1. Foramen ovularis tidak tertutup dan emboli paradoksal
1.1 Emboli paradoks
Ini adalah masuknya trombus dari sistem vena dan atrium kanan ke dalam sistem jantung kiri melalui lalu lintas intrakardiak, menyebabkan stroke iskemik dan emboli jantung, ginjal dan sistem perifer.pada tahun 1972, Meister dkk. mengusulkan bahwa diagnosis emboli paradoks harus konsisten dengan empat poin berikut.
(1) Emboli arteri sistemik atau serebral tanpa sumber emboli jantung sisi kiri;
(2) Pasien mengalami trombosis vena dan/atau emboli arteri pulmonalis;
(3) Terdapat pirau jantung kanan-ke-kiri;
(4) adanya peningkatan tekanan intrakardiak kanan yang persisten (misalnya hipertensi pulmonal) atau peningkatan tekanan intrakardiak kanan sementara Sejak deskripsi pertama dari fenomena bahwa emboli yang berasal dari sistem vena dapat masuk ke dalam sirkulasi melalui pirau kanan-ke-kiri dari atrium untuk membentuk emboli paradoks, trombosis serebral, emboli gas atau lemak dan penyakit dekompresi neurologis yang terjadi selama penyelaman telah diidentifikasi secara klinis dalam hubungannya dengan emboli paradoks.
1.2 PFO dan emboli paradoks
Meskipun PFO telah dijelaskan berabad-abad yang lalu, tidak ada yang mengira bahwa PFO akan memiliki konsekuensi klinis karena aliran fraksional PFO dianggap terlalu kecil untuk menyebabkan perubahan hemodinamik. Dengan munculnya ekokardiografi, gumpalan besar dapat dilihat pada beberapa kasus yang melekat pada foramen ovale dan mengendarai melintasi septum interatrial. Gumpalan besar ini biasanya memasuki sirkulasi paru dan menghasilkan emboli peredaran darah paru. Dapat dispekulasikan bahwa beberapa emboli vena kecil dapat melewati PFO dari atrium kanan ke atrium kiri dan kemudian masuk ke sirkulasi tubuh. Jika embolus kecil memasuki otak, ini dapat menyebabkan beberapa konsekuensi yang merugikan seperti stroke. Jika foramen ovale telah tertutup, emboli kecil berdiameter 1 sampai 3 mm biasanya akan mengalir ke dalam sirkulasi paru. Karena pembuluh darah paru relatif tebal, trombi kecil biasanya tidak memiliki gejala klinis.
1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi emboli paradoks
(1) Ukuran PFO.
Ukuran PFO dan jumlah pirau kanan-ke-kiri di atrium berhubungan dengan terjadinya emboli paradoks; semakin besar PFO dan semakin banyak pirau, semakin tinggi kejadian emboli paradoks. Sebuah studi retrospektif menemukan bahwa PFO yang lebar (fisura> 5 mm) dengan shunt yang parah (konsentrasi kontras atrium kiri> 50%) adalah prediktor ultrasound dari peningkatan risiko emboli paradoks. serena et al. mempelajari 208 pasien dengan transient ischaemic attack (TIA) atau stroke akut dibandingkan 100 kontrol sehat menggunakan kontras transcranial Doppler ultrasound (TCD), setelah disesuaikan dengan vaskular bersamaan. Setelah disesuaikan dengan faktor risiko bersamaan, shunt kanan-ke-kiri yang besar (>25 sinyal microbubble dalam kontras TCD) ditemukan menjadi faktor risiko tinggi untuk pengembangan stroke (terutama stroke yang tidak diketahui asalnya) (OR 3,5 dan 12,4, masing-masing).
Schuchlenz dkk. melaporkan bahwa ukuran aperture PFO merupakan faktor risiko independen untuk kejadian iskemik lokal (terutama stroke berulang). diameter PFO yang lebih besar dari 4 mm dikaitkan dengan peningkatan risiko TIA dan stroke iskemik. PFO dengan diameter lubang lebih besar dari 4 mm juga ditemukan sangat terkait dengan 2 atau lebih stroke. Hal ini menunjukkan bahwa takik yang besar dapat memudahkan akses trombus ke tubuh dan sistem peredaran darah otak.
(2) PFO yang menyulitkan tumor distensi septum atrium.
