CIN cukup umum terjadi pada wanita usia reproduksi, dan manajemen CIN yang tidak tepat dapat meningkatkan risiko kanker serviks, atau pengobatan yang berlebihan dapat menyebabkan komplikasi. Oleh karena itu, manajemen CIN yang ilmiah dan masuk akal adalah komponen kunci dari pencegahan kanker serviks.
I. Diagnosis
Prosedur diagnosis standar CIN adalah “sitologi-kolposkopi-histopatologi”.
Sitologi serviks adalah langkah pertama dalam diagnosis “tiga langkah” lesi serviks, dan pengelolaan sel epitel abnormal pada TBS dapat mengacu pada pedoman American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) pada tahun 2006; kolposkopi diperlukan untuk Pap smear grade II dan di atasnya, dan jika perlu, biopsi kolposkopik harus dilakukan untuk pemeriksaan histopatologi. Histopatologi.
Kolposkopi: Ini adalah langkah kunci dalam diagnosis “tiga tahap”. Ini melibatkan pengamatan zona transformasi, epitel dan pembuluh darah, pengamatan asam asetat dan tes yodium, dan biopsi lesi. Ada dua masalah utama; satu adalah penyalahgunaan kolposkopi; yang lainnya adalah rendahnya tingkat kesesuaian antara biopsi kolposkopi dan patologi pasca operasi, yang dipertanyakan.
3. Pemeriksaan histopatologi: ini adalah “standar emas” untuk menentukan CIN atau kanker serviks. 1) Biopsi serviks: diagnosis histopatologis adalah standar emas untuk mengkonfirmasi CIN. Pilih biopsi kolposkopi lesi yang mencurigakan dan, jika perlu, biopsi multi-titik atau biopsi area yang tidak ternoda dengan uji yodium untuk meningkatkan tingkat diagnosis. 2) ECC dengan menggaruk kanal serviks: ECC dapat membantu mengidentifikasi kanker invasif serviks yang tersembunyi. ECC dapat dipilih dalam kasus-kasus berikut: lesi yang mencurigakan pada kanal serviks (misalnya drainase vagina yang tinggi, dilatasi kanal serviks, dll.); Pap grade III atau lebih tinggi atau HSIL dengan gambaran kolposkopi yang memuaskan/tidak ada lesi yang terlihat; ketika gambaran kolposkopi tidak memuaskan pada kolposkopi tindak lanjut setelah pengobatan untuk CIN2/3. Pada prinsipnya, ECC dikontraindikasikan selama kolposkopi pada kehamilan.3 ) Histerektomi kerucut diagnostik: lihat pedoman yang ditentukan oleh ASCCP 2006 untuk indikasi: (i) CIN1 pada biopsi histologis dengan kolposkopi yang tidak memuaskan; (ii) CIN1 pada biopsi histologis dengan lesi yang menetap selama lebih dari 1 tahun; (iii) HSIL (CIN2/3 dan CIS in situ) yang dikonfirmasi oleh biopsi histologis; (iv) teknik tiga langkah dengan hasil diagnostik yang tidak konsisten; ⑤ mereka yang memiliki ECC menunjukkan lesi positif di saluran serviks; ⑥ mereka yang memiliki margin potong positif dari spesimen konisasi (tindak lanjut kolposkopi 4-6 bulan atau ECC lebih disukai, konisasi ulang juga dimungkinkan); ⑦ mereka yang memiliki kecurigaan tinggi terhadap kanker invasif selama kehamilan (hanya eksisi serviks diagnostik yang dianjurkan, bukan konisasi besar, LEEP atau konisasi pisau dingin direkomendasikan). 4) Pengikisan. Scraping dapat dilakukan pada pasien AGC berusia ≥35 tahun dengan dugaan lesi endometrium.
II. Pengobatan
Prinsip pengobatan individual ditekankan. Pengobatan didasarkan pada 1) tingkat CIN; 2) lokasi dan luasnya lesi; 3) usia dan persyaratan fisiologis untuk kesuburan; 4) hasil sitologi sebelumnya; 5) hasil tes DNA HPV risiko tinggi; 6) sumber daya medis, tingkat teknis, dan pengalaman dokter; 7) kondisi tindak lanjut; dan 8) populasi khusus.
1. 1. Pengobatan CIN1.
