Tentang kemanjuran diseksi leher lateral selektif untuk karsinoma laring skuamosa di Departemen Bedah Kepala dan Leher, Rumah Sakit Kanker, Akademi Ilmu Kedokteran Tiongkok [Abstrak] Tujuan Untuk mempelajari kemanjuran diseksi leher lateral (LND) dalam pengobatan selektif pasien dengan karsinoma sel skuamosa laring (disebut sebagai karsinoma skuamosa) tanpa metastasis kelenjar getah bening klinis (cN0). Metode Analisis retrospektif terhadap 110 pasien dengan karsinoma laring skuamosa cN0 yang menjalani LND di Rumah Sakit Kanker Akademi Ilmu Kedokteran Cina dari Januari 1997 hingga Desember 2002, termasuk 72 pasien dengan tipe supraglotis dan 38 pasien dengan tipe glotis. Pemeriksaan patologis 110 pasien cN0 setelah laringektomi selektif mengungkapkan metastasis kelenjar getah bening yang tersembunyi pada 22 kasus (20,0%), termasuk 15 kasus tipe supraglotis (20,8%) dan 7 kasus tipe glotis (18,4%). 37 kelenjar getah bening positif ditemukan pada 145 spesimen pembersihan lateral, dan distribusinya di leher adalah sebagai berikut: 56,8% di zona II, 37,8% di zona III dan 5,4% di zona IV. . Tingkat kekambuhan leher 3 tahun dihitung menjadi 3,7% (interval kepercayaan 95% 0,0%; 8,0%) menurut metode Kaplan-Meier. Analisis bertingkat lebih lanjut mengungkapkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kekambuhan leher 3 tahun antara kelompok-kelompok berikut: pasien dengan kelenjar getah bening patologis negatif versus mereka yang memiliki kelenjar getah bening patologis positif (4,2% berbanding 0,0%, P = 0,440); pasien dengan supraglotis versus glotis (4,2% berbanding 2,6%, P = 0,985); pasien dengan pembedahan saja versus mereka yang menggunakan terapi kombinasi (4,5% berbanding 0,0%, P = 0,400) Metode Kaplan-Meier untuk 110 pasien cN0 memperkirakan tingkat kelangsungan hidup 3 tahun sebesar 90,8% (interval kepercayaan 95%: 84,5%-97,1%). Kesimpulan Pengobatan selektif karsinoma skuamosa laring cN0 dengan debridemen leher lateral telah terbukti memiliki hasil yang baik, baik dalam hal tingkat kekambuhan leher dan kelangsungan hidup jangka panjang. Konsep diseksi leher selektif telah dilaporkan untuk pengobatan karsinoma sel skuamosa kepala dan leher (karsinoma skuamosa) sejak pertengahan tahun 1980-an[1,2] dan secara bertahap telah menggantikan diseksi leher radikal atau radikal yang dimodifikasi di negara-negara Barat karena efektivitasnya, trauma bedah minimal dan pelestarian fungsional yang lebih baik[3]. Diseksi leher lateral (LND) adalah jenis diseksi kelenjar getah bening elektif untuk mengangkat kelenjar getah bening dari rantai vena jugularis (zona II-IV) dan secara selektif mengobati kasus cN0 kanker laring, tetapi jarang dilaporkan di Cina dan luar negeri [4, 5]. Hasil pengobatan kami terhadap pasien dengan karsinoma skuamosa laring tanpa metastasis kelenjar getah bening klinis (cN0) dirangkum dan dianalisis. 1 Data dan metode 1.1 Populasi studi Kriteria inklusi. Sebanyak 135 pasien dengan kanker laring yang diobati dengan diseksi leher lateral dari Januari 1997 hingga Desember 2002 dalam arsip rekam medis Rumah Sakit Kanker Akademi Ilmu Kedokteran Tiongkok dimasukkan dalam penelitian ini, dan total 110 kasus dimasukkan. Kriteria inklusi adalah: (i) pembedahan adalah pengobatan awal, dan untuk menghindari efek radioterapi pra operasi pada morfologi kelenjar getah bening, pasien dengan radioterapi atau kemoterapi pra operasi dikeluarkan, tetapi pasien dengan radioterapi pasca operasi dimasukkan; (ii) karsinoma sel skuamosa primer laring; (iii) pemeriksaan klinis penilaian kelenjar getah bening serviks (cN) 0 menurut kriteria stadium TNM UICC / AJCC 2002, dan tidak ada metastasis jauh. 1. 