Rekonstruksi dasar tengkorak merupakan bagian penting dari operasi tumor dasar tengkorak. Cacat tulang, dural, dan jaringan lunak lokal pada dasar tengkorak yang tertinggal setelah operasi dasar tengkorak meningkatkan insiden kebocoran cairan serebrospinal pasca operasi, infeksi intrakranial dan ekstrakranial, serta tonjolan pada otak. Pemilihan bahan dan metode perbaikan yang tepat untuk rekonstruksi dasar tengkorak yang andal dan tahan lama dapat meningkatkan hasil. Dari bulan Juni 2003 hingga Agustus 2007, kami melakukan 14 kasus reseksi tumor dasar tengkorak anterolateral dan rekonstruksi dasar tengkorak, yang dilaporkan di bawah ini. Data dan metode 1. Data umum: 7 laki-laki dan 7 perempuan, usia 1,5-67 tahun, rata-rata 37,7 tahun. 2. Jenis patologis: 4 kasus meningioma, 2 kasus tumor selaput saraf, 2 kasus tumor sel enukleasi, 2 kasus sarkoma, 2 kasus kondromatosis sinovial, 1 kasus neurofibroma, dan 1 kasus kondroblastoma. 3. Invasi tumor dan pendekatan bedah: 3 kasus tumor yang menyerang dasar tengkorak anterior dan sinus sphenoid, 11 kasus yang menyerang dasar tengkorak lateral dan fosa kranial tengah. Terdapat 3 kasus pendekatan transfrontal, 3 kasus pendekatan fossa temporal inferior aurikularis anterior, 3 kasus insisi kraniofasial gabungan melengkung aurikularis anterior, 2 kasus pendekatan transmandibular, 2 kasus pendekatan kraniofasial gabungan dengan sayatan Weber-Fugerson yang diperluas, dan 2 kasus sayatan Weber-Fugerson dengan pendekatan kraniofasial gabungan. Insisi Fugerson melalui pendekatan rahang atas dalam 1 kasus. 4. Bahan dan metode perbaikan: di antara 3 tumor dasar tengkorak anterior, 2 kasus diperbaiki dengan membran tendon capitellar dan plat titanium untuk memperbaiki defek dasar tengkorak anterior dan periosteum frontoparietal untuk memperbaiki defek dural dengan teknik perbaikan tiga lapis, 1 kasus diperbaiki dengan otot dan lem fibrin untuk memperbaiki kebocoran dasar tengkorak. 11 kasus fosa tengkorak tengah dan tumor dasar tengkorak lateral, 5 kasus diperbaiki dengan flap flap otot temporalis lokal untuk memperbaiki defek tulang pada dasar tengkorak tengah dan menyumbat ruang yang mati; 4 kasus dijahit secara langsung untuk menutup celah dural dan diperkuat dengan otot dan lem fibrin; 1 kasus diperbaiki dengan flap otot temporalis lokal untuk memperbaiki defek tulang pada dasar tengkorak lateral dan menutup ruang yang mati; 1 kasus diperbaiki dengan flap otot temporalis lokal untuk memperbaiki defek tulang pada dasar tengkorak lateral dan menutup ruang yang mati; 4 kasus diperbaiki dengan flap otot temporalis lokal untuk memperbaiki defek tulang pada dasar tengkorak lateral dan menutup ruang yang mati; 1 kasus diperbaiki dengan flap otot temporalis lokal dan menutup ruang yang mati. Dalam satu kasus, flap rektus abdominis bebas digunakan untuk menutup ruang mati kraniofasial; dalam satu kasus, dura yang robek langsung dijahit dan diperkuat dengan otot pterigoid, bantalan lemak bukal, spons gelatin, dan lem fibrin. Pelat titanium digunakan untuk memperbaiki cacat tulang pada dasar tengkorak pada tiga kasus. Satu kasus mengalami kebocoran cairan serebrospinal dan infeksi intrakranial pada 3 minggu setelah operasi, yang diikuti dengan hidrosefalus. Satu pasien mengalami cedera saraf wajah yang sembuh 2 bulan setelah operasi. Pasien lainnya tidak mengalami komplikasi yang