PFO adalah kelainan jantung primer atau sekunder yang terjadi ketika fossa septum menjadi terkurung dan menonjol ke atrium kiri atau kanan atau berosilasi antara atrium kiri dan kanan sebagai respons terhadap kontraksi jantung, dan merupakan defek perkembangan embrio dari fossa ovalis bersama dengan PFO. Insiden tumor septum atrium pada populasi normal berkisar antara 2% hingga 4%, dan lebih dari 70% pasien dengan tumor septum atrium memiliki gabungan PFO, dan insiden tumor septum atrium jauh lebih tinggi pada pasien stroke daripada kontrol; kehadiran PFO dan tumor septum atrium lebih mungkin mengakibatkan emboli paradoks dan stroke atau kekambuhan stroke, dan lebih mungkin mengakibatkan emboli sirkulasi tubuh. TEE mempelajari 187 pasien dengan TIA atau stroke akut dan menemukan bahwa pasien dengan pirau kanan-ke-kiri saat istirahat dan septum atrium yang sangat mobile dengan PFO berisiko tinggi terkena dan stroke berulang.
2. Emboli paradoks dan stroke yang tidak dapat dijelaskan
Penyebab stroke iskemik tidak diketahui pada 35% hingga 40% kasus. Dalam kasus-kasus ini, beberapa bentuk mekanisme emboli hadir meskipun tidak ada sumber emboli yang jelas. Meskipun deteksi langsung trombus pada pasien dengan PFO jarang terjadi dan tidak ada bukti hubungan sebab akibat antara PFO dan emboli paradoks, masih ada hipotesis bahwa stroke yang tidak dapat dijelaskan, terutama pada pasien yang lebih muda (<60 tahun), mungkin disebabkan oleh emboli paradoks emboli vena kecil melalui foramen ovale, meskipun hipotesis ini tidak dapat secara langsung dikonfirmasi dengan tes pencitraan medis apa pun. 2.1 Bukti klinis PFO dan stroke yang tidak dapat dijelaskan Sejumlah studi klinis observasional telah menemukan tingginya insiden PFO pada pasien dengan stroke yang tidak dapat dijelaskan. Beberapa penelitian telah menunjukkan hubungan positif yang signifikan antara PFO dan risiko emboli paradoks atau stroke. Risiko relatif kejadian tromboemboli empat kali lebih besar pada PFO dibandingkan dengan kontrol normal dan 33 kali lebih besar pada PFO yang dipersulit oleh tumor septum atrium. Lebih jauh lagi, ada banyak bukti bahwa pasien dengan PFO yang dipersulit oleh emboli paradoksal berada pada peningkatan risiko kejadian serebrovaskular. Pengamatan ini juga menunjukkan bahwa keberadaan PFO lebih penting daripada plak ateromatosa paralel pada pasien usia lanjut dengan stroke emboli. Dengan kata lain, adanya plak ateromatosa ringan di arteri karotis dan lengkung aorta pada pasien stroke berusia 70 tahun tidak berarti bahwa penyebab stroke adalah aterosklerosis; stroke lebih mungkin disebabkan oleh emboli paradoks melalui foramen ovale. Dihipotesiskan bahwa risiko trombosis vena meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan penurunan kepatuhan ventrikel kanan menyebabkan peningkatan tekanan atrium kanan, sehingga meningkatkan risiko emboli paradoks. Meskipun hipotesis ini perlu dikonfirmasi lebih lanjut dalam studi percontohan prospektif secara acak pada stroke lansia serta pasien PFO, kita dapat mengasumsikan bahwa pasien stroke lansia membutuhkan pengobatan aterosklerotik dan penutupan saluran intrakardiak abnormal untuk emboli paradoks. 3. Emboli paradoks dan penyakit dekompresi neurologis Penyakit dekompresi neurologis adalah suatu kondisi di mana seseorang tiba-tiba dan cepat mengapung ke atas di air yang dalam, mendekompresi terlalu cepat untuk mengeluarkan gas terlarut dari paru-paru dan tetap berada di dalam darah dan jaringan, menyebabkan emboli pembuluh darah dan morbiditas di beberapa sistem tubuh. Gejalanya mungkin ringan dan mencakup kelelahan, kelemahan, rasa tidak enak badan, nyeri sendi, limfadenopati dan gatal-gatal (penyakit dekompresi tipe I). Pasien dengan penyakit dekompresi yang lebih parah (tipe II) dapat mengalami gejala neurologis dan paru. Kerusakan neurologis mencakup kerusakan pada sumsum tulang belakang (khususnya pada sumsum tulang belakang toraks bagian bawah) atau otak. Gejala neurologis dapat mencakup kelainan sensorik, paraplegia, inkontinensia urin dan feses, ataksia, defisit memori, gangguan bicara dan penglihatan serta