2 Data klinis. Dari 110 pasien dalam kelompok ini, 90 adalah pria dan 20 adalah wanita; usia berkisar antara 36 hingga 80 tahun, dengan usia median 61 tahun. Terdapat 72 kasus tipe supraglotis (cT1:12; cT2:29; cT3:25; cT4:6) dan 38 kasus tipe glotis (termasuk satu kasus tipe transglotis, cT1:0; cT2:12; cT3:15; cT4:11). Pemeriksaan rutin termasuk palpasi leher dan USG B-mode, dan 94 pasien (85%) diperiksa dalam kombinasi dengan CT. cN0 didiagnosis dengan tidak adanya pembesaran kelenjar getah bening atau pembesaran kelenjar getah bening berdiameter ≤ 1 cm pada pemeriksaan klinis dan pencitraan. 145 diseksi serviks lateral dilakukan pada 110 pasien. Diseksi serviks bilateral terutama digunakan pada pasien dengan karsinoma laring supraglotis T3/T4 dan juga terkait dengan preferensi operator, tanpa kriteria yang ketat. Lokasi subanatomis, penilaian patologis fokus utama (pT) dan modalitas prosedur pembersihan leher lateral (Tabel 1). penilaian pT ditentukan oleh peneliti berdasarkan kombinasi patologi kotor yang dijelaskan secara intraoperatif dan laporan departemen patologi pasca operasi. Semua pasien menjalani eksisi bedah parsial atau total laring pada lokasi dan nilai T yang berbeda. 20 kasus (18,2%) menjalani radioterapi pasca operasi (radioterapi) dengan dosis 50-64 Gy/5-7 minggu, dengan rata-rata 58,3 Gy. Kombinasi pengobatan terutama diterapkan pada situs primer T4, patologi pasca operasi dengan indikator prognostik (misalnya metastasis kelenjar getah bening multipel, invasi ekstraperitoneal, margin potong yang tidak jelas, dll.) dan dokter preferensi pribadi pasien. Spesimen pembersihan serviks lateral umumnya dipotong sesuai dengan partisi (II-IV) dan dikirim untuk pemeriksaan patologis, dan ahli patologi memeriksanya sesuai dengan hitungan kelenjar getah bening yang dapat diamati dan teraba serta penampang rutin. 1.3 Tindak lanjut dan metode statistik. Awal tindak lanjut adalah tanggal operasi pembersihan leher dan tindak lanjut sampai Mei 2005, atau tanggal kematian pasien. Kisaran waktu tindak lanjut adalah 6 hingga 82 bulan, dengan waktu median 34 bulan. metode Kaplan-Meier digunakan untuk menghitung tren kekambuhan leher atau kelangsungan hidup, menggunakan interval kepercayaan 95%. Peristiwa terminal untuk analisis statistik adalah kekambuhan leher atau kematian tumor pasien. Kekambuhan leher didefinisikan sebagai kekambuhan kelenjar getah bening di leher pada sisi prosedur pembersihan leher, kekambuhan leher kontralateral tidak dihitung. 2 Hasil 2.1 Hasil patologi kelenjar getah bening. 145 spesimen pembersihan samping memiliki jumlah rata-rata 20 kelenjar getah bening. Metastasis kelenjar getah bening okultisme ditemukan pada total 24 sisi (17%) leher pada 22 (20,0%) pasien (Tabel 2-3). Dari semua ini, pN1=15 sisi dan pN2=9 sisi. Invasi ekstraperitoneal ditemukan pada 4 (16,7%) dari kelenjar getah bening metastasis. Sebanyak 37 kelenjar getah bening positif diidentifikasi dan distribusi jumlah kelenjar getah bening positif di zona II-IV leher adalah sebagai berikut: 21 di zona II (56,8%), 14 di zona III (37,8%) dan 2 di zona IV (5,4%). 