berhubungan dengan rekonstruksi dasar tengkorak seperti kebocoran cairan serebrospinal, infeksi luka atau nekrosis cangkok. Sebuah studi multisenter pada tahun 2003 melaporkan 1307 operasi kraniofasial gabungan untuk tumor ganas pada dasar tengkorak dan 1028 rekonstruksi (78,16%)[1], yang menunjukkan pentingnya hal ini. Konsep rekonstruksi dasar tengkorak harus dilakukan selama periode perioperatif dan proses perawatan. Desain sayatan harus mempertimbangkan kebutuhan material untuk memperbaiki dasar tengkorak. Jika tendon kapiler atau flap periosteal terlalu kecil, suplai darah dari material perbaikan dapat terpengaruh oleh tekanan pada pembuluh darah, sehingga menunda penyembuhan dan menyebabkan rekonstruksi gagal. Jika perlu, diperlukan perencanaan multidisiplin, misalnya, bedah plastik harus dilibatkan dalam transfer flap miokutaneus yang kompleks, dan radioterapi harus dilibatkan dalam rencana radioterapi pasca operasi untuk menghindari nekrosis radiasi pada area yang direkonstruksi. Pembuluh darah yang memasok flap atau pembuluh darah yang beranastomosis, seperti arteri temporal superfisial dan arteri temporal dalam, harus dilindungi sejak kulit dipotong. Pasca operasi, flap harus dipantau secara ketat untuk mengetahui adanya nekrosis dan kebocoran cairan serebrospinal. Prinsip dan tujuan penting dari rekonstruksi dasar tengkorak adalah untuk menciptakan penghalang yang dapat diandalkan antara struktur intrakranial dan ekstrakranial untuk menghindari kebocoran cairan serebrospinal dan infeksi intrakranial. Kuncinya adalah perbaikan dura mater, yang harus dibuat sepadat dan kedap air. Pada kasus meningioma kami, tumor menginvasi dasar tengkorak lateral dan fosa kranial tengah. Karena tumor melekat erat pada dura mater di dasar fosa kranial tengah, maka dura mater menjadi robek saat lesi diangkat dari dasar tengkorak lateral. Namun, kebocoran cairan serebrospinal dan infeksi intrakranial sekunder terjadi 3 minggu setelah operasi. Kami menyimpulkan bahwa pelajaran terbesar yang dapat dipetik dari kasus ini adalah bahwa perbaikan dura tidak dapat diandalkan dan bahwa memperbaiki dura dari bawah akan mempersulit perbaikan di bagian dalam. Selain itu, jika terlalu banyak bahan perbaikan yang digunakan, dura mater dapat robek lagi karena tindakan mengunyah, yang menarik otot pterigoid dan bantalan lemak bukal. Fakta bahwa kebocoran cairan serebrospinal muncul 3 minggu setelah operasi pada kasus ini menunjukkan perlunya rekonstruksi dasar tengkorak yang dapat diandalkan dan tahan lama, bahkan setelah pasien keluar dari rumah sakit, dengan tindak lanjut yang intensif dan penanganan dini terhadap komplikasi. Pada kasus lain kebocoran cairan serebrospinal pasca operasi hidung pada pasien dengan meningioma nodus pelana, perbaikan tengkorak dilakukan setelah pengobatan konservatif gagal, dan kebocoran cairan serebrospinal terlihat sebagai sejumlah foramina kecil di dataran tinggi pterigoid. Kebocoran ditutup dengan bubur otot temporalis yang dicampur dengan lem fibrin dan perbaikannya memuaskan. Cacat pada pelat saringan harus diperbaiki secara rutin setelah reseksi meningioma sulkus penciuman, tetapi perjalanan filamen penciuman di area ini membuat perbaikan menjadi sulit, dan dapat ditutup dengan lem bioprotein dan perekat otot temporalis. Namun, tidak ada jalur komunikasi intrakranial atau ekstrakranial yang jelas