Konsep dasar tengkorak lateral saat ini diadopsi oleh metode subdivisi van Huijzen[1] di dalam dan luar negeri, yaitu garis ekstensi dibuat di bawah dasar tengkorak di sepanjang fisura infraorbital dan fisura oksipital, yang bersinggungan ke dalam di puncak nasofaring dan mengarah ke luar ke tulang zigomatik dan batas posterior proses mastoid, dan area segitiga di antara kedua garis tersebut disebut dasar tengkorak lateral. Operasi ini meliputi ruang parapharyngeal, fossa infratemporal, fossa pterygopalatine dan struktur penting di dalamnya. Operasi ini melibatkan bedah saraf, bedah rahang atas, otorhinolaringologi-bedah kepala dan leher, bedah plastik dan berbagai disiplin ilmu lainnya, dan telah menjadi area yang sulit dalam operasi dasar tengkorak. Sebagai hasilnya, lebih banyak studi anatomi dan pencitraan mikroskopis telah dilakukan pada wilayah ini [2-6]. Dalam penelitian ini, sistem realitas virtual Destroscope digunakan untuk mempelajari struktur tulang yang penting pada dasar tengkorak lateral dan untuk mengeksplorasi signifikansinya sebagai landmark bedah.
I. Bahan dan metode
1. Bahan penelitian: 15 kasus (30 sisi) spesimen basah tengkorak dewasa nasional yang difiksasi dengan formalin 10%.
2. Peralatan pencitraan: PHILIPS Brilliance 64-baris CT, GE 3.0T MRI, sistem realitas virtual Destroscope (Volume Interaction, Singapura, perangkat lunak: RadioDexter TM 1.0).
3. Pemindaian gambar dan metode rekonstruksi 3D: CT scan kranial (FOV 26, Waktu Rotasi 0,75 detik, Matriks 512 × 512, Posisi jendela: 40, Lebar jendela: 300, Ketebalan lapisan: 0,67 mm). Data mentah dari pemindaian CT dan MRI dalam format Dicom diimpor ke dalam sistem realitas virtual Destroscope pada CD-ROM untuk rekonstruksi 3D, fusi, observasi dan pengukuran.
II Hasil
Struktur tulang yang penting pada dasar tengkorak lateral dapat diringkas menjadi 1 titik, 2 duri, 3 celah, 4 garis, dan 5 foramina.
Titik 1: Perpotongan jahitan pterigoid temporal dan puncak infratemporal didefinisikan sebagai titik “O”, dan jarak dari titik “O” ke setiap tengara tulang diukur.
Tabel 1: Jarak dari titik “O” ke tengara tulang yang penting pada dasar tengkorak lateral (x±s, satuan: mm)
Item
Nilai rata-rata (n=30)
Jangkauan
Kiri (n=15)
Sisi kanan (n=15)
P-value
Titik O – tepi terdepan dari akar pelat sayap luar
20.83±2.63
15,14 hingga 27,79
21.37±2.46
20.29±2.77
0.05
Titik O – tepi posterior akar pelat sayap luar
22.61±2.22
19,04 hingga 27,90
22.40±2.18
22.83±2.32
0.48
Titik O – batas anterior dari puncak temporal inferior
17.00±2.47
14,21 hingga 24,89
17.10±2.94
16.90±1.98
0.70
Titik O – batas anterior sendi temporomandibular
17.17±3.22
11,67 hingga 27,66
16.80±3.44
17.54±3.05
0.32
Titik O – lubang oval
22.01±3.02
16.20 hingga 28.05
21.54±3.19
22.48±2.86
0.12
Titik O – foramen ovale
24.42±2.79
19,09 hingga 29,97
23.96±2.88
24.89±2.72
0.20
Titik O – akar pteropoda
26.34±2.62
20,82 hingga 31,43
25.88±2.83
26.79±2.41
0.17
2 Tulang belakang: Pterion dan tulang belakang batang adalah dua tulang belakang yang berbeda pada dasar kranial lateral, dan jarak dari keduanya ke setiap foramen tulang diukur. Ketika membandingkan sisi kiri dan kanan, perbedaannya tidak signifikan secara statistik, kecuali jarak dari tulang belakang batang ke tepi posterior foramen ruptur lebih kecil di sebelah kiri dibandingkan dengan sebelah kanan (Gambar 2, Tabel 2).
