Memilih pendekatan pembedahan yang tepat untuk secara efektif mencegah kerusakan pada struktur intrakranial dan dasar tengkorak yang penting, mengurangi komplikasi pasca operasi, dan memaksimalkan reseksi tumor dasar tengkorak sangat penting dalam meningkatkan kualitas kelangsungan hidup pasien. Tumor dasar tengkorak meliputi tumor dasar tengkorak anterior, tengah, posterior, dan lateral. Tumor rongga hidung, nasofaring, ruang parafaring, sinus paranasal, fosa pterigopalatina, fosa temporal, fosa infratemporal, tulang temporal, dan bagian dasar tengkorak lainnya dapat menginvasi ke atas hingga ke tulang dasar tengkorak, dan bahkan merusak dura mater untuk membentuk tumor komunikasi intra dan ekstra kranial. Kunci dari hasil pembedahan tumor dasar tengkorak adalah apakah tumor dapat diangkat seluruhnya dalam waktu yang relatif aman. Karena struktur anatomi yang kompleks pada daerah dasar tengkorak, konsentrasi struktur neurovaskular yang padat, fungsi struktur yang kompleks dan penting, serta kedalaman bidang bedah yang sempit, maka penanganan tumor dasar tengkorak selalu menjadi tantangan yang besar bagi ahli bedah saraf. Oleh karena itu, untuk memotong tumor selengkap mungkin tanpa meningkatkan kerusakan struktur penting, maka perlu untuk memilih akses bedah yang sesuai dengan kondisinya. 1.1 Pendekatan frontal dan pendekatan frontal yang diperluas Biasanya, pendekatan frontal adalah dari pendekatan frontal kanan, atau sesuai dengan sisi bias tumor, kulit kepala bagian depan diputar ke depan dan ke bawah dari bawah membran tendon kapitis dengan sayatan koronal di garis rambut, flap tulang dan flap kulit dipisahkan, dan saraf supraorbital serta pembuluh darah di dalam foramen supraorbital dipertahankan saat flap dipisahkan, dan tepi orbita superior, tulang hidung, serta tulang frontal ganda dapat diangkat sesuai dengan kebutuhan pembedahan, sehingga permukaan fosa anterior tengkorak terekspos dengan baik. Hal ini dapat mengekspos permukaan bawah fossa tengkorak anterior sepenuhnya. Tumor yang umum terjadi adalah meningioma alur penciuman, meningioma nodus pelana, meningioma lobus frontal, tumor hipofisis, glioma saraf optik, dan lain-lain. 1.2 Pendekatan orbital-zygomatik frontotemporal dan frontotemporal Dengan mengangkat flap frontotemporal ke depan dan ke bawah, membebaskan flap tulang, mengikis puncak pterigoid, dan memotong lengkung zigomatik bila diperlukan, lantai fosa kranial tengah anterior dapat terekspos seluruhnya, dan pendekatan orbital-zygomatik frontotemporal dapat memperluas eksposur lebih lanjut, terutama untuk tumor yang menginvasi ke area sinus orbital dan kavernosus serta fosa temporal, infratemporal, dan pterigopalatine. Tumor yang umum terjadi adalah meningioma krista pterigoid, tumor sinus kavernosus, adenoma hipofisis invasif, serta tumor komunikasi intrakranial dan ekstrakranial. 1.3 Pendekatan pengangkatan bagian tengah wajah: lakukan sayatan alur labiodental, lewati kolom nasolabial, potong foramen piriformis, dan angkat bibir atas, hidung, dan jaringan lunak di bagian tengah wajah ke atas secara bersamaan. Biasanya digunakan pada pasien dengan dasar fosa kranial anterior ke rongga hidung dan sinus paranasal. 1.4 Pengangkatan bagian tengah wajah + pendekatan diseksi koronal frontal Mengangkat bagian tengah wajah dan kemudian melakukan diseksi koronal frontal. Pendekatan ini biasanya digunakan untuk tumor yang berkomunikasi keluar masuk dari dasar fosa kranial anterior. 