Sejak edisi ke-3 Pedoman Jepang untuk Pengobatan Kanker Lambung (selanjutnya disebut sebagai “Pedoman”) diterbitkan pada tahun 2010, telah berdampak besar pada pengobatan bedah kanker lambung, yang telah menjadi lebih terstandardisasi, dirasionalisasi, dan distandarisasi. Dalam beberapa tahun terakhir, Pedoman ini telah direvisi dan dicetak ulang dua kali sebagai hasil dari temuan ilmiah baru. 2014 Pedoman Bedah Umum Rumah Sakit Provinsi Jiangsu untuk Lanjut Usia edisi ke-4 direvisi berdasarkan versi sebelumnya, dengan tujuh masalah utama dan pengenalan bukti dan standar baru (pedoman bedah lambung yang diperbarui). Definisi pembedahan lambung telah diperbarui; aturan sementara dan diagram alir untuk diseksi kelenjar getah bening pada kasus kanker esofagogastrik <4 cm telah ditetapkan; gastrektomi distal laparoskopik untuk kanker lambung stadium I telah ditetapkan sebagai pengobatan rutin; kriteria untuk pengobatan gastroskopik; rejimen kemoterapi yang direkomendasikan; rejimen dan diagram alir yang direkomendasikan untuk kanker lambung HER2 negatif dan positif; dan aturan untuk pembedahan dan kemoterapi untuk kanker lambung M1 dan tindak lanjut pasca operasi. Pedoman edisi ke-4 mengacu pada pencapaian ilmiah terbaru dan memberikan pendekatan yang lebih ilmiah dan tepat terhadap prinsip-prinsip dasar dan konsep pengobatan kanker lambung, memberikan panduan penting untuk praktik klinis di masa depan. Pada bulan Oktober 2010, edisi ke-3 Pedoman Jepang untuk Pengobatan Kanker Lambung (selanjutnya disebut sebagai "Pedoman") dirilis, yang telah secara signifikan mengubah konsep dasar pengobatan kanker lambung, dan prinsip-prinsip pengobatan baru berdasarkan obat berbasis bukti tingkat tinggi telah membawa pengobatan kanker lambung ke era baru. Dalam beberapa tahun terakhir, temuan penelitian baru telah muncul, dan sangat mendesak agar Pedoman ini dilengkapi dan diperbarui. Pada bulan Mei 2014, Japan Gastric Cancer Society merevisi Pedoman edisi ke-3 dan merilis edisi ke-4, yang mengklarifikasi prinsip-prinsip dasar dan konsep pengobatan kanker lambung dengan cara yang lebih ilmiah. Pedoman baru ini memberikan panduan penting untuk manajemen klinis di masa depan. Poin-poin utama dari revisi dan pembaruan ini adalah. (1) Memperbarui definisi metode bedah lambung; (2) Perumusan aturan sementara dan bagan alir untuk diseksi kelenjar getah bening pada kasus kanker esofagogastrik gabungan dengan panjang <4cm; (3) Untuk menetapkan bahwa gastrektomi distal laparoskopi untuk kanker lambung stadium I dapat menjadi pengobatan rutin; (4) Berkenaan dengan pengobatan gastroskopi, ditetapkan bahwa karsinoma yang terdiferensiasi dengan komponen yang tidak terdiferensiasi, berdiameter <3 cm, UL(+), pT1a cocok untuk reseksi kuratif yang diperpanjang. Selain itu, pengobatan lendir histologis tambahan dan kriteria diagnostik UL telah ditambahkan; (5) Tingkat rejimen kemoterapi yang direkomendasikan ditetapkan, dan rejimen yang direkomendasikan untuk kanker lambung HER2-negatif dan positif didokumentasikan dan dibuat diagram alirnya; (6) Tujuh pertanyaan klinis ditetapkan untuk menjawab dan menjelaskan pedoman pengobatan ketika kanker lambung M1 dapat direseksi dan kemoterapi ketika rejimen kemoterapi standar sulit diterapkan; (7) Template telah dibuat untuk jalur klinis pasca-operasi dan tindak lanjut untuk kanker lambung. Isi utama pembaruan ini dijelaskan secara terperinci di bawah ini. 1. Pembaruan definisi operasi kanker lambung Jenis pembedahan tetap tidak berubah: gastrektomi total, gastrektomi distal, gastrektomi pengawetan pilorus, gastrektomi proksimal, gastrektomi segmental, gastrektomi parsial, dan pembedahan non-eksisi. Namun demikian, setiap jenis pembedahan didefinisikan secara jelas. (1) Gastrektomi total (TG) Gastrektomi total dengan