Laringektomi parsial telah berkembang menjadi salah satu perawatan bedah utama untuk kanker laring lipatan vokal T3. Menurut UICC (2002) TNM staging kanker laring, karsinoma laring T3 didefinisikan sebagai tumor yang berasal dari lipatan vokal, terbatas pada laring, dengan fiksasi lipatan vokal dan / atau invasi lipatan paravokal, dan / atau dengan kerusakan lokal tulang rawan tiroid. Tergantung pada keadaan spesifik pasien dengan kanker laring dan tingkat infiltrasi lokal yang berbeda dari kanker laring glotis T3, serta indikasi untuk prosedur pembedahan yang berbeda untuk kanker laring, kanker laring glotis stadium T3 dapat diobati baik dengan laringektomi total atau dengan laringektomi parsial yang berbeda.
Pembedahan saja dan radioterapi adalah metode pengobatan yang efektif untuk kanker laring, dan pembedahan plus radioterapi adalah cara pengobatan utama untuk kanker laring stadium lanjut. Dalam makalah ini, kami hanya menganalisis data klinis 57 pasien dengan kanker laring stadium T3 yang menjalani pembedahan saja, untuk mengeksplorasi pendekatan pembedahan yang ideal untuk kanker laring stadium T3.
Bahan dan Metode
I. Informasi umum
Dalam makalah ini, kami mengumpulkan data 57 pasien dengan karsinoma laring stadium T3 yang dirawat di rumah sakit kami antara tahun 1997.1 dan 2006.6 yang diobati dengan operasi saja. N17 kasus, N23 kasus; 54 laki-laki, 3 perempuan, usia 36 – 85 tahun, rata-rata 60,6 ± 10,3 tahun, 10 kasus lebih besar atau sama dengan 70 tahun, 47 kasus kurang dari 70 tahun. Karena komplikasi radioterapi dan situasi ekonomi pasien, tidak ada pasien yang menjalani radioterapi.
II. Prinsip umum pemilihan modalitas bedah
Untuk karsinoma laring T3 dengan keterlibatan lokal pita suara ipsilateral, komisura anterior, dan/atau invasi pita suara kontralateral, laringektomi parsial suprakroid lebih disukai; untuk keterlibatan lokal pita suara ipsilateral dan ruang paraventrikular, laringektomi parsial vertikal yang diperbesar atau laringektomi parsial suprakroid adalah pilihan pertama; untuk keterlibatan lokal pita suara ipsilateral, komisura posterior, dan/atau invasi ruang interarytenoid, laringektomi parsial suprakroid lebih disukai;
dan/atau invasi sendi cricoarytenoid yang mempertahankan sendi cricoarytenoid kontralateral tidak memastikan ujung tombak pertama yang aman, dan invasi subglotis lebih dari 1,0 cm, pertimbangkan untuk memilih laringektomi total; infiltrasi lokal kanker laring sudah merupakan indikasi untuk laringektomi total, tetapi sisa mukosa normal dalam rongga laring masih dapat dijahit ke dalam tabung artikulasi dengan diameter sekitar 0,5 cm, sehingga Anda dapat memilih untuk melakukan laringektomi hampir total. Selain itu, laringektomi total dianggap sebagai pilihan bagi mereka yang berusia di atas 70 tahun dengan fungsi paru-paru yang buruk. Sebelum pembedahan, pendekatan pembedahan spesifik diputuskan sehubungan dengan lesi lokal dan kondisi sistemik pasien.
III. Tindak lanjut dan analisis statistik
Semua pasien dalam kelompok ini ditindaklanjuti selama lebih dari 3 tahun dan 7 kasus hilang. Analisis kelangsungan hidup didasarkan pada tingkat kelangsungan hidup bebas tumor selama 3 tahun. Kasus tindak lanjut pasca operasi dengan kekambuhan tumor dan kasus yang hilang dihitung sebagai kematian. Data dianalisis menggunakan perangkat lunak statistik SPSS 16.0, dan tingkat kelangsungan hidup bebas tumor 3 tahun dianalisis menggunakan metode Kaplan-Meier dengan uji chi-square.
Hasil
Tingkat kelangsungan hidup bebas tumor 3 tahun untuk kelompok ini adalah 63,2% (lihat Tabel 1). 57 pasien dengan kanker laring hilar T3 semuanya diobati dengan pembedahan, dan kurva kelangsungan hidup untuk prosedur yang berbeda ditunjukkan pada Gambar 1. Tingkat kelangsungan hidup bebas tumor 3 tahun adalah 66,7% (16/24) untuk laringektomi total, 50% (4/8) untuk laringektomi hampir total, dan 64,0% (16/25) untuk laringektomi parsial, dengan uji statistik P>0,05, tanpa perbedaan yang signifikan dalam tingkat kelangsungan hidup antar prosedur. Laringektomi parsial dilakukan dengan laringektomi parsial vertikal yang diperbesar dan laringektomi parsial suprakroidal, dengan tingkat kelangsungan hidup bebas tumor selama 3 tahun masing-masing 60% (12/20) dan 80% (4/5).
