Pembedahan Level 4 adalah semua pembedahan besar. Pembedahan Level 4 meliputi pembedahan radikal laparoskopi untuk kanker lambung, pembedahan radikal laparoskopi untuk kanker rektum, reseksi laparoskopi untuk tumor ganas pada hati, reseksi laparoskopi untuk pankreas dan usus dua belas jari, serta pembedahan radikal untuk tumor ganas pada kelenjar tiroid. Prosedur-prosedur ini lebih invasif, lebih kompleks dan memiliki kemungkinan komplikasi pasca operasi yang serius secara signifikan lebih tinggi, dan oleh karena itu memiliki tuntutan bedah yang sangat tinggi pada dokter bedah. Secara klinis, semua prosedur Level 4 membutuhkan dokter dengan kualifikasi Associate Chief atau lebih tinggi untuk melaksanakannya, sehingga menjadikan pembedahan Level 4 sebagai prosedur utama.