1.5 Reseksi sebagian rahang atas + enukleasi isi orbita + pendekatan diseksi koronal frontal Berdasarkan pendekatan diseksi koronal frontal, bagian rahang atas yang diserang oleh tumor direseksi sebagian, dan pada saat yang sama, tumor intraorbita dan isi orbita yang diserang oleh tumor diangkat. Pendekatan ini umumnya digunakan untuk tumor ganas yang berkomunikasi secara internal dan eksternal di dasar fosa kranial anterior dan menyusup serta menghancurkan orbita. 1.6 Pendekatan maksilofasial yang dirotasi secara eksternal + nasal yang dirotasi secara eksternal + insisi koronal frontal Tergantung pada lokasi terjadinya tumor dan ruang lingkup invasi, maksilofasial maksilofasial, maksilofasial bawah, maksilofasial lateral atau maksilofasial total dengan nasal yang dirotasi secara eksternal digunakan, kemudian tumor yang melibatkan rongga hidung direseksi melalui insisi koronal frontal. Tumor yang melibatkan rongga hidung, sinus maksilaris, nasofaring, fosa pterigopalatina, dan sinus saringan bilateral sering terjadi. 1.7 Pendekatan rotasi eksternal mandibulotomi Pendekatan ini cocok untuk tumor yang menyerang nasofaring, ruang parafaring, orofaring, fosa infratemporal, dan tempat lainnya. 2.1 Adenoma Hipofisis Adenoma hipofisis adalah tumor jinak yang terjadi pada lobus anterior kelenjar hipofisis, dan merupakan salah satu tumor intrakranial yang paling sering terjadi, yaitu sekitar 10-15% dari tumor intrakranial. Pembedahan dapat dilakukan dengan bantuan neuroendoskopi dan/atau mikroskop bedah gabungan. Ketersediaan teknik neuronavigasi membuat pembedahan menjadi lebih aman dan reseksi tumor menjadi lebih lengkap. Untuk adenoma hipofisis invasif, beberapa pasien dapat menggunakan pendekatan transsphenoidal yang diperluas, yang pertama kali diusulkan oleh Weiss. Dibandingkan dengan pendekatan transsphenoidal tradisional, pendekatan transsphenoidal yang diperluas memanjang ke depan melalui nodus pelana, ke belakang melalui dorsum pelana, dan mereseksi dinding inferior sinus kavernosus pada satu atau kedua sisi, yang mengekspos tumor tanpa menarik jaringan otak, serta menghindari kerusakan saraf dan pembuluh darah yang penting. Pendekatan ini juga dapat melakukan reseksi tumor yang melibatkan sinus kavernosus, daerah suprasellar, dasar fosa kranial anterior, dan tumor lereng. Untuk adenoma hipofisis yang keras, menonjol ke dalam ventrikel ketiga, memiliki aliran darah yang kaya, menyerang salah satu atau kedua sinus kavernosus dan mengelilingi segmen sinus kavernosus arteri karotis interna, atau memiliki invasi multiarah, kami mengupayakan kombinasi pendekatan transfenoid dengan pendekatan subfrontal atau transfenoid. Dalam bedah transfenoidal, garis tengah harus dikuasai, dan jarak dari garis tengah harus selalu diperkirakan ketika mengangkat tumor yang jauh dari garis tengah. Kerusakan pada arteri karotis interna harus dihindari dalam pembedahan transfenoid. Kebocoran cairan serebrospinal harus dicegah pada pembedahan transfenoid untuk adenoma hipofisis yang besar dan raksasa, dan jika terjadi, harus segera diperbaiki dengan plasma otot. 2.2 Meningioma simpul pelana biasanya menggunakan pendekatan subfrontal unilateral atau bilateral, tepi anterior tulang harus serendah mungkin dalam operasi, langsung ke bagian bawah fossa kranial anterior, untuk memastikan bahwa bagian bawah lobus frontal tidak perlu diregangkan secara berlebihan selama operasi, dan sinus frontal terbuka selama kraniotomi, perhatian harus diberikan pada penutupannya, untuk mencegah kebocoran cairan serebrospinal. Cook melaporkan tiga kasus meningioma simpul pelana yang direseksi dengan pendekatan kupu-kupu transnasal dan menyimpulkan bahwa pendekatan kupu-kupu transnasal, dikombinasikan dengan deteksi mikroDoppler intraoperatif dan bantuan endoskopi, dapat dengan aman dan minimal invasif mereksi meningioma simpul pelana yang relatif kecil