kardia (persimpangan esofagogastrik) dan pilorus (roda pilorus). (2) Gastrektomi distal (DG) Gastrektomi dengan pilorus, dengan mempertahankan kardia, prosedur standarnya adalah mengangkat lebih dari 2/3 lambung. (3) Gastrektomi dengan mempertahankan pilorus (PPG) Gastrektomi dengan mempertahankan sepertiga bagian atas lambung dan pilorus serta bagian antrum pilorus. (4) Gastrektomi proksimal (PG) Gastrektomi dengan kardia (persimpangan esofagogastrik) dan mempertahankan pilorus. (5) Gastrektomi segmental (SG) reseksi sirkumferensial total lambung dengan mempertahankan kardia dan pilorus, kecuali bagi mereka yang cocok untuk gastrektomi dengan mempertahankan pilorus. (6) reseksi lokal (LR) reseksi lambung non perimeter. (7) Pembedahan non-eksisi (anastomosis, fistula lambung dan enterostomi). Untuk kanker lambung sisa pasca-operasi, tersedia prosedur pembedahan berikut ini: (8) gastrektomi total (gastrektomi komplet) prosedur pembedahan awal tidak dihitung, gastrektomi total lambung sisa termasuk kardia atau pilorus. (9) reseksi subtotal sisa lambung (subtotal resection of remnant stomach) adalah gastrektomi distal dengan mempertahankan kardia. 2. Aturan sementara dan bagan alir untuk diseksi kelenjar getah bening pada kasus kanker esofagogastrik gabungan dengan panjang <4cm Masyarakat Kanker Lambung Jepang dan Masyarakat Oesofagologi Jepang melakukan survei nasional pada tahun 2012 dan 2013 tentang metastasis kelenjar getah bening pada kanker persimpangan esofagogastrik dengan panjang di bawah 4 cm, mengumpulkan data dari 3.177 kasus di 273 unit. Survei ini meninjau kasus bedah antara tahun 2001 dan 2010 dan mengembangkan diagram alir untuk diseksi kelenjar getah bening untuk kanker persimpangan esofagogastrik hingga 4 cm berdasarkan temuan histologis spesimen yang direseksi dalam hal kedalaman infiltrasi tumor, dengan patokan tentatif untuk diseksi kelenjar getah bening (Gambar 1). 3. Gastrektomi laparoskopi Gastrektomi laparoskopi telah diklasifikasikan sebagai prosedur investigasi dalam Pedoman edisi ke-3 karena kurangnya bukti definitif tentang keamanan dan prognosis jangka panjang. Edisi ini menetapkan pembedahan laparoskopi sebagai pilihan rutin untuk kasus stadium Ic di mana gastrektomi distal sesuai. Pedoman Masyarakat Bedah Endoskopi Jepang (edisi 2014) merekomendasikan gastrektomi distal laparoskopi (rekomendasi B) untuk kanker lambung stadium Ic dalam Statuta untuk Manajemen Kanker Lambung14 dan keunggulan hasil pasca operasi jangka pendek, uji coba prospektif kecil dan analisis menunjukkan bahwa uji coba fase II oleh ahli bedah yang terampil (JCOG0703) aman, tetapi komplikasi pasca operasi yang tinggi telah dilaporkan dengan pengalaman yang kurang, dan unit harus menetapkan tolok ukur sesuai dengan kemahiran. Mengenai hasil jangka panjang, penelitian prospektif besar tentang kelangsungan hidup dan kualitas hidup di Jepang dan Korea (JCOG0912, K2ASS01) sedang berlangsung, sambil menunggu hasilnya. Sebuah studi klinis prospektif tentang keamanan dan hasil jangka panjang dari kanker lambung progresif (JLSSG0901) sedang berlangsung. Saat ini, tidak ada dasar rekomendasi untuk gastrektomi distal laparoskopi untuk kanker lambung di luar stadium IIc. Tidak ada penelitian prospektif tentang gastrektomi total laparoskopi untuk kanker lambung stadium awal, dan "Pedoman" Masyarakat Jepang untuk Bedah Endoskopi (edisi 2014) merekomendasikan derajat C1 (dapat dilakukan, tetapi tanpa dasar ilmiah yang memadai). Prosedur ini harus dilakukan dengan hati-hati karena tingginya tingkat komplikasi pascaoperasi pada tahun pertama. Pasien yang menjalani pembedahan laparoskopi harus sepenuhnya mendapat informasi karena ketidakpastian hasil jangka panjang. 