Laringektomi parsial mempertahankan fungsi laring pasien dan secara signifikan meningkatkan kualitas kelangsungan hidup. Tiga kasus fistula faring terjadi setelah laringektomi total, yang sembuh dalam 10-40 hari setelah penggantian pembalut; satu kasus kegagalan artikulasi setelah laringektomi hampir total; dan satu kasus stenosis laring setelah laringektomi parsial, yang diobati dengan trakeostomi.
Dalam data kami, terdapat 10 pasien berusia ≥70 tahun, 7 kasus laringektomi total dan 3 kasus laringektomi parsial. Pasien laringektomi total termasuk satu pasien berusia 74 tahun yang diberikan laringektomi total 4 bulan setelah laringektomi parsial karena dia tidak dapat mengatasi tersedak.
Dari 57 pasien dalam kelompok ini, 36 menjalani diseksi kelenjar getah bening serviks, termasuk 2 kasus diseksi kelenjar getah bening serviks total, 6 kasus diseksi kelenjar getah bening serviks yang dimodifikasi, dan 28 kasus diseksi kelenjar getah bening serviks yang dikategorikan. 9 kasus memiliki kelenjar getah bening patologis pasca operasi positif dan 1 kasus baru kekambuhan metastasis kelenjar getah bening serviks ditemukan dalam tindak lanjut pasca operasi. Distribusi kelenjar getah bening metastatik adalah 7 kali di zona II, 5 kali di zona III dan 2 kali di zona IV, dan tingkat metastasis kelenjar getah bening serviks adalah 17,5%; ≥ Tingkat metastasis kelenjar getah bening serviks masing-masing adalah 10% (1/10) dan 19,1% (9/47) pada pasien dalam kelompok usia 70 tahun dan <70 tahun. Diskusi Fitur utama kanker laring glotis T3 adalah tumor yang berasal dari pita suara, terbatas pada laring, dan tetap di pita suara. Laringektomi total dulunya merupakan pendekatan bedah utama untuk kanker laring T3, tetapi dengan perkembangan bedah pengawetan fungsi laring, laringektomi parsial untuk kanker laring T3 secara bertahap diakui dan diterima. Faktanya, definisi UICC tentang karsinoma laring T3 tidak statis. Definisi UICC (1997) tentang stadium TNM untuk kanker laring: kanker laring T3 didefinisikan sebagai tumor yang berasal dari lipatan vokal, terbatas pada laring, dengan lipatan vokal yang tetap, sedangkan definisi UICC (2002) adalah tumor yang berasal dari lipatan vokal, terbatas pada laring, dengan lipatan vokal yang tetap dan / atau invasi lipatan paravokal, dan / atau dengan kerusakan lokal pada tulang rawan tiroid. Yang terakhir ini lebih spesifik tentang tingkat keterlibatan tumor, yang memungkinkan pendekatan bedah yang lebih terarah untuk dipilih tergantung pada tingkat invasi tumor dan indikasi untuk pendekatan bedah yang berbeda. Tidak seperti kanker transglotis, kanker glotis terbatas pada glotis untuk jangka waktu tertentu karena penghalang struktural laring, yang merupakan dasar anatomi untuk laringektomi parsial untuk beberapa kanker glotis T3. Sendi cricoarytenoid adalah pusat fungsi laring. Intinya dalam laringektomi parsial untuk kanker laring adalah untuk memastikan setidaknya satu unit cricoarytenoid normal. Menurut definisi UICC (2002) tentang stadium TNM kanker laring, jika lesi berada di dekat komisura anterior, tumor kemungkinan menyerang tulang rawan tiroid karena sedikitnya jaringan submukosa di sana, dan lesi harus didiagnosis sebagai lesi T3 bahkan jika pita suara tidak diperbaiki, kanker laring glotis T3 ini tidak diragukan lagi merupakan indikasi untuk laringektomi parsial pada tulang rawan krikoartenoid. Invasi ruang paravokalikular, otot laring internal dan sendi cricoarytenoid dapat menyebabkan fiksasi lipatan vokal. Jika lesi berada di posterior pita suara, menginvasi sendi cricoarytenoid dan melibatkan interarytenoid, phial kontralateral dan pita suara, ini merupakan indikasi untuk laringektomi total. karsinoma laring glotis t3 cenderung menginvasi daerah subglotis melalui ruang parglotis, dan ketika invasi subglotis sangat luas, karsinoma laring glotis dapat menunjukkan karakteristik karsinoma laring subglotis: infiltrasi sirkumferensial. Oleh karena itu, laringektomi total harus dipertimbangkan apabila subglotis diinvasi hingga 1,0 cm atau lebih. Prognosis karsinoma laring subglotis lebih baik. Tingkat kelangsungan hidup karsinoma laring subglotis dengan pembedahan saja adalah 84,4%, seperti yang ditunjukkan oleh kelompok Li Qinghong. Dalam kelompok kami, tingkat kelangsungan hidup bebas tumor selama 3 tahun dari kanker laring hilar vokal T3 adalah 63,2%. 