Abstrak: Tujuan: Untuk menyelidiki diagnosis dan strategi pengobatan ketidakstabilan traumatis tulang belakang leher atas. METODE: Sekelompok 27 kasus ketidakstabilan traumatis tulang belakang serviks bagian atas dianalisis secara retrospektif, dan diagnosisnya dibagi menjadi tujuh kasus dislokasi atlantoaksial yang dikombinasikan dengan fraktur dentate, tiga kasus dislokasi atlantoaksial yang dikombinasikan dengan cedera ligamentum odontoid transversal, enam kasus fraktur jifferson, tujuh kasus fraktur Hongman tanpa perpindahan, dan empat kasus fraktur Hongman yang dikombinasikan dengan dislokasi vertebra C2 yang parah. 16 kasus ditangani dengan pembedahan dan sembilan kasus tanpa pembedahan. Hasil: Tidak ada komplikasi seperti cedera tulang belakang atau ruptur arteri vertebralis yang terjadi pada semua kasus. Semua kasus ditindaklanjuti secara efektif selama rata-rata 9 bulan. Semua kasus mencapai penyembuhan fraktur dan fusi tulang, dan semua ketidakstabilan serviks bagian atas secara efektif dikoreksi. Kesimpulan: Pilihan diagnosis dan pengobatan untuk ketidakstabilan traumatis tulang belakang leher atas tergantung pada jenis fraktur dan perpindahannya. Cedera ligamen atlanto-transversal yang dikombinasikan dengan dislokasi atlanto-aksial dan fraktur jifferson dan Hongman yang tidak stabil harus diobati dengan pembedahan. Pengukuran pra-operasi yang tepat dan desain individu berdasarkan radiografi dan film CT adalah panduan yang baik untuk fiksasi lengkung serviks atas. Li Bo, Departemen Ortopedi, Rumah Sakit Rakyat Provinsi Guizhou
Kata kunci tulang belakang leher atas; ketidakstabilan; fusi cangkok tulang; fiksasi internal.
Fraktur tulang belakang leher atas sebagian besar akibat tekanan pada kepala baik dalam arah vertikal maupun rotasi, dan dapat menyebabkan cedera yang mengancam jiwa pada sumsum tulang belakang dan arteri vertebralis di segmen serviks tinggi. Struktur anatomi segmen serviks atas sangat kompleks dan letaknya sangat dalam, sehingga membuat pembedahan menjadi sulit dan berisiko.
Data dan Metode Klinis
Informasi umum
Dari 27 kasus, 18 kasus adalah laki-laki dan 9 kasus adalah perempuan, berusia 18-68 tahun, rata-rata 45,2 tahun. 8 kasus terluka dalam kecelakaan mobil, 7 kasus terluka oleh benda berat di kepala dan 12 kasus terluka karena jatuh. Semua pasien memiliki riwayat trauma kepala dan leher dan merasakan nyeri dan ketidaknyamanan di leher oksipital, kekakuan dan ketidakmampuan untuk menggerakkan leher. 9 kasus mengalami mati rasa sementara dan kelemahan anggota badan, 17 kasus tidak memiliki gejala kerusakan sumsum tulang belakang serviks yang jelas, dan 1 kasus memiliki gejala progresif kerusakan sumsum tulang belakang serviks, mati rasa dan kelemahan anggota badan dan hiperaktif tendon pada anggota badan.
Data pencitraan dan diagnosis
Semua pasien secara rutin dirawat dengan film mulut terbuka dan radiografi frontal dan lateral serviks, dan semua pasien menjalani CT scan atlantoaksial dan rekonstruksi tiga dimensi tulang belakang oksipito-atlantoaksial untuk memahami fraktur dan kanal tulang belakang, dan MRI serviks untuk memahami sumsum tulang belakang. Arteriogram vertebra bilateral secara rutin dilakukan pra-operasi untuk memahami cedera arteri vertebra dan adanya deformitas. Semua pasien diimobilisasi dengan penyangga serviks pada saat pemeriksaan. 8 di antaranya mengalami cedera ligamen transversal atlantoaksial gabungan, 4 mengalami fraktur atlantodental tipe II dan 3 mengalami fraktur massa lateral gabungan, di mana 6 di antaranya memiliki jumlah perpindahan massa lateral (LMD) lebih besar dari 6,9mm dan interval atlantodens (ADI) lebih besar dari 4mm. Terdapat tujuh fraktur Hongman tanpa perpindahan, empat fraktur Hongman dengan dislokasi C2 yang parah, dan dua dislokasi atlantoaksial lama.
Pengobatan
Setelah 2 minggu, 2 kasus dirawat dengan fiksasi Halo-vest, 3 kasus dengan penyangga plester servikotoraks dan 2 kasus dengan fiksasi plester servikotoraks, dan fiksasi 3 bulan. Fraktur atlanto-aksial disatukan dengan CT scan untuk memahami fusi.
Delapan belas kasus ditangani dengan pembedahan, delapan dengan sistem lengkung atlantoaksial dan dua dengan fiksasi leher oksipital menggunakan sekrup pivot karena fragmentasi atlantoaksial yang parah, dengan fusi cangkok tulang interlaminar atlantoaksial dan tidak ada cangkok tulang atlantooksipital. Empat fraktur Hongman yang dikombinasikan dengan dislokasi vertebra C2 yang parah diobati dengan dekompresi dan fiksasi anterior, dan dua dislokasi atlantoaksial lama diobati dengan fiksasi sekrup atlantoaksial reposisi posterior. Dua fiksasi sekrup odontoid anterior dilakukan untuk fraktur odontoid tipe II.