yang terbatas pada garis tengah. berhasil mereksi tujuh kasus simpul pelana atau meningioma dataran tinggi pterion dengan pendekatan kupu-kupu transnasal yang diperluas, tanpa kambuh atau komplikasi serius. Untuk meningioma saddle node yang tumbuh ke arah fisura longitudinal posterior, pendekatan transmedial dapat dipilih, dan sayatan melintasi garis tengah. Angiografi serebral harus dilakukan sebelum operasi untuk memahami kondisi pembuluh darah intrakranial, dan jika segmen horisontal arteri serebral anterior di satu sisi kurang berkembang atau tersumbat, atau arteri komunis anterior sangat pendek, arteri tersebut tidak boleh dipotong selama operasi, untuk menghindari terjadinya infark serebral akut. Untuk tumor yang berkembang di satu sisi atau di belakang pelana, pendekatan titik sayap dapat digunakan untuk mengangkat puncak pterigoid, dan operasi dapat memanfaatkan sepenuhnya kolam silang optik dan ruang kolam internal dan eksternal arteri karotis internal dan eksternal untuk melepaskan cairan serebrospinal sepenuhnya, dan meminimalkan kerusakan pada hipotalamus, arteri karotis internal, dan saraf optik sebanyak mungkin. Pertama, reseksi intratumoral dilakukan untuk mencoba mengurangi ukuran tumor untuk memfasilitasi identifikasi dini, isolasi dan perlindungan struktur peritumoral yang penting. Umumnya, tangkai hipofisis terletak di posterior atau lateral di belakang tumor. Ketika bagian anterior tumor direseksi, dengan mengangkat selubung tumor dari permukaan septum pelana ke arah anterior dan inferior, dan secara bertahap membaliknya untuk mereseksi sisa tumor, tangkai hipofisis dapat terlindungi secara maksimal. Jika tumornya keras, atau jika tumor mengelilingi saraf optik dan reseksi total tumor sulit dilakukan, reseksi intratumoral mikroskopis harus dilakukan terlebih dahulu untuk membedah hubungannya dengan saraf optik dan tangkai hipofisis, agar tidak menambah kerusakan baru pada saraf optik dan untuk mencapai tujuan dekompresi saraf optik, dan kerusakan pada saraf optik yang disebabkan oleh konduksi panas harus diperhatikan selama operasi. 2.3 Meningioma sinus kavernosus dan meningioma fosa kranial tengah Meningioma sinus kavernosus mengadopsi pendekatan titik sayap atau pendekatan zigomatik fronto-orbital, dan sayatan bedah harus serendah mungkin, dan angiografi serebral harus dilakukan sebelum operasi untuk mengetahui suplai darah tumor, dan emboli dapat dilakukan jika ada suplai darah dari arteri karotis eksternal. Setelah memperlihatkan tumor di bawah mikroskop bedah, bagian luar sinus kavernosus direseksi terlebih dahulu. Ketika bagian dalam sinus direseksi, perdarahan akan lebih banyak, dan hemostasis dapat dihentikan saat memotong tumor, yang dapat dilakukan dengan menggunakan kasa hemostatik, trombin, spons agar-agar, dan bahan pengisi lainnya untuk menghentikan hemostasis. Selama operasi, saraf kranial III, IV dan VI di dinding lateral sinus kavernosus perlu dilindungi, dan pengobatan tumor yang menyerang arteri karotis interna harus sangat hati-hati untuk mencegah pecahnya dan perdarahan. cangkok vena saphena diberikan untuk merekonstruksi arteri karotis interna setelah reseksi tumor yang menyerang arteri karotis interna, dan angka patensi mencapai 86 pada tindak lanjut 18 bulan, Selchar juga melaporkan bahwa terdapat 25 kasus tumor jinak yang menyerang sinus kavernosus, dimana 21 kasus telah direseksi seluruhnya dan tidak ada kematian bedah. Untuk tumor sinus kavernosus yang berkembang ke vermis serebelar atau ke arah subventrikular, vermis serebelar harus diiris selama pembedahan, dan pengisapan ultrasonik atau pisau laser harus digunakan untuk reseksi tumor, dan saraf