4. Tentang pengobatan gastroskopi (1) Dalam klasifikasi histologis Statuta untuk Manajemen Kanker Lambung14 , pap, tub1 dan tub2 adalah karsinoma terdiferensiasi dan por1, por2 dan sig adalah karsinoma yang tidak terdiferensiasi untuk jenis keganasan umum.SM Ketika lendir hadir di lokasi infiltrasi, karsinoma yang terdiferensiasi atau tidak terdiferensiasi diperlakukan sebagai reseksi non-kuratif. (2) UL (ulkus) ditentukan dengan memperlakukan ulkus yang terlihat secara histologis sebagai UL (+), tetapi penentuan UL kadang-kadang sulit secara patologis, dan bekas luka biopsi pra operasi kadang-kadang diperlakukan sebagai bekas luka ulkus. Oleh karena itu, klinisi harus membuat penilaian akhir tentang jalannya pengobatan berdasarkan pencitraan seperti endoskopi dan radiografi, dan ada atau tidak adanya biopsi pra-operasi. Seringkali jaringan parut biopsi menangkap area kecil fibrosis terbatas di bawah lempeng otot mukosa dan dinilai sebagai UL(+) ketika keduanya tidak dapat dibedakan. (3) Tentukan karsinoma terdiferensiasi yang mengandung komponen yang tidak terdiferensiasi, di bawah 3 cm, UL(+), pT1a yang cocok untuk reseksi kuratif yang diperpanjang. 5. Tingkat rejimen kemoterapi yang direkomendasikan ditetapkan (rejimen yang direkomendasikan dan bagan alir untuk kanker lambung HER2 negatif dan positif) 5.1 Rekomendasi rejimen kemoterapi (3 kategori) Rekomendasi 1: Regimen dengan superioritas atau non-inferioritas dalam uji klinis fase III yang menargetkan waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan dan yang datanya cukup tersedia di Tiongkok direkomendasikan sebagai kategori 1. Rekomendasi 2: Uji klinis Fase III dengan superioritas atau non-inferioritas yang terbukti, tetapi tidak ada konsensus sebagai rekomendasi Kategori 1, atau uji klinis Fase II dengan efikasi yang terbukti. Rekomendasi level 3: Regimen yang superioritasnya, atau non-inferioritasnya, belum ditunjukkan dalam program evaluasi primer uji klinis Fase III, atau yang belum menunjukkan efektivitas klinis dan bukti data keselamatan yang memadai di Jepang. 5.2 Regimen yang direkomendasikan untuk kanker lambung HER2-negatif dan positif Kanker lambung HER2-positif diidentifikasi dan kemoterapi yang mengandung trastuzumab adalah standar perawatan. Direkomendasikan bahwa skrining HER2 harus dilakukan sebelum kemoterapi primer. 5.2.1 Kanker lambung HER2-negatif Rejimen cisplatin S-1+ direkomendasikan berdasarkan hasil uji coba SPIRITS fase III Jepang dan uji coba COG9912. Rekomendasi tingkat 1. Terapi Capecitabine + cisplatin adalah salah satu terapi standar di luar negeri dan juga merupakan kontrol untuk uji coba ToGA dan AVAGAST, yang telah terbukti aman dan efektif pada sebagian kasus di Jepang. Rekomendasi 2. S-1 + docetaxel tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam waktu kelangsungan hidup dibandingkan dengan S-1 saja dalam analisis utama uji coba START, dengan analisis tambahan yang menunjukkan waktu kelangsungan hidup yang lebih lama. Ini adalah pilihan untuk populasi terbatas seperti pasien rawat jalan. Rekomendasi 2. Terapi irinotecan + cisplatin dan terapi irinotecan + S-1, keduanya tidak menunjukkan kelangsungan hidup yang lebih lama dibandingkan dengan terapi S-1 saja. Tidak direkomendasikan sebagai kemoterapi primer. Rekomendasi level 3. Untuk terapi kombinasi 3-obat, uji coba V325 untuk docetaxel + cisplatin + 5FU di Eropa dan AS efektif. Namun demikian, hanya ada sedikit pengalaman klinis di Tiongkok mengenai keseimbangan antara kemanjuran dan toksisitas, sehingga tidak direkomendasikan. Rekomendasi 3. Hasil uji coba fase II terapi docetaxel + cisplatin + S-1 (DOS) di Tiongkok telah tersedia dan uji coba JCOG1013 sekarang sedang berlangsung, dengan DOS menjadi fase uji klinis pada tahap ini. 5.2.2 Kanker lambung HER2-positif Kanker lambung HER2-positif didefinisikan sebagai subjek IHC3+ atau FISH-positif dalam uji coba ToGA, dengan kelangsungan hidup yang berkepanjangan dalam kelompok deteksi tinggi IHC3+, atau IHC2+ dan FISH-positif HER2 substrat-analisis. Oleh karena itu, kemoterapi yang mengandung trastuzumab direkomendasikan untuk kasus IHC3+, atau IHC2+ dan FISH-positif. Terapi Capecitabine (atau 5-FU) + cisplatin + trastuzumab direkomendasikan. Rekomendasi level 1. Jadwal 3 minggu S-1 + cisplatin + trastuzumab adalah pilihan berdasarkan hasil uji coba fase II. Namun, tidak ada data yang cukup tentang efikasi dan keamanan, rekomendasi 2. 