Dengan penelitian intensif tentang patogenesis penyakit Crohn, telah terjadi pergeseran baru dalam pilihan pengobatan klinis, dari pilihan tradisional obat anti-inflamasi ke transisi bertahap ke penggunaan perawatan seperti agen imunosupresif dan biologis. Keputusan tentang pengobatan farmakologis penyakit Crohn pada prinsipnya didasarkan pada tingkat perkembangan penyakit (misalnya aktif, remisi; ringan, sedang atau berat), tingkat keterlibatan lesi, penyakit penyerta (misalnya fistula, abses, striktur usus, penghalang, perforasi), dan pengobatan pasca bedah untuk mencegah kekambuhan. Tujuannya terutama untuk mengendalikan gejala klinis, menginduksi remisi, mempromosikan penyembuhan mukosa endoskopi, pemulihan struktur anatomi dan histologi dan fungsi mukosa usus, menunda perawatan bedah, menghindari risiko hilangnya fungsi usus, kecacatan dan ketidakmampuan, dan mematuhi terapi pemeliharaan farmakologis jangka panjang untuk mencegah kekambuhan dan munculnya kecacatan. I. Pengobatan pada fase aktif Saat ini terdapat rejimen upstage dan downstage klinis untuk pengobatan penyakit Crohn pada fase aktif, yang bertujuan untuk menginduksi pereda gejala klinis yang cepat. Keuntungan pengobatan konvensional upstage adalah murah, sedangkan kerugiannya adalah efikasi yang buruk, induksi infeksi, risiko tinggi perkembangan penyakit, tidak ada pengurangan intervensi bedah, induksi limfoma, dan penundaan terapi biologis (misalnya gram-like). Namun demikian, keuntungan menggunakan terapi step-down di awal penyakit adalah efikasi yang tinggi, berkurangnya insiden komplikasi terkait penyakit, tingkat penyembuhan mukosa yang lebih baik, berkurangnya risiko intervensi bedah atau penghindaran risiko kecacatan usus, dan masa rawat inap di rumah sakit yang lebih singkat, sedangkan kerugiannya adalah potensi induksi infeksi dan biaya tinggi. 1. Asam aminosalisilat (5-ASA)/sulfasalazine (SASP): Efektivitas 5-ASA dalam pengobatan penyakit Crohn aktif masih kontroversial. 4 g/d telah dilaporkan dapat mengurangi peradangan usus aktif, tetapi kemanjurannya masih belum pasti. British Society of Gastroenterology merekomendasikan bahwa kemanjurannya terbatas dan bahwa penggunaan ASAP (4-6 g/d) hanya efektif pada pasien penyakit Crohn dengan lesi kolon ringan, tetapi tidak lagi direkomendasikan oleh European Crohn’s and Ulcerative Colitis Organization dan American College of Gastroenterology. Pengamatan klinis kami menunjukkan bahwa 5-ASA efektif pada beberapa pasien dengan penyakit Crohn aktif dan masih perlu dipelajari dalam uji coba terkontrol secara acak. 2. Antibiotik: Metronidazole, ciprofloxacin atau rifaximin efektif dalam remisi penyakit Crohn aktif, terutama di mana penyakit Crohn adalah sekunder untuk infeksi (misalnya pembentukan abses, infeksi intra-fistula, kantong penyimpanan pouchitis) dan pertumbuhan bakteri usus yang berlebihan, dan untuk menginduksi penutupan fistula perianal. Namun demikian, penggunaan jangka panjang menyebabkan ketidaknyamanan gastrointestinal dan efek samping lainnya, dan banyak pasien yang tidak dapat mematuhinya untuk jangka waktu yang lama. 3. Glukokortikoid: Dapat dengan cepat mengendalikan penyakit Crohn aktif dalam remisi. Glukokortikoid umum (misalnya hidrokortison, prednison, metilprednisolon) lebih efektif daripada budesonide dalam menginduksi remisi simtomatik pada penyakit Crohn usus kecil atau kolon sedang sampai berat, tetapi memiliki banyak efek samping yang terkait (misalnya infeksi, peningkatan lipid darah, obesitas sentripetal, osteoporosis). Prednison umumnya diberikan dengan dosis awal 40 mg/d selama 2-3 minggu, kemudian dikurangi 5 mg/minggu sampai dihentikan. Jika prednison tidak efektif atau tidak responsif, atau jika kambuh terjadi selama pengobatan, pertimbangkan eskalasi terapi (termasuk imunosupresi, gram klasik, pembedahan). 