Prinsip pengobatan: tindak lanjut adalah fokus utama, dengan pengobatan diskresioner. Untuk CIN1 yang didiagnosis dengan histologi, riwayat medis dan gambar kolposkopi harus ditinjau kembali, dan pertimbangan komprehensif harus dibuat berdasarkan sitologi, hasil tes DNA HPV dan jenis zona migrasi, usia pasien, persyaratan reproduksi, dan adanya manifestasi kolposkopi abnormal yang jelas.
(1) Jika sitologi adalah HSIL atau AGC-AOS dan gambaran kolposkopik tidak menyingkirkan karsinoma invasif serviks, maka harus dilakukan biopsi kerucut serviks.
(2) Jika gambaran kolposkopi memuaskan dan tidak ada kelainan khusus yang terlihat, tindak lanjut atau perawatan penguapan laser dapat dilakukan.
(3) Jika gambar kolposkopi tidak memuaskan dan tidak ada kelainan khusus yang terlihat, biopsi gores kanal serviks harus dilakukan.
(4) Jika gambar kolposkopi tidak memuaskan dan ada gambar kolposkopi yang tidak normal dan mungkin ada lesi yang lebih serius, biopsi serviks kerucut harus dilakukan.
5) Orang muda dengan persyaratan kesuburan dapat ditindaklanjuti secara teratur dengan sitologi dan kolposkopi untuk jangka waktu 24 bulan.
(6) Poin-poin penting dari manajemen lesi CIN1 yang melibatkan kelenjar: Dianjurkan untuk menindaklanjuti CIN2/3 dan tidak menindaklanjuti sendiri.
Poin-poin penting dari tindak lanjut.
1) Jika temuan kolposkopi (gambar) memuaskan dan tidak ada CIN tingkat yang lebih tinggi yang terlihat, tindak lanjut bersifat opsional dengan sitologi ulangan pada bulan ke-6 dan 12 dan DNA HPV risiko tinggi ulangan pada bulan ke-12. Kolposkopi lebih lanjut harus dilakukan jika hasil sitologi ASC dan lesi tingkat yang lebih tinggi atau jika DNA HPV positif. Jika dua hasil apusan sitologi ulang negatif, atau 1 DNA HPV negatif, rujuk ke tindak lanjut rutin.
2) Wanita hamil: CIN1 dengan hasil kolposkopi yang tidak memuaskan dapat ditindaklanjuti secara rutin.
3) Remaja (≤20 tahun) dan wanita muda: tindak lanjut sitologi ulangan 12 bulan digunakan. Jika hasil sitologi HSIL atau di atasnya pada bulan ke-12, kolposkopi akan dilakukan; jika hasil sitologi masih ASC atau di atas perubahan pada bulan ke-24, kolposkopi akan dilakukan. Tindak lanjut dengan metode tes DNA HPV tidak dianjurkan.
Tindakan pencegahan.
1) Untuk CIN1 yang dikonfirmasi oleh biopsi, pilihan pengobatan termasuk ablasi atau eksisi lesi serviks, tetapi pengikisan saluran serviks harus dilakukan sebelum pengobatan.
2) Untuk CIN1 yang kambuh setelah pengobatan dengan ablasi, eksisi lesi serviks adalah pilihan terbaik.
(3) Untuk CIN1 dengan temuan kolposkopi yang tidak memuaskan, reseksi fokal lebih disukai daripada ablasi. Hal ini karena mungkin ada CIN atau lesi bermutu tinggi yang tersembunyi di kanal serviks, dan tingkat deteksi CIN2, CIN3 adalah 10% pada spesimen kerucut pasien tersebut.
(4) Histerektomi tidak boleh digunakan sebagai pengobatan pertama dan utama.
2, Pengobatan CIN2/3.
Prinsip-prinsip pengobatan
(1) Untuk pasien dengan temuan kolposkopi CIN2/3 yang memuaskan, histerektomi atau ablasi lesi serviks dapat dipilih setelah menyingkirkan kanker invasif. Untuk memastikan kemanjuran, operasi ini harus menghilangkan seluruh zona migrasi, bukan hanya lesi yang terlihat secara kolposkopi. Eksisi lesi serviks memungkinkan untuk mendapatkan diagnosis patologis dari spesimen yang dieksisi dan mengurangi risiko diagnosis yang terlewatkan dari karsinoma invasif yang tersembunyi.