antara simpul pelana dan dataran tinggi pterigoid, sehingga mudah untuk mengabaikan perbaikan dasar tengkorak. Tidak ada kebutuhan khusus untuk rekonstruksi tulang dasar tengkorak [2]. Shah dkk. melaporkan 115 tumor dasar tengkorak anterior yang ditangani dengan pendekatan kraniofasial gabungan, dengan rekonstruksi dasar tengkorak anterior menggunakan ostium berujung, dan tidak ada perluasan otak meningeal pada defek yang terlihat pada masa tindak lanjut jangka panjang [3]. Namun, untuk cacat yang lebih besar lebih dari 3 cm pada dasar tengkorak anterior, rekonstruksi tulang dasar tengkorak harus dilakukan untuk mencegah pulsasi proptosis dan tonjolan otak [4]. Cacat tulang dengan implikasi kosmetik, seperti penonjolan zygomatik, juga harus diperbaiki sejauh mungkin. Pada lima kasus dalam kelompok ini dengan cacat dasar tengkorak kurang dari 3 cm, hanya cacat dural yang diperbaiki tanpa rekonstruksi tulang dasar tengkorak, dan tidak ada komplikasi seperti herniasi otak yang terjadi. Untuk cacat tulang yang lebih besar pada dasar tengkorak anterior, pelat titanium digunakan untuk memperbaiki cacat tersebut, menciptakan penghalang yang kaku dan menutupi kedua sisi pelat dengan jaringan hematopoietik, tanpa terjadinya herniasi otak atau infeksi. Rekonstruksi dasar tengkorak juga berfungsi untuk menutup ruang mati yang tersisa setelah pengangkatan tumor untuk menghindari akumulasi cairan dan infeksi, dan untuk menutupi atau mengisolasi arteri karotis internal untuk mencegah pecahnya pembuluh darah akibat erosi tumor atau infeksi. Rekonstruksi dasar tengkorak juga membantu memulihkan penampilan kraniofasial dan memenuhi kebutuhan estetika. Meskipun tidak melibatkan fungsi, hal ini memiliki dampak yang signifikan terhadap kualitas hidup pasien, sehingga harus ditangani dengan serius. Bahan-bahan yang saat ini digunakan untuk rekonstruksi dasar tengkorak dapat dibagi menjadi dua kategori: sumber autologus dan alogenik. Bahan autologus meliputi lemak, periosteum, kapitel, tulang tengkorak berlapis, tulang rusuk dan fibula; flap otot lokal, seperti otot temporalis dan flap fasia; dan flap otot berujung dari area yang berdekatan, seperti otot pektoralis mayor, rhomboid, latissimus dorsi dan sternokleidomastoid. Jaringan autologus memiliki keuntungan karena mudah dan ekonomis untuk didapatkan. Kerugiannya adalah terbatasnya sumber jaringan, terbatasnya area yang dapat dijangkau, sulitnya pembentukan tiga dimensi, penyerapan dan nekrosis flap jaringan yang ditransplantasikan, dan warisan komplikasi pada area donor, seperti aplikasi flap temporalis yang ditransfer untuk mengisi rongga mati di dasar tengkorak, yang dapat menyebabkan kolapsnya area temporal dan secara estetika tidak menyenangkan. Jacobsen dkk. memelopori bedah mikrovaskular, sehingga memungkinkan penggunaan flap bebas untuk rekonstruksi dasar tengkorak [5]. Keuntungan utamanya adalah ukurannya yang besar dan aliran darah yang baik, yang dapat digunakan untuk menutup ruang mati yang besar. Biasanya digunakan untuk memperbaiki berbagai macam cacat dural, tulang, dan jaringan lunak perifer [6,7], dan banyak penulis telah melaporkan bahwa penerapan flap jaringan bebas dengan jaringan vaskular memiliki komplikasi yang lebih sedikit dan perbaikan terbatas yang lebih baik daripada penerapan flap jaringan lokal [8-10]. Califano dkk. meninjau kasus-kasus rekonstruksi