perubahan kepribadian. Manifestasi paru termasuk dyspnoea, mengi, nyeri dada, dan iritasi tenggorokan. Kematian dapat terjadi pada pasien yang tidak diobati. Terdapat peningkatan insiden PFO pada pasien dengan penyakit dekompresi neurologis. Pasien dengan PFO memiliki risiko yang meningkat secara signifikan untuk mengalami penyakit dekompresi neurologis dibandingkan dengan kontrol. Satu studi menunjukkan bahwa penyelam dengan PFO memiliki risiko 4,5 kali lebih besar terkena penyakit neurodekompresi daripada penyelam tanpa PFO. Insiden cedera otak iskemik dua kali lebih tinggi pada penyelam dengan PFO dibandingkan dengan yang tidak. Studi lain tentang olahraga menyelam menunjukkan bahwa keberadaan PFO lubang besar dikaitkan dengan cedera otak multipel bahkan pada pasien tanpa gejala. Oklusi transkateter PFO dapat berhasil mencegah penyakit neurodekompresi berulang pada penyelam. 4. Pernapasan telentang - hipoksaemia tegak lurus Hipoksaemia pernapasan tegak adalah kondisi yang jarang terjadi dan sedikit dikenali di mana pasien datang dengan dyspnoea dan hipoksaemia arteri dalam posisi tegak. Kelainan ini disebabkan oleh pirau kanan-ke-kiri melalui lalu lintas interatrial (biasanya PFO) yang diperburuk oleh posisi tegak. Sindrom ini paling sering terlihat pada pasien dengan riwayat penyakit paru-paru yang besar, seperti reseksi paru-paru, emboli paru berulang, atau penyakit paru-paru kronis. Tekanan arteri pulmonalis sebagian besar normal. Patogenesisnya tidak jelas. Penutupan transkateter lalu lintas interatrial memperbaiki gejala pasien dan meningkatkan saturasi oksigen. Pasien dengan hipoksaemia arteri yang terkait dengan PFO dapat muncul dengan hipoksaemia pada posisi tegak saja, sementara yang lain dapat muncul dengan hipoksaemia pada posisi terlentang dan tegak. Hipoksaemia dapat diperburuk bila terdapat hipertensi pulmonal dan hipoksaemia yang terjadi bersamaan. Sementara beberapa pasien mengalami peningkatan oksigenasi arteri dan meredakan gejala setelah oklusi PFO, yang lain tetap bergejala setelah prosedur, menunjukkan bahwa penyebab hipoksaemia arteri mungkin primer pada paru-paru. Pada pasien dengan hipertensi pulmonal, PFO bertindak sebagai katup pengalih pop-up yang sebentar-sebentar melepaskan tekanan di atrium kanan dan menghentikan timbulnya gagal jantung kanan. Pada pasien-pasien ini, telah disarankan agar balon pemblokiran ditempatkan di PFO terlebih dahulu dan pemblokiran tidak sesuai jika tekanan atrium kanan lebih dari 5 mmHg lebih tinggi dari sebelumnya. 5. Migrain Mekanisme yang tepat dari migrain pada pasien dengan PFO masih belum jelas, tetapi patogenesis yang mungkin adalah pembukaan foramen ovale yang tidak tertutup selama bernapas dalam-dalam, batuk, dan lain-lain dan masuknya trombi mikroskopis dari sistem vena ke dalam sirkulasi melalui foramen ovale, menyebabkan emboli otak, atau masuknya langsung zat neurohumoral tertentu dari sirkulasi paru ke dalam sirkulasi tanpa degradasi. gejala migrain karena masuknya langsung ke dalam sirkulasi zat neurohumoral tertentu yang didegradasi oleh sirkulasi paru tanpa degradasi. Masalah klinis lain yang terkait dengan PFO adalah emboli lemak dari bedah ortopedi dan emboli gas dari bedah saraf. Karena cedera bedah, lemak dan gas dapat masuk ke dalam sistem vena dan jika volume lemak dan gas tidak terlalu besar, lemak dan gas tersebut akan disembunyikan di dalam paru-paru tanpa menimbulkan konsekuensi klinis apa pun. Namun demikian, jika terdapat PFO, embolus lemak atau gas akan embolisasi otak, menghasilkan gejala sisa neurologis yang terkait. 6. Outlook Namun, penting untuk dicatat bahwa hubungan sebab akibat antara PFO dan emboli paradoks belum sepenuhnya ditetapkan karena diagnosis emboli paradoks sering spekulatif; ada risiko stroke berulang; tindakan pencegahan sulit ditentukan; dan tidak ada studi eksperimental prospektif dan acak yang membandingkan kemanjuran berbagai tindakan terapeutik untuk PFO yang dipersulit oleh emboli paradoks. Penelitian dan validasi lebih lanjut diperlukan untuk pengobatan emboli paradoks yang dikendalikan PFO-stroke yang tidak diketahui asalnya.