2.2 Kekambuhan di leher. Dalam kelompok ini, 14 kasus (12,7%) kekambuhan kanker laring atau metastasis ditemukan pada tindak lanjut. Tiga kasus kekambuhan leher terjadi pada bulan ke-5, ke-7, dan ke-35 setelah pembersihan leher lateral masing-masing. Dua dari kekambuhan ini terjadi dalam pembersihan serviks lateral (masing-masing zona II dan III); satu kekambuhan leher bilateral terjadi setelah pembersihan unilateral, dan lokasi ipsilateral kekambuhan berada di luar pembersihan serviks lateral (zona VI). Meskipun salah satu dari kasus ini menjalani bedah penyelamatan, ketiga pasien dengan kekambuhan leher meninggal. Tingkat kekambuhan leher 3 tahun adalah 3,7% menurut metode Kaplan-Meier, dengan interval kepercayaan 95% dari 0,0% hingga 8,0%. Analisis bertingkat lebih lanjut dilakukan sesuai dengan temuan patologi kelenjar getah bening (pN), situs subanatomis laring, dan apakah radioterapi ajuvan pasca operasi tersedia (Tabel 3). Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam tingkat kekambuhan leher 3 tahun antara pN0 dan pN +, supraglottic versus glottic, dan antara pasien dengan operasi saja dan radioterapi pasca operasi (Tabel 4). 2.3 Tingkat kelangsungan hidup. Pada tanggal cut-off untuk tindak lanjut, ada 13 kematian, delapan dari kanker laring primer, dua dari kanker primer kedua dan tiga dari penyakit kambuhan. dua orang hilang untuk ditindaklanjuti. Tingkat kelangsungan hidup 3 tahun diperkirakan 90,8% (interval kepercayaan 95%: 84,5%-97,1%) menurut metode Kaplan-Meier. Tingkat kelangsungan hidup 3 tahun masing-masing adalah 90,8% dan 90,6% (P = 0,820) untuk pasien supraglotis (n = 72) dan glotis (n = 38); 92,6% dan 90,1% (P = 0,432) untuk pasien stadium I dan II (n = 53) dan stadium III dan IV (n = 57); dan 93,1% masing-masing untuk pasien pN0 (n = 88) dan pN + (n = 22). Tingkat kelangsungan hidup masing-masing adalah 93,1% dan 79,6% (P = 0,072). 3. Diskusi Diseksi leher lateral adalah salah satu prosedur diseksi leher selektif (zonasi), yaitu diseksi leher terbatas berdasarkan pola metastasis kelenjar getah bening serviks pada pasien karsinoma laring skuamosa, dan hanya membersihkan rantai limfatik vena jugularis interna, yaitu zona II-IV kelenjar getah bening [6]. Hal ini ditandai dengan dipertahankannya otot sternokleidomastoid, saraf paramedian, vena jugularis interna, dan saraf pleksus servikal, serta kelenjar getah bening di zona I dan V yang akan diangkat dengan operasi pembersihan leher konvensional, dan cakupan pembersihan leher berkurang. Tumor tidak terpengaruh oleh berkurangnya tingkat pembedahan, tetapi fungsi pasien meningkat secara signifikan[7]. Davidson[8] menganalisis sampel 1123 kanker kepala dan leher termasuk kanker laring, di mana 282 pasien N0 memiliki tingkat metastasis hanya 1% di zona V. Pada tahun 1999 Kelompok Penelitian Tumor Kepala dan Leher Brasil menerbitkan hasil penelitian acak terhadap 132 pasien cN0 dengan kanker laring tipe supraglotis yang menjalani pembersihan leher yang dimodifikasi versus leher lateral. Hasil penelitian acak terhadap 132 pasien dengan karsinoma laring supraglotis dengan cN0[4] menunjukkan tingkat kekambuhan 4,8% dan 2,5% pada kelenjar getah bening leher pada kelompok sebelum dan sesudahnya, masing-masing. Tingkat kekambuhan leher 3 tahun dalam data kami adalah 3,7%, yang konsisten dengan hasil yang dilaporkan di luar negeri. Literatur melaporkan bahwa tingkat metastasis okultisme pada pasien dengan kanker laring supraglotis berkisar antara 25% hingga 39%, dan tingkat metastasis okultisme pada kanker laring glotis T3/T4 berkisar antara 18% hingga 30% [9-11]. Pada pasien cN0 kami, kemungkinan metastasis okultisme adalah 20%, termasuk 20,8% untuk tipe supraglotis dan 18,4% untuk tipe glotis, dan kemungkinan metastasis okultisme pada pasien T3 / T4 terakhir adalah 24% (6/25). Ada banyak perdebatan di masa lalu tentang pengelolaan pasien dengan kanker laring cN0, yang secara luas telah dibagi menjadi tiga kategori: menganjurkan pembersihan leher total, menganjurkan