Hasil
Semua pasien dalam kelompok ini ditindaklanjuti untuk jangka waktu 6 bulan sampai 2 tahun, dengan rata-rata 9 bulan. Sembilan pasien yang menerima perawatan konservatif ditinjau pada 3 bulan pasca cedera dan semuanya mengalami fraktur yang menyatu tanpa ketidakstabilan yang signifikan pada tulang belakang oksipito-atlanto-aksial. Pasien yang menerima perawatan bedah menunjukkan pengurangan nyeri leher yang signifikan, hilangnya mati rasa leher, pengurangan gejala neurologis yang signifikan, posisi fiksasi internal yang baik pada tinjauan pencitraan, tidak ada paku atau batang yang patah pada tinjauan pasca operasi pada 3 bulan, tidak ada ketidakstabilan oksipito-atlantoaksial, penyembuhan yang baik pada ujung yang patah, dan fusi yang baik dari cangkok tulang lokal.
Diskusi
Fraktur tulang belakang leher atas paling sering disebabkan oleh gaya kompresi aksial atau kekerasan longitudinal. Lengkungan atlantoaksial anterior dan posterior sering dipisahkan dari blok lateral, mengakibatkan subluksasi atau subluksasi sendi oksipito-atlantoaksial dan atlantoaksial dan dengan demikian mempengaruhi gerakan oksipitoservikal. Ketidakstabilan atlantoaksial menempatkan sumsum tulang belakang servikal pada risiko tinggi dan oleh karena itu, penanganan fraktur burst atlantoaksial difokuskan pada koreksi dislokasi, menghilangkan kompresi, dan memulihkan stabilitas sendi atlantoaksial. Stabilitas sendi atlantoaksial bergantung pada integritas ligamen transversal atlantoaksial dan proses dentate. Jika integritas ligamen transversal dikompromikan oleh fraktur atlantoaksial, hal ini dapat menyebabkan ketidakstabilan oksipitoservikal, sehingga ada atau tidak adanya fraktur atlantoaksial yang dikombinasikan dengan pecahnya ligamentum transversal merupakan indikator klinis stabilitas yang penting.
Tulang belakang servikal terdiri dari 7 vertebra, dengan vertebra atlantoaksial dan pivotal paling atas membentuk sendi atlantoaksial. Sendi atlantoaksial secara struktural berbeda dari lima sendi di bawah serviks 2 dan 3. Sendi atlantoaksial memiliki rentang gerak terbesar dari semua sendi tulang belakang dan oleh karena itu paling tidak stabil, rentan terhadap fraktur dan dislokasi akibat trauma. Stabilitas sendi atlantoaksial terutama tergantung pada integritas pontine dentate dan ligamen atlantoaksial transversal, ketiadaan salah satu dari keduanya dapat menyebabkan ketidakstabilan atlantoaksial. Ketika ketidakstabilan atlantoaksial meningkat, tulang belakang atlantoaksial menjadi lebih tergeser ke anterior pada poros dan miring ke depan dan ke bawah, dan ligamen dan otot-otot di depan tulang belakang leher atas (misalnya ligamen longitudinal anterior, cephalicus longus, cervicalis longus) berkontraksi, mencegah reposisi tulang belakang atlantoaksial. Sendi atlantoaksial kemudian berkembang dari ketidakstabilan menjadi dislokasi tetap.
Secara klinis, fusi atlantoaksial harus dilakukan setiap kali ada ketidakstabilan atlantoaksial. Hal ini karena ketidakstabilan bisa meningkat seiring waktu dan akhirnya menyebabkan dislokasi. Selain itu, dengan adanya ketidakstabilan atlantoaksial, sumsum tulang belakang servikal rentan terhadap mielopati akibat aktivitas berlebihan yang berulang-ulang dan juga dapat menjadi lumpuh akibat cedera sumsum tulang belakang di bawah aksi satu kekuatan kekerasan.
Perawatan bedah ketidakstabilan atau dislokasi tulang belakang servikal atas harus sesuai dengan prinsip-prinsip dasar berikut: 1. 2. Hanya sendi atlantoaksial yang harus disatukan. 3. Perangkat fiksasi internal yang kuat harus digunakan untuk memungkinkan fusi pascaoperasi implan tanpa fiksasi eksternal. 4. Perangkat fiksasi internal harus tetap segmen pendek dan tidak terlalu banyak diperbaiki untuk stabilitas. 5. Pada kasus dislokasi tetap sendi atlantoaksial, prosedur reposisi pelepasan harus dilakukan, diikuti dengan fusi implan tetap. Jangan memperbaiki sendi atlantoaksial dalam posisi terkilir.
Kami telah melihat banyak kasus dalam praktik klinis, di mana pengobatan telah gagal dan alasannya dapat diidentifikasi sebagai pelanggaran prinsip-prinsip dasar di atas. Jika kita mengikuti prinsip-prinsip dasar ini, kita akan terhindar dari banyak kasus pembedahan yang gagal dan revisi. Dengan meningkatnya kematangan teknik bedah dan perbaikan dalam bahan fiksasi internal, serta perbaikan lebih lanjut dalam peralatan dan metode pemantauan intraoperatif, pendekatan bedah untuk tulang belakang serviks bagian atas telah beragam dan berbagai metode fiksasi dan fusi yang aman dan layak, tetapi pengukuran dan desain pra operasi yang tepat harus diikuti dan prinsip-prinsip individu diikuti.