Terapi mikrofraktur umumnya digunakan dalam perawatan klinis cacat tulang rawan kecil di lutut, berdasarkan teori bahwa cacat tulang rawan dapat diperbaiki dengan menciptakan celah fraktur untuk melepaskan osteoblas multifungsi dari tulang subkondral. Sebuah tinjauan baru-baru ini tentang sejarah dan tren saat ini dalam perawatan mikrofraktur cacat tulang rawan kecil pada lutut oleh Adam B. Yanke et al. dalam jurnal Orthopedics disajikan di bawah ini.
Awal yang sangat menjanjikan.
Telah diketahui bahwa lingkungan intra-artikular yang kompleks berarti bahwa begitu kerusakan tulang rawan terjadi pada sendi, ia tidak memiliki kemampuan untuk memperbaiki dirinya sendiri. Permukaan tulang rawan subartikular memiliki sel punca mesenkimal pluripoten yang dapat meregenerasi tulang rawan dengan memasuki permukaan tulang rawan melalui celah-celah di permukaan tulang rawan yang rusak, dan kapasitas regeneratifnya jauh lebih berguna daripada perbaikan perayapan kondrosit.
Berdasarkan fondasi ini, Steadman dkk. pertama kali memperkenalkan terapi mikrofraktur pada tahun 1997, yang dengan cepat menjadi andalan pengobatan klinis untuk cedera tulang rawan artikular, dan Steadman melaporkan hasil klinis yang menggembirakan setelah operasi mikrofraktur bahkan pada tindak lanjut 17 tahun pasca operasi. Tetapi membingungkan mengapa begitu banyak dokter masih bolak-balik mencari perawatan yang lebih efektif daripada mikrofraktur untuk cacat tulang rawan simtomatik.
Bergerak maju dengan malu-malu.
Karena teknik mikrofraktur telah tersedia secara luas di klinik, beberapa penelitian akhir tentang mikrofraktur untuk cacat tulang rawan simtomatik belum mendukung kemanjuran mikrofraktur. Satu studi yang diselesaikan oleh Goyal et al. menyoroti bahwa pada pasien yang diobati dengan mikrofraktur, perbaikan fungsional klinis sementara dapat diperoleh sejak awal, sementara pada 2-5 tahun masa tindak lanjut, hasil klinis memburuk dengan tajam bahkan ketika pasien memiliki cacat tulang rawan yang sangat ringan.
Melihat lebih dekat pada teknik perawatan mikrofraktur menunjukkan bahwa hasil yang buruk mungkin juga disebabkan oleh “kesederhanaan teknis” dari spesimen. Perawatan mikrofraktur pada sebagian besar trauma, meskipun memerlukan teknik khusus, dapat dilakukan tanpa peralatan tambahan tambahan, hanya menggunakan teknik artroskopik, tanpa perencanaan pra operasi yang terperinci, dan tanpa pendidikan pra operasi khusus.
”Kondisi mudah” untuk melakukan teknik mikrofraktur ini telah menyebabkan perluasan indikasi yang tidak terbatas untuk penggunaan teknik ini dalam praktik klinis. “Kesederhanaan” teknik ini telah menyebabkan para klinisi kurang memperhatikan kondisi-kondisi yang dapat memengaruhi hasil perawatan mikrofraktur, seperti sumbu lutut yang buruk, kerusakan atau kehilangan meniskus, atau ketidakstabilan ligamen.
Salah satu prinsip klinis utama untuk menentukan apakah suatu teknik pengobatan adalah pengobatan pilihan adalah bahwa hasil yang baik dicapai dengan pilihan pengobatan itu, tanpa mengubur kemungkinan manajemen lebih lanjut jika hasilnya memburuk kemudian. melakukan tindak lanjut fungsional dan menemukan bahwa prognosis fungsional klinis dari populasi ini buruk.
Selain itu, di beberapa pusat studi penulis, pasien dengan hanya cacat tulang rawan minor yang diobati dengan terapi mikrofraktur mengalami gejala klinis. Berdasarkan fakta-fakta di atas, klaim sebelumnya bahwa terapi mikrofraktur tidak berdampak pada pilihan pengobatan jangka panjang dan prognosis klinis perlu diperiksa lebih lanjut.
Penggunaan terapi mikrofraktur dalam praktik klinis memerlukan teknik khusus dan strategi rehabilitasi pasca operasi, termasuk pengangkatan lapisan tulang rawan yang terkalsifikasi (CCL), penggunaan mesin CPM kontinu, dan latihan menahan berat badan yang dilindungi secara ketat, selain pemilihan populasi yang sesuai dengan indikasi.
Sebuah studi oleh Canadian Association of Orthopaedic Surgeons menemukan bahwa disposisi ini sangat bervariasi di antara dokter, dengan sekitar 45% dokter tidak menghilangkan lapisan tulang rawan yang terkalsifikasi selama perawatan mikrofraktur, 59% tidak membatasi beban berat badan pasien pasca operasi, dan 98% tidak menggunakan mesin CPM untuk latihan rehabilitasi pasca operasi.