5.2.3 Diagram alir kemoterapi untuk kanker lambung progresif yang tidak dapat dioperasi dan kanker berulang ditunjukkan pada Gambar 2. 6. Untuk kanker lambung dengan lesi M1, pedoman pengobatan bila dapat direseksi dan masalah kemoterapi bila rejimen kemoterapi standar sulit diterapkan Pertanyaan 1: Apakah keberadaan kelenjar getah bening metastatik di sekitar aorta abdominalis pada kanker lambung bukan merupakan indikasi untuk gastrektomi? Jawaban: Jika tidak ada faktor non-kuratif lainnya, kombinasi reseksi bedah dengan debulking yang diperpanjang dapat digunakan sebagai pengobatan elektif ketika pembesaran terbatas pada beberapa kelenjar getah bening No.16a2,b1. Pertanyaan 2: Apa pedoman pengobatan untuk metastasis hati dari kanker lambung? Jawaban: Jika jumlah metastasis kecil dan tidak ada faktor non-kuratif lainnya, kombinasi perawatan termasuk reseksi bedah dapat diterapkan. Pertanyaan 3: Apa pedoman pengobatan untuk sitologi washout intra-abdominal untuk kanker lambung positif (CY1)? Apa rejimen kemoterapi yang direkomendasikan untuk kasus CY1 di mana lokasi primer dapat direseksi? J: Jika tidak ada faktor non-kuratif lainnya, kombinasi perawatan termasuk bedah standar dapat digunakan. Monoterapi S-1 direkomendasikan ketika situs primer telah direseksi. Pertanyaan 4: Apa rejimen kemoterapi yang direkomendasikan untuk kasus kambuh selama atau lebih awal setelah selesainya kemoterapi ajuvan pascaoperasi (dalam 6 bulan)? Jawaban: Tidak ada rejimen definitif, tetapi sebagian besar rejimen selain monoterapi S-1 dipilih untuk pengobatan sekunder rutin penyakit berulang dalam waktu 6 bulan. Pertanyaan 5: Apa pengobatan yang direkomendasikan untuk pasien dengan metastasis peritoneum tinggi yang tidak dapat mengonsumsi makanan melalui mulut atau yang memiliki jumlah asites yang besar? Jawaban: Indikasi kemoterapi ditentukan secara hati-hati oleh status sistemik. 5-FU dan paclitaxel, yang kurang toksik, dapat dipilih. Pertanyaan 6: Apa rejimen kemoterapi yang direkomendasikan untuk pasien usia lanjut dengan tumor yang tidak dapat dioperasi atau kanker lambung berulang? Jawaban: S-1+ cisplatin direkomendasikan bagi mereka yang berada dalam kondisi sistemik yang baik, tetapi harus memperhatikan efek sampingnya. Terapi agen tunggal S-1 juga dapat digunakan, tergantung pada situasinya. T7: Apa rejimen kemoterapi yang direkomendasikan untuk kemoterapi sekunder kanker lambung positif HER2? Jawaban: Regimen yang direkomendasikan adalah agen antikanker berbasis paclitaxel atau irinotecan. Kemoterapi kedua dengan paclitaxel dan trastuzumab mungkin efektif bagi mereka yang belum pernah menggunakan trastuzumab sebelumnya. 7. Jalur klinis dan templat tindak lanjut setelah pembedahan untuk kanker lambung 7.1 Menambahkan jalur dasar Menambahkan jalur dasar Jalur dasar ditunjukkan pada Tabel 1 untuk pembagian antara gastrektomi total, gastrektomi distal, dan gastrektomi proksimal, dan antara pembedahan terbuka dan laparoskopi. Pengecualian adalah mereka yang mengalami gabungan komplikasi peredaran darah dan pernafasan yang parah, serta gangguan hati dan disfungsi ginjal. 7.2 Tindak lanjut pasca-operasi untuk kanker lambung Template untuk tindak lanjut pasca-operasi kanker lambung ditunjukkan pada Tabel 2 dan 3.