjaga kecukupan vitamin A, baik melalui suplementasi makanan maupun vitamin A secara teratur. Bayi yang baru lahir harus mendapatkan 50.000 IU vitamin A setiap 4-6 bulan, anak-anak di bawah usia satu tahun harus mendapatkan 100.000 IU vitamin A, orang dewasa atau anak-anak di atas usia satu tahun harus mendapatkan 200.000 IU vitamin A, dan mereka yang hamil atau menyusui harus mendapatkan 20.000 IU vitamin A setiap minggunya. Vitamin A.
Program kesehatan masyarakat yang mempelajari kekurangan vitamin A sedang menyelidiki cara-cara yang paling efektif untuk mendistribusikan suplemen, baik yang terkait dengan program imunisasi atau yang diperkaya dengan asupan makanan umum (misalnya garam beryodium). Mereka juga melakukan edukasi gizi untuk meningkatkan konsumsi sayuran berdaun merah-kuning dan hijau pada populasi di daerah endemik. Penelitian juga kini menggunakan teknologi terbaru untuk mengatasi masalah seperti beras emas, makanan yang dimodifikasi secara genetik yang kaya akan zat besi dan karotenoid. Selain itu, pengobatan penyakit lain seperti kurang energi protein, campak dan diare sangat penting dalam mengendalikan timbulnya kekurangan vitamin A.