4. Imunosupresan: Pada pasien dengan penyakit Crohn aktif yang mengalami ketergantungan glukokortikoid atau tidak efektif, pertimbangkan siklofosfamid (MTX, 15-25 mg / wk, im) dapat efektif dalam mengendalikan penyakit pada pasien dengan penyakit Crohn aktif dan dapat mencegah kambuh dalam remisi. Perhatian harus diberikan pada saluran pencernaan (mual, muntah, diare, sakit perut, dispepsia, orchitis), efek samping seperti penekanan sumsum tulang, gangguan hati, sakit kepala, nyeri tulang, dan pneumonia, dan disarankan agar tes darah dan fungsi hati diulang setiap 4 minggu. MTX memiliki efek teratogenik dan tidak boleh digunakan selama kehamilan. Azathioprine (AZA) dan 6-mercaptoguanine (6-MP) tidak direkomendasikan sendiri untuk menginduksi remisi pada pasien dengan penyakit Crohn aktif karena onset kerjanya yang lambat, tetapi sering digunakan dalam kombinasi dengan glukokortikoid untuk meningkatkan efikasi. Selain itu, penggunaan tacrolimus telah dilaporkan efektif pada penyakit Crohn aktif, sedangkan siklosporin tidak efektif pada pasien dengan penyakit Crohn aktif dan tidak dianjurkan. 5. Agen biologis: Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan klinis terapi gram klasik telah efektif dalam mengobati penyakit Crohn yang aktif, menginduksi remisi, dan mendorong penyembuhan fistula. Untuk fistula yang dikombinasikan dengan pembentukan abses, penting untuk mempertimbangkan penggunaan terapi gram-like setelah drainase menyeluruh (dikonfirmasi oleh MRI dan bekerja sama erat dengan ahli bedah anorektal) dan dengan penggunaan antibiotik yang efektif. Sebagian besar penelitian saat ini menunjukkan intervensi dini dan efektif sebelum kerusakan usus yang tidak dapat dipulihkan terjadi, dengan manfaat terbesar umumnya terlihat dengan penggunaan gram klasik dalam riwayat 2 tahun, dengan kombinasi gram klasik + AZA yang lebih efektif daripada sendirian. Singkatnya: (1) Pada penyakit Crohn aktif awal, jika tidak ada risiko cedera usus yang melumpuhkan (riwayat < 2 tahun, tidak ada pengobatan dengan imunosupresan atau analog, tidak ada kerusakan usus yang parah seperti striktur, fistula, abses, perforasi), pengobatan dengan glukokortikoid dapat diikuti dengan pengobatan pemeliharaan dengan imunosupresan setelah gejala telah teratasi; atau pengobatan dengan MTX intramuskular; atau pengobatan dengan analog atau kombinasi AZA. (2) Untuk lesi aktif awal yang dikombinasikan dengan risiko cedera usus yang melumpuhkan (<40 tahun, keterlibatan lesi yang luas pada usus kecil dan usus besar, lesi perianal dan/atau rektum, ulkus usus dalam yang menunggu reseksi bedah, stenosis dan/atau perforasi mungkin terjadi), pilihlah pengobatan langsung dengan gram klasik yang dikombinasikan dengan AZA atau, jika pengobatan gagal, operasi. (3) Untuk lesi aktif awal, dikombinasikan dengan lesi parah berisiko tinggi yang melumpuhkan, seperti stenosis usus, obstruksi, perforasi, karsinoma, abses (besar, dengan tanda-tanda infeksi yang jelas), obat-obatan medis yang tidak efektif, fistula yang tidak sembuh dalam waktu lama (obat-obatan yang tidak efektif), dan dampak parah pada kualitas hidup (gizi buruk, imunosupresi, efek samping parah dari obat imunosupresif), dianjurkan untuk melakukan pembedahan. Untuk mencegah penyakit kambuh dalam remisi, penting untuk berhenti merokok, menghindari daging yang berlebihan dan makanan berlemak tinggi, dan mempromosikan lebih banyak vitamin dan buah. 1. Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah besar pengamatan klinis telah mengungkapkan bahwa kemanjuran obat 5-ASA dalam mempertahankan remisi tidak pasti dan penggunaannya tidak dianjurkan. 2. Antibiotik (misalnya metronidazol) memiliki beberapa efek pada kondisi pasien dalam remisi, tetapi penggunaan jangka panjangnya dipengaruhi oleh efek samping seperti saluran pencernaan. Glukokortikosteroid (termasuk budesonide) tidak direkomendasikan untuk perawatan pemeliharaan karena menimbulkan berbagai efek samping. 4. Setelah penyakit Crohn mengalami remisi, sebagian besar ahli menganjurkan penggunaan AZA atau 6-MP dalam dosis yang memadai untuk pengobatan pemeliharaan, dengan memperhatikan pengujian rutin fungsi hematopoietik sumsum tulang, kerusakan fungsi hati dan ginjal, limfoma yang diinduksi, dan infeksi yang diinduksi serta komplikasi lainnya, yang umumnya dapat berlangsung selama 3-5 tahun. Untuk pasien yang tidak toleran terhadap AZA dan 6-MP, MTX (15 mg / minggu, im) direkomendasikan. Classic juga menunjukkan efikasi yang baik dalam terapi pemeliharaan, dan menggabungkan AZA atau 6-MP dapat meningkatkan hasil klinis dan mempertahankan penutupan fistula dan mencegah kekambuhan fistula. Pencegahan dan pengobatan kekambuhan pasca-operasi 1. Kekambuhan pasca-operasi penyakit Crohn adalah kambuhnya peradangan mukosa usus setelah operasi pengangkatan saluran usus yang sakit. Yang pertama mengacu pada serangkaian modifikasi gaya hidup pasca operasi dan intervensi farmakologis yang diperlukan untuk mencegah munculnya peradangan mukosa usus, dengan tujuan menghindari atau menunda kambuhnya peradangan; yang kedua mengacu pada pengobatan farmakologis yang diperlukan untuk gejala klinis pasca operasi atau kambuhnya peradangan mukosa secara endoskopi. 2. Masih belum ada profilaksis atau protokol pengobatan klinis pasca-operasi yang terstandardisasi, dan penghentian merokok segera diindikasikan seumur hidup. 3. Untuk pasien yang diobati pertama kali dengan pembedahan, jika mereka hanya pasien berisiko rendah dengan lesi saluran usus dan tidak merokok, tidak diperlukan pengobatan pasca operasi. Kolonoskopi diulang dalam 6-12 bulan, dan jika tidak ada kekambuhan inflamasi yang terdeteksi, tindak lanjut endoskopi tahunan diperlukan tanpa pengobatan. Pada pasien berisiko tinggi dengan riwayat merokok, perforasi usus gabungan, lesi yang melibatkan ileum dan kolon, dan reseksi >10 cm, 5-ASA (2 g/d) direkomendasikan sebagai pengobatan profilaksis, meskipun ada bukti yang kontroversial untuk pencegahan kekambuhan dalam pengobatan berbasis bukti. Jika terdeteksi adanya kekambuhan peradangan mukosa usus, pengobatan akan diubah menjadi terapi pemeliharaan jangka panjang AZA atau 6-MP oral yang memadai dengan tindak lanjut kolonoskopi tahunan. 