dasar tengkorak anterior di Memorial Sloan-Kettering Cancer Center dan menemukan bahwa penggunaan flap bebas dan Komplikasi rekonstruksi dasar tengkorak anterior dengan flap bebas dan flap berujung masing-masing adalah 31% dan 35%, tanpa perbedaan statistik. Namun, seiring dengan meningkatnya kompleksitas dan luasnya reseksi tumor, penggunaan flap bebas meningkat. Untuk pasien yang membutuhkan rekonstruksi dural, tingkat komplikasi untuk flap bebas adalah 20%, yang lebih rendah daripada flap berujung [11]. Namun, penggunaan flap jaringan bebas dengan ujung vaskular relatif rumit, memakan waktu dan dapat menyebabkan cedera pada area donor. Flap jaringan bebas yang paling banyak digunakan adalah flap rektus abdominis, yang digunakan untuk menutup rongga kraniofasial besar yang tersisa setelah reseksi tumor pada pasien dengan tumor sel berinti dalam kelompok kami. Bahan allograft yang tersedia untuk rekonstruksi dasar tengkorak adalah dura artifisial dan pelat titanium. Janecka meninjau penggunaan 156 allograft pada 100 pasien dengan tindak lanjut rata-rata 5 tahun dan hanya 5% komplikasi, mencatat bahwa pelat titanium dan polietilena berpori kompatibel [12]. Dalam kelompok kami, pelat titanium diaplikasikan untuk memperbaiki cacat tulang dasar tengkorak pada tiga kasus tanpa terjadinya infeksi. Pilihan bahan perbaikan dasar tengkorak dapat ditentukan oleh ukuran cacat, lokasi cacat, dan pasien individu. Untuk defek kecil hingga sedang, flap jaringan lokal atau yang berdekatan dapat digunakan; untuk defek besar, flap jaringan bebas dapat digunakan. Fasia frontoparietal, periosteum dan kapitel paling sering digunakan pada dasar tengkorak anterior, otot temporalis dan fasia paling sering digunakan pada dasar tengkorak lateral, dan flap jaringan bebas paling sering digunakan pada area tengah atau medial. Area di mana pasien telah menjalani operasi atau radioterapi tidak dapat digunakan sebagai bahan restoratif dan flap jaringan bebas harus digunakan. Pada pasien obesitas, flap rektus abdominis tidak boleh digunakan karena aliran darahnya yang buruk; sebagai gantinya, flap femoralis anterolateral harus digunakan. Pada kelompok ini, kami menggunakan metode “sandwich” perbaikan tiga lapis untuk merekonstruksi dasar tengkorak anterior: pada lapisan pertama, flap kaput frontal dan periosteal diputar di sepanjang dasar tengkorak anterior di tepi orbital, dan ujung posterior dijahit ke dura di winglet pterigoid dan dataran tinggi, yang diperkuat dengan lem otot dan bioprotein jika tidak padat. Lapisan ini tebal dan berdarah baik, membentuk penghalang yang dapat diandalkan antara tengkorak bagian dalam dan luar. Pada lapisan kedua, pelat titanium ditempatkan di atas lapisan membran tendon dan dipasang untuk memperbaiki cacat tulang yang lebih besar, memberikan penyangga yang kaku dan mencegah herniasi otak. Pelat titanium bersifat histokompatibel, mudah dibentuk dan mudah diakses, sehingga mempersingkat waktu operasi dan tidak meningkatkan kemungkinan infeksi. Lapisan ketiga diambil dari periosteum frontoparietal untuk memperbaiki defek dural lobus frontal. Dua sayatan longitudinal dibuat tegak lurus terhadap sayatan koronal dan sejajar satu sama lain di bagian posterior untuk mengangkat periosteum frontoparietal. (Gambar 2) Metode ini digunakan untuk memperbaiki defek dasar tengkorak anterior tanpa komplikasi terkait pada