Kondisi-kondisi yang memungkinkan hasil perawatan mikrofraktur yang lebih baik seperti yang dirangkum oleh data penelitian saat ini adalah.
Pasien berusia kurang dari 40 tahun, cacat tulang rawan kurang dari 4 cm2, indeks massa tubuh kurang dari 30 kg/m2, skor Tegner lebih besar dari 4, tidak ada riwayat operasi sendi sebelumnya, pengangkatan lapisan tulang rawan yang terkalsifikasi, struktur tulang rawan yang stabil pada margin luka setelah debridemen, durasi gejala keausan tulang rawan artikular yang sangat singkat sebelum perawatan, Cacat tulang rawan pada kondilus femoralis, lebih dari 66% dari lokasi cacat tulang rawan dengan perbaikan pasca operasi Cacat tulang rawan pasca operasi diisi dengan lebih dari 66% jaringan perbaikan, dan langkah-langkah latihan rehabilitatif pasca operasi yang ketat dan pembatasan menahan beban diberlakukan.
Sebuah meta-analisis yang diselesaikan oleh Negrin et al. menemukan bahwa perawatan mikrofraktur menghasilkan prognosis fungsional yang relatif memuaskan setelah pemilihan indikasi yang ketat dan teknik standar.
Zigzagging ke dalam dingin.
Meskipun laporan klinis perawatan mikrofraktur untuk cacat tulang rawan saat ini beragam, namun tetap menjadi standar yang digunakan untuk mengevaluasi teknik baru lainnya. Banyak ilmuwan telah memulai penelitian sel punca untuk mengatasi masalah penyimpanan sel tulang rawan. Namun, penelitian tersebut di atas menemui hambatan dalam proses praktisnya. Pada tahun 1997, FDA AS membentuk TRG (Tissue Research Group) untuk memandu proses penelitian untuk sel manusia, jaringan dan produk berbasis sel dan jaringan.
Pedoman ini menunjukkan bahwa sel atau jaringan yang menjalani penelitian tanpa menerima instrumentasi atau obat apa pun tidak dapat dianggap sebagai uji klinis, dan bahwa spesimen jaringan tidak boleh diubah struktur dasarnya saat menjalani penelitian, yang keduanya dapat dikecualikan dari peraturan FDA. Namun, dalam banyak kasus, penelitian sering tidak memenuhi persyaratan di atas dan ditolak oleh FDA.
Misalnya, pada tahun 2011, sebuah studi yang meneliti matriks tulang demineralisasi sebagai struktur penyimpanan kondrosit ditolak oleh FDA karena matriks tulang yang diteliti telah berubah strukturnya dan bukan struktur jaringan asli.
Sebagai contoh, pada tahun 2013, sebuah studi MSC yang berasal dari sumsum tulang dihentikan oleh FDA karena tidak memenuhi standar TRG, karena perluasan MSC menjadi produk biologis termasuk dalam jalur peraturan dan persetujuan FDA yang kompleks untuk uji klinis. Peraturan ketat FDA pada awalnya dimaksudkan untuk meningkatkan keamanan uji klinis, tetapi dalam beberapa hal memang merusak insentif bagi banyak perusahaan inovasi biotek untuk bergerak maju.
Matahari terbit di cakrawala.
Karena banyaknya pasien dengan cacat osteochondral dan beban keuangan yang berat yang ditimbulkannya, terapi mikrofraktur menjadi dasar untuk berbagai pilihan pengobatan baru sampai ada pilihan pengobatan yang efektif. Hasilnya, laporan hasil terapi mikrofraktur yang lebih baik telah mulai meningkat dalam literatur klinis, dengan beberapa kemajuan yang lebih inovatif termasuk akses yang lebih mudah ke sumsum tulang di lateral dibandingkan dengan ruang medial.
Memahat melalui tulang subkondral 6 mm lebih baik daripada memahat melalui 2 mm untuk mendapatkan pengisian tulang rawan; pembentukan tulang rawan lebih baik di lokasi talus femoralis daripada di kondilus femoralis; dan area nekrosis jaringan yang disebabkan oleh panas yang dihasilkan oleh mata bor listrik lebih sedikit daripada yang disebabkan oleh pin gristle. Perbaikan berkelanjutan dalam teknik perawatan mikrofraktur akan meningkatkan jumlah kondrosit dan integritas jaringan perbaikan, dan melestarikan tulang subkondral bahkan setelah perawatan mikrofraktur.
Karena komponen inti dari rekayasa jaringan termasuk perancah jaringan, faktor pertumbuhan, dan komponen seluler, fokus penelitian klinis saat ini dalam perawatan mikrofraktur adalah untuk meningkatkan produksi komponen inti ini pada individu yang dirawat, dengan tujuan fase ini adalah untuk meningkatkan kemampuan tubuh untuk melestarikan gumpalan (perancah jaringan untuk pertumbuhan kondrosit) atau untuk meningkatkan lingkungan untuk paparan sel (faktor pertumbuhan jaringan dan komponen seluler).