4. Untuk pasien yang diobati dengan pembedahan lagi, pengobatan dengan AZA atau 6-MP, kolonoskopi berulang dalam 6-12 bulan, jika tidak kambuh, lanjutkan pengobatan pemeliharaan, tindak lanjut kolonoskopi tahunan; jika kambuh secara endoskopi, pengobatan dengan gram klasik, jika masih tidak efektif, dianjurkan untuk dilakukan pembedahan. Studi klinis telah menemukan bahwa hormon dan probiotik tidak efektif dalam pencegahan kekambuhan pasca operasi. Meskipun penggunaan antibiotik pascaoperasi secara terus menerus, seperti metronidazol atau ornidazol, telah dilaporkan efektif dalam mencegah kekambuhan pascaoperasi, penggunaan jangka panjang dibatasi oleh terjadinya efek samping gastrointestinal yang serius dan efek samping lainnya. IV. Pengobatan dalam kasus khusus 1. Fistula: Pengamatan klinis telah menemukan bahwa gram klasik memiliki efek yang baik pada penutupan fistula, dapat meningkatkan penyembuhan fistula, mempertahankan penutupan fistula, dan dapat mencegah kekambuhan fistula. Antibiotik (misalnya metronidazole, ciprofloxacin) berguna untuk memperbaiki gejala yang disebabkan oleh fistula, terutama pada fistula perianal yang dikombinasikan dengan infeksi abses, tetapi tidak meningkatkan penyembuhan fistula. Penggunaan antibiotik jangka panjang dapat menyebabkan efek samping, sehingga tidak berkelanjutan. Selain itu, obat purin bisa memiliki efek menguntungkan pada penyembuhan fistula. Penggunaan tacrolimus telah dilaporkan efektif dalam penyembuhan fistula perianal, tetapi studi klinis terkontrol lebih lanjut diperlukan. Jika penanganan medis tidak efektif, maka diperlukan penanganan bedah. 2. Komplikasi ekstra-intestinal: Artritis dan nyeri nodal tulang dapat diobati dengan asetaminofen, SASP, 5-ASA, COX2 inhibitor celecoxib, glukokortikoid, MTX, NSAID, dan gram klasik. Jika terdapat osteoporosis, dapat diobati dengan kalsium, VitD dan glukokortikoid. Lesi kulit (misalnya eritema nodosum, pioderma gangren) dapat diobati dengan glukokortikoid, AZA atau tacrolimus, dan jika ini tidak berhasil, pengobatan dapat dialihkan ke taxanes. Dengan adanya sklerositis episkleral, konjungtivitis, iritis, atau uveitis, pengobatan glukokortikoid (topikal atau intravena) direkomendasikan dan dapat berhasil mencegah kebutaan dan perforasi kornea; jika ini tidak berhasil, pengobatan dapat dialihkan ke terapi gram-like. Asam ursodeoksikolat efektif dalam gabungan kolangitis sklerosis primer dan kolesistitis dan dapat memperbaiki gangguan fungsi hati dan mengurangi kejadian kanker kolorektal. 3. Wanita hamil: Pada fase aktif penyakit ini, wanita hamil yang mengonsumsi obat memiliki dampak yang signifikan terhadap pertumbuhan dan perkembangan janin, dan dianjurkan untuk hamil setelah penyakit Crohn dalam remisi. Umumnya, 5-ASA aman untuk pertumbuhan janin selama kehamilan dan menyusui, sementara SASP dapat menyebabkan hemolisis pada bayi baru lahir dan gangguan penyerapan asam folat dan harus digunakan dengan hati-hati. Metronidazole dan ciprofloxacin memiliki efek yang kecil pada perkembangan janin, tetapi tetrasiklin dan sulfonamida harus dikontraindikasikan. Glukokortikoid pada umumnya aman untuk wanita hamil, tetapi sebagian kecil dapat melewati plasenta ke dalam janin atau ke dalam ASI dan dapat mempengaruhi perkembangan janin. Obat imunosupresif (AZA, 6-MP, CsA) dapat menyebabkan kelahiran prematur dan cacat bawaan dan harus digunakan dengan hati-hati. Sebaliknya, MTX memiliki efek teratogenik dan harus dihindari. Pengamatan klinis baru-baru ini di Eropa dan Amerika Serikat telah menemukan bahwa pengobatan dengan gram klasik selama kehamilan umumnya aman, tanpa perubahan signifikan dalam kejadian teratogenisitas, kelahiran mati dan kelahiran prematur.