kelompok ini. Gok dkk. menggunakan fasia lebar untuk menutup defek dasar tengkorak anterior tulang dan defek dural masing-masing, dipisahkan oleh periosteum kranial dengan aliran darah, mengobati 17 kasus dengan tindak lanjut rata-rata 25 bulan tanpa komplikasi seperti kebocoran cairan serebrospinal, meningitis, abses, atau pneumotoraks tegang [13]. Lima belas kasus ditindaklanjuti selama lebih dari 1 tahun tanpa kebocoran cairan serebrospinal, hematoma, infeksi, atau paparan cangkok [14]. Terlepas dari metode perbaikannya, perbaikan dural seal sangat penting. Dalam kelompok kami, lima kasus diperbaiki dengan flap otot temporalis, yang menutup ruang mati, mengurangi infeksi dan memfasilitasi estetika. Pada salah satu pasien dalam kelompok ini, setelah reseksi tumor, tumor dianggap rentan untuk kambuh, sehingga flap otot temporalis anterior dipindahkan dan ditempatkan di antara fosa kranial tengah dan fosa infratemporal, menciptakan penghalang otot antara kemungkinan kambuhnya tumor dan struktur intrakranial, dengan tujuan menunda waktu invasi intrakranial. Kunci untuk menerapkan flap temporalis adalah mempertahankan arteri yang memasok otot temporalis, terutama arteri temporalis dalam, dan pengupasan otot temporalis yang dekat dengan permukaan tulang temporal untuk menghindari kerusakan pada pembuluh darah ini. Setelah reseksi tumor, otot temporalis dipotong sesuai dengan ukuran ruang mati yang ditinggalkan, dengan berhati-hati untuk menghindari ketegangan distal, karena ujung distal sering kali merupakan area kritis untuk perbaikan dan area yang paling rentan terhadap nekrosis flap, yang telah dilaporkan mencapai 27% [15]; tidak ada kasus nekrosis pada kelompok ini. Rekonstruksi dasar tengkorak telah memberikan kontribusi yang besar terhadap perkembangan bedah dasar tengkorak dan telah memungkinkan reseksi rutin tumor dasar tengkorak yang tidak dapat dioperasi tiga puluh atau empat puluh tahun yang lalu. Saat ini terdapat kecenderungan untuk mengurangi perbaikan dasar tengkorak yang sangat invasif dan kompleks, sebagian karena kemajuan dalam teknik dan bahan perbaikan yang baru telah membuat perbaikan dasar tengkorak menjadi lebih minimal invasif, misalnya, cacat dasar tengkorak anterolateral yang kecil dapat diperbaiki secara endoskopi. Selain itu, dengan meningkatnya pemahaman akan penyakit ini, reseksi yang diperpanjang tidak lagi dilakukan untuk beberapa tumor karena hal ini tidak memperbaiki prognosis. Selain itu, dengan perkembangan teknik neuroimaging, seperti virtual reality dan navigasi, memungkinkan untuk menemukan lesi secara lebih tepat dan mendesain luasnya reseksi tulang, sehingga mengurangi insiden cacat dasar tengkorak atau mengurangi area dan volume cacat. Secara khusus, konsep bedah invasif minimal secara bertahap telah mengakar, sehingga memungkinkan kami untuk tidak terlalu fokus pada pembedahan yang lebih besar dan lebih menyeluruh, dan lebih fokus pada pengurangan komplikasi bedah, pengangkatan tumor selengkap mungkin sambil memastikan keselamatan, kebutuhan fungsional dan estetika pasien, dan menggabungkannya dengan radioterapi dan kemoterapi untuk meningkatkan waktu dan kualitas kelangsungan hidup pasien. Bagaimanapun juga, rekonstruksi dasar tengkorak tetap menjadi bagian penting dari bedah dasar tengkorak dan perkembangannya pasti akan terus memajukan kemajuan bedah dasar tengkorak.