Beberapa pasien stroke tidak dapat ditemukan penyebabnya, terutama pada pasien yang lebih muda, dan beberapa di antaranya sekarang ditemukan disebabkan oleh foramen ovale non-oklusi.
Konsep foramen ovale paten
Selama kehidupan janin, paru-paru tidak dapat menerima aliran darah, dan darah yang kembali ke atrium kanan dialirkan ke atrium kiri melalui foramen ovale yang terbuka; setelah lahir, foramen ovale menutup secara spontan pada sekitar 75% orang, sementara pada 25% orang terjadi. Foramen ovale yang tidak tertutup adalah lalu lintas interatrial yang secara hemodinamik tidak masuk akal. Biasanya, selaput foramen ovale menghalangi shunt kiri-ke-kanan, dan ketika ada kondisi yang menyebabkan peningkatan tekanan atrium kanan, foramen ovale membuka kembali, menyediakan saluran untuk emboli tunggal (misalnya emboli paradoks, emboli paradoks, emboli paradoks). Jika embolus kecil terdapat di tungkai bawah pasien, embolus dapat mengikuti sirkulasi darah ke atrium kanan dan ketika pasien mengerahkan kekuatan (yaitu manuver Valsava, misalnya batuk, menahan napas), foramen ovale yang tidak tertutup terbuka dan embolus melewati foramen ovale ke atrium kiri dan selanjutnya ke otak, membentuk emboli serebral, yaitu emboli paradoks yang dijelaskan di atas.
Insiden PFO setinggi 40-50% pada pasien stroke dan 20% pada populasi sehat secara umum, dan diperkirakan 30.000-60.000 pasien stroke di Amerika Serikat disebabkan oleh emboli yang melewati PFO setiap tahunnya. Tidak ada survei epidemiologi berskala besar seperti itu yang tersedia di Tiongkok, sehingga sulit untuk memperkirakan secara akurat kejadian di negara ini.
Dengan perkembangan pencitraan ultrasonografi jantung, pencitraan kontras injeksi saline mampu menunjukkan pirau interatrial, membuat hubungan erat antara stroke kriptogenik dan PFO menjadi lebih jelas.
PFO dalam kaitannya dengan stroke, pekerjaan khusus
Ada kecenderungan foramen ovale bertambah besar seiring dengan bertambahnya usia, kemungkinan karena pembesaran atrium kanan yang menarik foramen ovale. Pekerjaan khusus, terutama penyelam atau penggemar menyelam, dapat menyebabkan emboli chimeric ketika dikombinasikan dengan PFO, dan kejadian emboli chimeric 4,5 kali lebih tinggi pada mereka yang menderita penyakit dekompresi yang dikombinasikan dengan PFO daripada mereka yang tidak memiliki PFO. Laporan TIA dan emboli chimeric pada penyelam dan pilot telah menunjukkan bahwa gejala stroke seperti mati rasa pada tungkai, hemiparesis, dan pusing setelah menyelam dan terbang, PFO pada USG, pirau kanan-ke-kiri setelah manuver Valsava dan intervensi untuk menutup foramen ovale telah menghentikan timbulnya gejala-gejala ini pada profesi-profesi khusus ini. Stroke juga dapat terjadi pada orang dewasa sehat dengan PFO, khususnya pada pasien dengan gabungan penyakit tromboemboli ekstremitas bawah.
Alat bantu diagnostik untuk PFO
USG transesofagus (TEE) adalah metode diagnostik pilihan untuk PFO, memberikan visualisasi yang jelas dari struktur septum atrium. Saat ini digunakan kontras akustik intravena dan pasien diminta untuk batuk atau melakukan manuver Valsava untuk meningkatkan tekanan atrium kanan, menyebabkan shunt kanan-ke-kiri dan meningkatkan sensitivitas pemeriksaan. Ukuran PFO ditentukan oleh jumlah mikrobubbles dalam shunt: shunt kecil tidak lebih dari 10 mikrobubbles, shunt besar lebih dari 10, dan shunt besar dibagi lagi menjadi tipe shower (lebih dari 25 mikrobubbles).
Ultrasonografi transthoracic (TTE) Doppler warna plus pencitraan akustik mudah dilakukan, cepat, tidak terlalu menyakitkan, dan 100% spesifik, tetapi kurang sensitif dibandingkan TEE, yaitu sekitar 80%. Oleh karena itu, TTE negatif tidak sepenuhnya menyingkirkan diagnosis PFO dan TEE positif dapat dihindari.
USG Transcranial Doppler (TCD) yang dikombinasikan dengan kontras akustik sebagian besar digunakan pada pasien dengan kelainan sensorik dan penyakit neurologis. TCD dapat mendeteksi mikrobubbles kontras dari PFO dalam sirkulasi otak, yang mengarah ke dugaan pirau kanan-ke-kiri di tingkat jantung.
Pengobatan PFO Pengobatan farmakologis termasuk antikoagulasi dan agen antiplatelet Penelitian telah menunjukkan bahwa bahkan dengan antikoagulasi oral dan agen antiplatelet seperti warfarin dan aspirin, tingkat kekambuhan iskemia serebral masih setinggi 8%.
Pembedahan Pembedahan adalah pengobatan yang efektif untuk PFO, tetapi sangat invasif dan beberapa pasien masih mengalami stroke atau TIA berulang setelah pembedahan.
Berbagai penyekat telah digunakan untuk mengobati PFO. Studi klinis telah menunjukkan bahwa penyekat transkateter PFO adalah metode non-bedah yang aman dan efektif.
Indikasi dan kontraindikasi untuk intervensi Amplatzer blocker: Indikasi mencakup salah satu dari yang berikut ini
(1) Pasien dengan PFO yang dikombinasikan dengan emboli serebral yang tidak diketahui asalnya;
(2) PFO dikombinasikan dengan TIA yang tidak dapat dijelaskan atau lesi iskemik serebral;
(3) PFO dikombinasikan dengan tromboemboli ekstrakranial yang tidak diketahui asalnya;
(4) PFO dikombinasikan dengan infark serebral akibat trombosis sistem vena;
(5) Kebocoran residual setelah oklusi bedah PFO. Kontraindikasi meliputi.
(1) Penyebab lain dari infark serebral yang dapat diidentifikasi, seperti kardiogenik, sistem vaskular perifer, vaskulitis, keadaan hiperkoagulasi;
(2) Kontraindikasi terhadap terapi antiplatelet atau antikoagulasi;
(3) Trombosis vena cava inferior atau vena pelvis yang menyebabkan obstruksi vaskular lengkap, infeksi sistemik atau lokal, sepsis, trombosis intrakardiak;
(4) Kehamilan.
Sekarang dianggap bahwa stroke yang tidak diketahui asalnya dikombinasikan dengan PFO merupakan indikasi kuat untuk terapi blocker dan bahwa intervensi dini pada pekerjaan khusus seperti penyelam dengan PFO bersamaan memiliki potensi untuk mencegah stroke.
Oklusi PFO perkutan mudah dilakukan, dengan tingkat keberhasilan yang tinggi dan sedikit komplikasi. Oklusi intervensi harus digunakan pada pasien dengan stroke yang tidak dapat dijelaskan yang juga terbukti memiliki pirau kanan-ke-kiri dengan PFO.