24 laringektomi total, 8 laringektomi hampir total, dan 25 laringektomi parsial dilakukan pada 57 pasien. Hasil penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan statistik dalam kelangsungan hidup pasca operasi antara laringektomi total dan laringektomi parsial. Kondisi umum pasien, terutama fungsi paru-paru, juga merupakan faktor yang berpengaruh dalam menentukan pendekatan bedah untuk kanker laring. Karena dampak pembedahan pada struktur dan fungsi laring, pasien dapat mengalami tersedak makanan untuk sementara waktu setelah laringektomi parsial dan pembentukan kembali refleks menelan yang normal pada laring yang baru. Fungsi paru-paru yang buruk pada pasien dapat menyebabkan infeksi paru-paru berulang yang tidak terselesaikan karena tersedak dan akhirnya gagal napas dapat terjadi. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa perubahan fungsi paru-paru lebih jelas pada orang tua saat mereka memasuki usia 70-an. Pasien dengan kanker paru-paru di atas usia 70 tahun memiliki peningkatan risiko komplikasi bedah yang signifikan [15]. Oleh karena itu, usia juga merupakan salah satu faktor yang harus dipertimbangkan ketika memutuskan operasi kanker laring. Dalam data kami, satu pasien berusia 74 tahun diberikan laringektomi total lagi 4 bulan setelah laringektomi parsial karena dia tidak dapat mengatasi tersedak. Data dalam kelompok ini dibagi menjadi kelompok ≥70 tahun dan kelompok <70 tahun untuk analisis. Tingkat kelangsungan hidup pada kedua kelompok masing-masing adalah 70% dan 61,7%, tanpa perbedaan statistik antara kedua kelompok. Jumlah kasus laringektomi total didominasi pada kelompok ≥70 tahun, dengan tingkat laringektomi total 70%; jumlah kasus laringektomi parsial didominasi pada kelompok <70 tahun, dengan tingkat laringektomi total 36,2%. Rasio komposisi modalitas bedah yang berbeda pada kedua kelompok mungkin telah menjadi faktor dalam perbedaan tingkat kelangsungan hidup. Usia tua saja bukanlah kontraindikasi mutlak untuk laringektomi parsial, dan laringektomi parsial dapat memiliki hasil yang baik jika kondisi umum pasien baik. Metastasis kelenjar getah bening serviks merupakan faktor penting yang mempengaruhi tingkat kelangsungan hidup setelah operasi kanker laring. Banyak ahli percaya bahwa kanker laring hilar akustik cT3N0 harus diobati dengan diseksi kelenjar getah bening serviks di zona II-IV. Dalam kelompok kami, tingkat metastasis kelenjar getah bening serviks adalah 17,5%. 36 dari 57 pasien menjalani diseksi kelenjar getah bening serviks, dan di antara 21 pasien N0 yang tidak menjalani diseksi kelenjar getah bening serviks, hanya satu pasien yang ditemukan memiliki massa leher ipsilateral enam bulan setelah operasi, dan patologi pasca operasi menegaskan bahwa metastasis kelenjar getah bening adalah karsinoma skuamosa. Tingkat metastasis kelenjar getah bening serviks pada karsinoma laring akustik rendah. Harus ada lebih banyak bukti berbasis bukti tentang apakah karsinoma laring akustik cT3N0 harus menjalani diseksi kelenjar getah bening serviks di zona II-IV. Selain itu, tingkat metastasis kelenjar getah bening serviks pasien dalam kelompok ≥70 tahun dan <70 tahun masing-masing adalah 10% dan 19,1%, yang merupakan jumlah kasus yang kecil dan tidak menunjukkan bahwa tingkat metastasis kelenjar getah bening serviks kanker laring hilar vokal lebih rendah pada usia yang lebih tua. Karsinoma laring T3 sering menginvasi komisura anterior, ruang paravokalikular, daerah subglotis, dan sendi krikoartenoid, dan laringektomi parsial sering kali tidak memastikan margin keamanan yang memadai dan dapat menyebabkan kekambuhan tumor lokal. Beberapa literatur menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan lokal dari laringektomi parsial vertikal untuk kanker laring T3 adalah lebih dari 30%. Tingkat kekambuhan lokal sebesar 28% dalam data kami mirip dengan yang dilaporkan dalam literatur. Oleh karena itu, tingkat infiltrasi tumor harus dievaluasi sepenuhnya sebelum dan selama operasi, dan jika ada indikasi untuk laringektomi parsial, batas keamanan yang cukup harus dipastikan selama operasi dan pemeriksaan patologis pembekuan margin intraoperatif harus dilakukan jika perlu untuk mengurangi tingkat kekambuhan lokal kanker laring hilar T3 setelah operasi. Baik laringektomi parsial maupun laringektomi total adalah prosedur pembedahan utama untuk kanker laring hilar T3. Selain faktor lokal seperti lokasi dan luasnya tumor, faktor sistemik seperti usia pasien dan fungsi paru-paru juga merupakan faktor penting dalam menentukan pendekatan bedah untuk kanker laring. Untuk pasien dengan kanker laring T3, pendekatan pembedahan individual yang tepat harus dipilih berdasarkan situasi spesifik pasien, untuk memastikan tingkat kelangsungan hidup pasien dan meningkatkan kualitas hidup sebanyak mungkin.