pembersihan supraglotis dan observasi. Munculnya pembersihan leher lateral sebagian besar telah menyelesaikan dilema ini. Dibandingkan antara pasien dengan pembersihan leher radikal dan pembersihan leher yang dimodifikasi, tingkat disfungsi periapikal p kehilangan sensorik kulit leher dan kerusakan pada penampilan leher secara signifikan lebih rendah pada pasien setelah pembersihan leher elektif [7]. Diseksi serviks elektif unilateral atau bilateral tidak menyebabkan gangguan fungsional atau kosmetik yang signifikan pada pasien dan mungkin merupakan prosedur pembedahan terbaik saat ini untuk mengelola cN0 pada kasus dengan tingkat potensi metastasis kelenjar getah bening yang tinggi. Meskipun deteksi kelenjar getah bening sentinel juga telah diujicobakan dalam beberapa tahun terakhir untuk karsinoma skuamosa kepala dan leher, ada beberapa kesulitan dan keterbatasan teknis. Misalnya, keberadaan situs yang dalam seperti laring dan laringofaring membuat injeksi pelacak pra operasi menjadi tidak nyaman serta tidak akurat; kedekatan situs primer dengan kelenjar getah bening stasiun pertama tidak memungkinkan diferensiasi yang mudah dengan instrumen deteksi isotop. Oleh karena itu, telah diperdebatkan bahwa promosi teknik ini dalam bedah kepala dan leher tampaknya kurang diperlukan [12]. Tingkat kekambuhan dalam kelompok kami adalah 4,5% untuk bedah leher saja dan 0,0% untuk radioterapi pasca operasi, yang tidak mencapai signifikansi statistik (p = 0,400) dan mungkin terkait dengan ukuran sampel yang kecil. Untuk alasan yang sama, perbedaan tingkat kekambuhan leher antara pasien pN0 dan pN+ juga tidak signifikan (4,2% versus 0,0%, p = 0,440), tetapi tingkat kelangsungan hidup 3 tahun masing-masing 93,1% dan 79,6%, perbedaan yang mendekati signifikansi (p = 0,072). Metastasis kelenjar getah bening dapat menjadi faktor prognostik bila dibandingkan dengan subanatomi kanker laring dan stadium tumor. Secara umum diterima bahwa radioterapi ajuvan tidak diperlukan untuk pasien dengan pN0 dan pN1, dan bahwa hanya radioterapi ajuvan pada pasien dengan pN2 atau invasi perineural yang dapat mengurangi tingkat kekambuhan leher [13]. Ada beberapa kasus N2 atau invasi amplop kelenjar getah bening dalam kumpulan data kami, sehingga tidak mungkin untuk melakukan stratifikasi ulang analisis untuk pasien pN +. Cara pengobatan selektif cN0 di leher untuk tumor kepala dan leher umumnya konsisten dengan cara yang dipilih untuk pengobatan situs primer [3, 4, 12, 13], yaitu jika situs primer diobati dengan radioterapi, maka leher juga dapat diobati dengan radioterapi selektif pada saat yang sama. Terapi radiasi memiliki kemanjuran yang setara untuk metastasis potensial. Jika lokasi primer diobati dengan pembedahan, leher juga diobati dengan pembedahan pembersihan leher selektif pada waktu yang sama. Dalam perawatan bedah kanker laring di Rumah Sakit Kanker Akademi Ilmu Kedokteran Tiongkok, metode konvensional operasi leher adalah pembersihan leher lateral selektif. Indikasinya adalah untuk pasien dengan kanker laring supraglotis T1 hingga T4N0 dan vokal T3 hingga T4N0. Pembersihan serviks selektif bilateral terutama dapat diterapkan pada pasien dengan lesi garis tengah atau lesi lanjut, seperti kanker metakronus p supraglotis T3/T4 dan vokal T4. Singkatnya, pada pasien dengan karsinoma laring skuamosa cN0, penggunaan debridemen serviks lateral yang tepat dapat mencapai hasil yang lebih baik, baik dalam hal tingkat kekambuhan leher dan indikator kelangsungan hidup jangka panjang. Prosedur debulking leher radikal yang lebih invasif tidak boleh lagi digunakan.