Tabel 2: Jarak dari tulang belakang kaudatus dan pterigoid ke setiap foramen tulang (x±s, satuan: mm)
Item
Nilai rata-rata (n=30)
Jangkauan
Sisi kiri (n=15)
Kanan (n=15)
P-value
Tulang belakang stroma-pterin
19.18±2.25
15,18 hingga 23,83
19.43±2.58
18.94±1.94
0.50
Saluran stroma-karotid
12.03±3.45
7,08 hingga 27,50
11.03±1.53
13.03±4.50
0.08
Foramen stroma-jugularis
5.78±1.83
2,35 hingga 9,22
6.13±1.80
5.44±1.86
0.17
Stromata – foramen spinosum
20.80±2.27
16,35 hingga 24,73
20.72±2.37
20.89±2.24
0.81
Pori-pori stromata-oval
26.24±2.35
20,41 hingga 30,41
26.49±2.00
26.00±2.70
0.50
Pori-pori yang pecah karena stromata
32.07±2.26
28,02 hingga 35,89
31.54±1.86
32.60±2.55
*0.02
Pterygoid- saluran karotis
9.04±1.64
6,10 hingga 12,83
9.12±1.60
8.95±1.72
0.73
Foramen tulang belakang-jugularis pterygoid
14.85±2.36
11.01 hingga 20.41
15.24±2.60
14.46±2.11
0.30
Pori-pori pterostigma-oval
7.67±1.61
4,47 hingga 10,35
7.61±1.80
7.73±1.45
0.81
Pori-pori yang pecah akibat pterygostoma
17.18±1.92
13,59 hingga 21,08
16.69±1.69
17.67±2.08
0.09
* Perbedaan signifikan secara statistik
3 fisura: fisura infraorbital, fisura buli-buli skuamosa, dan fisura oksipital. Garis perpanjangan fisura infraorbital dan fisura oksipital berpotongan ke dalam pada puncak nasofaring pada sudut 86,08 derajat, dan area segitiga di antara kedua garis tersebut adalah dasar tengkorak lateral. Sudut antara celah dan celah oksipital adalah 21,33 derajat, dan di antara kedua celah tersebut terdapat tulang batu dan struktur internalnya. Sudut antara fisura infraorbital dan fisura buli-buli skuamosa adalah 67,48 derajat, dan di antara kedua fisura tersebut sesuai dengan bagian bawah dasar fosa kranial tengah dan bagian atas fosa temporal inferior (Gbr. 3). Perbedaannya tidak signifikan secara statistik apabila ketiga sudut dibandingkan dari kiri dan kanan.
Garis A adalah garis dari akar lempeng pterigoid eksternal ke tepi luar foramen ovale, yang berada di sisi lateral struktur dalam fosa infratemporal dan medial ke saraf rahang atas, arteri meningeal tengah, tuba eustachius, arteri karotis interna, vena jugularis interna, dan lain-lain. Garis B adalah garis dari akar lempeng pterigoid internal ke tulang belakang pterigoid, yang sesuai dengan posisi tuba eustachius. Garis C adalah garis dari titik tengah foramen ruptur ke foramen caudalis, yang secara kasar membagi dua tulang batu di sepanjang sumbu panjangnya, dan berisi tiga foramina penting: foramen ruptur, kanal karotis, dan foramen caudalis, yang tersusun dari anterior ke posterior. Di antara garis C dan D terdapat foramen ruptura, saluran karotis, foramen jugularis, dan foramen caudalis.
Lima foramina: foramen ovale, foramen spinosum, foramen ruptur, foramen jugularis, dan foramen caudalis. Foramen ruptur, foramen ovale, foramen spinosum, foramen caudalis, dan foramen jugulare bergabung secara berurutan untuk membentuk kira-kira oval, dengan pembukaan eksternal saluran karotis berada di tengah-tengah oval. Jika foramen ruptur, foramen ovale, foramen spinosum, kanalis karotis, dan foramen vena jugularis dihubungkan secara berurutan, maka akan membentuk busur yang kira-kira melingkar, dan bukaan luar kanalis subungualis juga berada pada busur ini (Gbr. 5). Jarak antara foramina diukur (Tabel 3) dan perbedaannya tidak signifikan secara statistik ketika membandingkan sisi kiri dan kanan.
Tabel 3: Jarak antara foramina tulang dasar tengkorak lateral (x±s, satuan: mm)
Item
Nilai rata-rata (n=30)
Jangkauan
Sisi kiri (n=15)
Sisi kanan (n=15)
P-value
Foramen ovale – saluran karotis
10.80±1.97
7,18 hingga 15,31
10.83±2.10
10.76±1.90
0.89
Foramen spinosum-foramen jugularis
16.85±2.61
12,07 hingga 22,82
17.07±2.73
16.63±2.57
0.49
Foramen spinosum – foramen ovalis
5.17±1.70
2,46 hingga 8,73
5.19±1.79
5.16±1.67
0.96
Lubang pecahnya echinocore
15.29±2.61
10.21 hingga 20.19
15.02±2.49
15.57±2.79
0.41
Foramen ovale – saluran karotis
13.73±1.94
9,76 hingga 18,50
14.26±2.26
13.20±1.45
0.10
Foramen ovale – foramen jugularis
21.11±2.32
17,62 hingga 26,35
21.47±2.91
20.74±1.55
0.33
Lubang oval – lubang pecah
10.06±2.39
6,16 hingga 14,18
9.91±2.39
10.20±2.46
0.69
Lubang pecah – saluran arteri karotis
15.04±2.11
10,81 hingga 18,71
14.97±2.58
15.10±1.59
0.79
Foramen yang pecah – foramen jugularis
21.06±2.16
16,26 hingga 24,75
20.46±2.56
21.66±1.52
0.09
III Kesimpulan
Penggunaan 1 titik, 2 duri, 3 celah, 4 garis dan 5 foramina untuk menggambarkan struktur tulang yang penting pada dasar tengkorak lateral memfasilitasi lokalisasi hubungan anatomi yang kompleks di wilayah ini dan memberikan penanda anatomi untuk pembedahan.