kranial III, IV, dan VI serta batang otak harus dilindungi. Untuk penatalaksanaan meningioma pada fossa kranial tengah, pendekatan titik sayap atau pendekatan temporal harus dilakukan sesuai dengan lokasi tumor. Angiografi serebral harus dilakukan sebelum operasi untuk mengetahui suplai darah tumor, dan arteri suplai darah dari arteri karotis eksterna harus diemboli. Sayatan bedah harus cukup rendah untuk memfasilitasi pemaparan yang memadai pada dasar fosa kranial tengah, reseksi intraoperatif pada tumor dalam bentuk bongkahan, dan perlindungan terhadap vena Labbe penting pada pasien dengan tumor di belahan otak yang dominan. Setelah pembedahan, dura yang diserang oleh tumor harus direseksi bersamaan dengan perbaikan dura buatan. 3. Akses bedah untuk tumor pada dasar fosa kranial posterior 3.1 Tumor pada daerah lereng berbatu dan sudut pontocerebellar Lesi utama pada daerah lereng adalah kordoma dan kondrosarkoma. Chordoma adalah tumor dasar tengkorak yang jarang terjadi, yang menyumbang 1% dari tumor intrakranial, merupakan sisa sumsum tulang belakang embrio dan jarang bermetastasis. Prognosisnya buruk, dengan tingkat kelangsungan hidup 10 tahun sebesar 18 hingga 35 persen. Kondrosarkoma adalah tumor yang lebih umum yang timbul dari sel mesenkim primitif atau embrionik, sering kali di tulang rawan dasar tengkorak. Pengobatan terbaik untuk tumor ini adalah pembedahan plus radioterapi, dan akses pembedahan yang paling mudah adalah melalui bedah mikro kupu-kupu transnasal dan pembedahan endoskopi. Reseksi tumor secara endoskopi telah dilaporkan dalam literatur dengan beberapa keberhasilan. Komplikasinya meliputi cedera arteri karotis internal, cedera saraf kranial, dan kebocoran cairan serebrospinal. Tumor di daerah miring berbatu termasuk meningioma, kolesteatoma, kordoma, dan kondrosarkoma. Metode pembedahan meliputi transmural, pembesaran fosa kranial tengah, dan kupu-kupu transnasal. Kupu-kupu transnasal harus mempertimbangkan pneumatisasi sinus pterigoid dan hubungan antara arteri karotis interna dan tumor. Reseksi transsphenoidal pada tumor di daerah lereng memanfaatkan sepenuhnya ruang anatomi (rongga hidung dan sinus) untuk menjangkau struktur yang dalam tanpa melakukan kraniotomi dan menarik jaringan otak, sekaligus mengurangi komplikasi. Endoskopi memiliki bidang pencahayaan yang jauh lebih luas dan mampu mengimbangi kekurangan mikroskop. Namun, pembedahan transsphenoidal saja terbatas pada tumor yang meluas secara lateral ke kedua sisi lereng seperti kondrosarkoma, di mana lesi melampaui sinus kavernosus atau arteri karotis, dan lesi ini biasanya memerlukan pendekatan bertahap, yang dapat dilakukan dengan kombinasi kraniotomi dan pembedahan endoskopi. Ini termasuk prosedur sinus sigmoidal, transsphenoidal, anterior atau distal lateral, yang umumnya direncanakan sesuai dengan preferensi dokter bedah dan karakteristik tumor. Kassam dkk. melaporkan sekelompok 17 reseksi endoskopi lesi di daerah lereng melalui pendekatan naso-pterigoid yang diperluas, yang hasilnya dievaluasi dengan skor pada Skala Perilaku Kahl, tingkat reseksi lesi, dan komplikasi, di mana 11 dari 14 pasien (79%) dengan gejala neurologis pra operasi yang signifikan membaik, dengan tingkat reseksi total sebesar 59% dan tingkat reseksi subtotal sebesar 41%, dan dengan komplikasi yang mencakup kebocoran cairan serebrospinal ( Komplikasi termasuk kebocoran cairan serebrospinal (24%), pneumonitis tegang (6%) dan hematoma intrakranial (6%), dan gangguan fungsional permanen pada satu kasus. Pendekatan kupu-kupu transnasal endoskopi yang diperbesar (EEE) dianggap sebagai pendekatan bedah yang aman dan efektif untuk lesi di daerah lereng.