(2) Pada pasien dengan CIN 2/3 dengan temuan kolposkopi yang tidak memuaskan, eksisi konisasi serviks diagnostik sekarang sebagian besar direkomendasikan karena ada hingga 7% kemungkinan karsinoma invasif tersembunyi, yang dapat dideteksi selama konisasi serviks diagnostik.
Poin-poin penting untuk tindak lanjut
1) Untuk 2/3 pasien setelah pengobatan, tindak lanjut dapat dilakukan dengan sitologi atau kombinasi sitologi dan kolposkopi pada interval 4-6 bulan. Jika tindak lanjut sitologi digunakan dan hasilnya ≥ASC, kolposkopi lebih lanjut dengan ECC dilakukan. 2 hasil sitologi negatif berturut-turut dapat ditindaklanjuti dengan skrining sitologi rutin. Tes DNA HPV dengan interval minimal 6 bulan dapat dipilih sebagai metode tindak lanjut. Kolposkopi dengan ECC direkomendasikan jika positif untuk DNA HPV risiko tinggi. tindak lanjut skrining rutin tersedia untuk hasil tes DNA HPV negatif. Evaluasi kolposkopi diperlukan pada 6 dan 12 bulan setelah pengobatan, dan ECC secara bersamaan dianjurkan.
2) Dalam kasus keterlibatan margin jaringan setelah konisasi serviks, kolposkopi dengan ECC bersamaan lebih disukai untuk ditindaklanjuti pada interval 4-6 bulan. Untuk pasien yang memilih pengobatan lebih lanjut, eksisi lesi serviks berulang dapat dilakukan. Histerektomi total hanya digunakan pada kasus di mana histerektomi ulangan untuk lesi serviks tidak sesuai.
(3) CIN2/3 pada kehamilan jarang berkembang menjadi karsinoma invasif dan memiliki tingkat regresi spontan yang tinggi setelah melahirkan. Sebaliknya, CIN selama kehamilan memiliki tingkat komplikasi bedah yang tinggi; (i) perdarahan intraoperatif yang parah; dan (ii) rendahnya kemungkinan eksisi lengkap lesi, yang mengarah ke tingkat kekambuhan yang tinggi atau adanya lesi persisten. Oleh karena itu, pada prinsipnya, pengobatan CIN selama kehamilan harus dihindari; satu-satunya indikasi untuk konisasi serviks selama kehamilan adalah dugaan diagnosis kanker serviks invasif. Kolposkopi dilakukan untuk menyingkirkan karsinoma invasif serviks, dan tindak lanjut dilakukan, dengan penatalaksanaan lebih lanjut pada kunjungan tindak lanjut 6 minggu setelah penghentian kehamilan. Jika diagnosis karsinoma invasif ditegakkan, protokol pengobatan untuk kanker serviks dalam kehamilan akan diikuti.
(4) Untuk CIN2/3 pada masa remaja, pengobatan konisasi serviks dan tindak lanjut rutin dapat dilakukan; bagi mereka yang didiagnosis dengan CIN2, observasi tindak lanjut lebih disukai; bagi mereka yang didiagnosis dengan CIN3, atau mereka yang memiliki gambar kolposkopi yang tidak memuaskan, konisasi serviks lebih disukai. Untuk tindak lanjut rutin, kolposkopi dan sitologi direkomendasikan pada interval 6 bulan, dengan batas waktu tidak lebih dari 24 bulan; mereka yang memiliki 2 temuan sitologi negatif dan hasil kolposkopi normal dapat memasuki siklus skrining rutin. Jika kolposkopi menunjukkan perburukan lesi atau sitologi Pap grade III atau lebih tinggi atau HSIL, atau jika lesi kolposkopik berlanjut selama 1 tahun, biopsi ulang direkomendasikan; jika diagnosis histopatologis adalah CIN3 atau jika CIN2/3 telah bertahan selama 24 bulan dari diagnosis awal, konisasi serviks direkomendasikan.
Tindakan pencegahan
1) CIN2/3 tidak boleh diamati dengan sitologi serial dan kolposkopi, kecuali pada populasi khusus.
2) Histerektomi total tidak boleh digunakan sebagai pengobatan utama atau awal untuk CIN2 dan CIN3.
3) Konisasi ulang atau histerektomi total berdasarkan 1 hasil positif DNA HPV tidak tepat.