IV PEMBAHASAN
Struktur anatomi daerah dasar tengkorak lateral sangat kompleks, dan sulit untuk merefleksikan hubungan spasial struktur pada gambar 2D seperti spesimen penampang melintang, CT dan MRI, dll. Penerapan teknik rekonstruksi komputer 3D untuk mendapatkan gambar 3D guna mempelajari struktur spasialnya telah dilaporkan [7-11]. Namun, karena keterbatasan kinerja perangkat keras dan perangkat lunak komputer seperti pemrosesan gambar, penelitian sebelumnya belum dapat mencapai manipulasi interaktif dan real-time dalam lingkungan realitas virtual. Terlebih lagi, studi dengan pasien klinis atau sukarelawan telah dibatasi oleh jumlah radiasi, membuat ketebalan lapisan pemindaian atau rentang pemindaian menjadi terbatas, sehingga memengaruhi kualitas gambar dan menunjukkan struktur yang halus secara buruk. Dalam penelitian ini, digunakan sistem realitas virtual Destroscope yang paling canggih, yang telah digunakan di bidang medis, sistem ini dapat memadukan gambar MRI, CT dan jenis gambar lainnya, dan setelah teknologi rekonstruksi komputer, mendapatkan objek tiga dimensi, yang dapat dipindahkan dan diputar sesuka hati, dan dapat melakukan operasi yang bagus seperti abrasi dan pengukuran (panjang, lebar, tinggi, volume, luas, sudut). Struktur anatomi yang kompleks dari dasar tengkorak lateral dapat diamati dan diukur pada semua arah, pada semua sudut dan pada semua tingkat, tanpa merusak spesimen, yang dapat menghemat biaya spesimen kadaver dan tenaga kerja serta meningkatkan manfaat penelitian. Tentu saja, ini juga memiliki keterbatasan, seperti kualitas pencitraan gambar dibatasi oleh gambar mentah seperti CT dan MRI, yang memerlukan gambar pindaian tipis beresolusi tinggi; kecerdasan buatan perlu ditingkatkan, dan tidak dapat benar-benar merealisasikan operasi simulasi biomimetik.
Dalam penelitian ini, penanda alami dasar tengkorak lateral digunakan untuk mengukur jarak yang relevan, sudut, menggambarkan batas-batas dan menggambarkan keterkaitan. Konsep titik “O” diusulkan. Titik “O” diukur dari dasar tengkorak lateral ke tepi anterior akar lempeng pterigoid luar pada 20,83 mm, setelah itu memasuki fosa pterigopalatina; titik “O” ke tepi anterior puncak temporal inferior pada 17,00 mm, setelah itu memasuki fisura infraorbital; titik “O” ke tepi anterior temporal Titik O ke batas anterior sendi temporomandibula 17,17 mm, di luarnya memasuki rongga sendi temporomandibula; Titik O ke foramen ovale 22,01 mm, jarak ke saraf rahang atas; Titik O ke foramen spinosum 24,42 mm, jarak ke arteri meningeal tengah. Oleh karena itu, titik “O” merupakan penanda yang berguna untuk menemukan struktur penting ini secara intraoperatif dan mengurangi risiko pembedahan. Penelitian ini menyoroti peran proses stria dan sphenoid sebagai penanda. Sebagai tengara anatomi bedah yang penting di daerah infratemporal parafaringeal, stoma memberikan titik awal untuk otot stomatognatik, stomatognatik, dan stomatofaringeal. Kelompok otot tangkai dan septum membagi ruang parafaring menjadi dua celah anterior dan posterior. Tulang belakang pterygoid terletak di anterolateral kanal karotis dan medial posterior foramen spinosum, dan merupakan titik awal dari ligamen mandibula pterygoid. Dengan menggunakan tulang belakang kaudatus dan pterigoid sebagai referensi, mengukur jaraknya ke setiap foramen dapat membantu memandu identifikasi intraoperatif dan perlindungan struktur penting. Dalam penelitian ini, empat garis ditandai dengan menggunakan penanda tulang yang penting, kira-kira sejajar dengan sumbu panjang tulang batu, dengan struktur di fossa temporal inferior di sisi lateral dan saraf rahang atas, arteri meningeal tengah, tuba eustachius, arteri karotis interna, dan vena jugularis interna di sisi medial. Garis ini berfungsi sebagai “garis peringatan”; di luar garis ini adalah area yang relatif aman untuk paparan intraoperatif, sementara di dalam garis ini harus diperhatikan untuk melindungi struktur neurovaskular yang penting [12]. Garis D berfungsi sebagai garis demarkasi antara tulang berbatu dan dasar tulang oksipital. Dengan mempelajari titik-titik, duri, celah, garis, dan foramina dasar tengkorak lateral, akan membantu menemukan foramina penting dari dasar tengkorak lateral dan saraf serta pembuluh darah yang sesuai selama pembedahan, sehingga meningkatkan keamanan pembedahan.