Insiden kolangiokarsinoma hepatoportal, yang terletak di atas pembukaan duktus kistik dan pada percabangan duktus hepatik kiri dan kanan, menyumbang 50-60% kolangiokarsinoma dan terus meningkat, dan pertama kali dideskripsikan secara rinci oleh Klatskin pada tahun 1965, oleh karena itu dinamakan tumor Klatskin. Penyakit ini berbahaya pada permulaannya dan biasanya dalam tahap progresif pada saat presentasi, sehingga menyulitkan diagnosis dini. Pembedahan tetap menjadi pengobatan andalan untuk kolangiokarsinoma hilar dan merupakan pengobatan pilihan bagi pasien dengan potensi kelangsungan hidup jangka panjang. Saat ini, tingkat kesalahan diagnosis kolangiokarsinoma hilar berkisar antara 5-15%. Untuk menyelidiki pengobatan kolangiokarsinoma hilar dengan jejunostomi hilar, kami melakukan reseksi (termasuk reseksi parsial) dan jejunostomi hilar pada 36 pasien berturut-turut tanpa metastasis jauh sebelum operasi (Gambar 1), dan pasien memiliki kualitas hidup yang baik setelah operasi. Patologi pascaoperasi mengkonfirmasi lesi jinak pada tiga kasus, dua di antaranya salah didiagnosis sebagai kolangiokarsinoma hilar Bismuth tipe IV (satu dengan ENBD praoperasi, Gbr. 2). Oleh karena itu, eksplorasi bedah harus dilakukan secara agresif pada pasien yang perawatan bedahnya dapat meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup. Kami membahas diagnosis dan perawatan bedah kolangiokarsinoma hilar berdasarkan karakteristik penyakit ini yang dikombinasikan dengan pengalaman kami.
1. Etiologi dan patologi
1.1 Etiologi
Etiologi kolangiokarsinoma portohepatik tidak jelas. Namun, ditemukan bahwa insiden kanker saluran empedu meningkat pada pasien dengan kolangitis sklerosis, batu saluran empedu dan kolitis ulseratif. Hal ini terkait dengan kista saluran empedu bawaan, penyakit Caroli, adenoma saluran empedu, papilomatosis saluran empedu multipel dan agen kontras thorotrast. Terdapat insiden kanker saluran empedu yang tinggi pada pasien dengan infeksi Hepatobia sinensis dan beberapa penelitian telah mengaitkan kanker saluran empedu dengan merokok. Namun demikian, banyak pasien dengan kolangiokarsinoma tidak memiliki faktor risiko ini. Gen K-ras, c-myc, c-neu, c-erb-b2, c-met, MUC-1, MUC-3, dan Sialyl-Tn telah ditemukan kemungkinan terkait dengan saluran empedu hepatoportal, namun, varian atau ekspresi yang berubah dari gen-gen ini juga ditemukan di jaringan lain dan lesi non-tumor dan oleh karena itu tidak memiliki spesifisitas.
1.2 Ciri-ciri histologis
Hilar cholangiocarcinoma, seperti kebanyakan kanker GI, didominasi adenokarsinoma, karsinoma papiler dan karsinoma mukinosa, dengan diferensiasi mulai dari yang sangat terdiferensiasi hingga yang tidak terdiferensiasi. Selain itu, karsinoma skuamosa, karsinoma sel kecil, tumor mesenkim dan tumor Kaposi dan limfoma terjadi pada saluran empedu pasien AIDS, yang jumlahnya kurang dari 5% kolangiokarsinoma hilar. Jaringan kolangiokarsinoma hepatoportal umumnya keras dan mengandung proporsi jaringan fibrosa yang tinggi. Secara histologis kadang-kadang sulit untuk membedakan kolangitis, batu saluran empedu dan respon inflamasi jaringan setelah penempatan stent empedu dari kolangiokarsinoma yang sangat berbeda. Pewarnaan imunohistokimia seperti sitokeratin, CEA dan mucin membantu dalam diagnosis banding.
1.3 Pementasan
1.3.1 Morfologi kasar
Ada tiga jenis umum: nodular, sklerotik (Gambar 3) dan papiler. Tipe nodular dan sklerotik merupakan mayoritas kasus, dengan papila (Gambar 4) sekitar 10%. Kadang-kadang tipe nodular dan sklerosis sulit dibedakan dan secara kolektif disebut sebagai tipe sklerosis nodular. Papillary cholangiocarcinoma kadang-kadang terlihat sebagai penyumbatan saluran empedu oleh jaringan tumor. Beberapa pasien lebih sulit untuk diklasifikasikan menurut klasifikasi ini. Para ahli Jepang mengklasifikasikannya sebagai massa, infiltrat dan papila. Berdasarkan data kami, klasifikasi Jepang kemungkinan lebih komprehensif.
1.3.2 Pementasan klinis
Penahapan klinis umumnya didasarkan pada lokasi keterlibatan tumor dalam saluran empedu untuk memandu diagnosis klinis dan pengobatan. Saat ini, ada banyak jenis stadium klinis, yang paling umum digunakan adalah metode stadium Bismuth-Corlette. Tipe I: Tumor terletak di duktus hepatik umum dan tidak melibatkan percabangan duktus hepatik kiri dan kanan. Tipe II: Tumor terletak di duktus hepatik umum dan melibatkan percabangan duktus hepatik, tanpa invasi ke duktus hepatik sekunder di dalam hati. Tipe IIIa: Tumor terletak di duktus hepatik umum, menyerang cabang duktus hepatik kanan dan menyerang duktus hepatik sekunder. Tipe IIIb: Tumor terletak di duktus hepatik umum dan menyerang duktus hepatik sekunder kiri. Tipe IV: Tumor terletak di saluran hepatik umum dan menyerang saluran hepatik sekunder kanan dan kiri. Peningkatan tingkat reseksi bedah dapat membuat pementasan asli tidak lengkap dalam semua kasus klinis, atau mungkin mengungkapkan jenis patomorfologi yang awalnya tidak teridentifikasi. Beberapa kasus klinis sulit untuk diklasifikasikan. Terdapat keterbatasan pada stadium ini, baik dari segi morfologi kasar maupun diagnosis klinis dan pengobatan.
1.4 Pementasan
Umumnya, dengan mengacu pada kriteria stadium TNM, kanker saluran empedu diklasifikasikan ke dalam stadium 0 hingga IV: stadium 0, karsinoma in situ, tanpa kelenjar getah bening atau metastasis jauh. Stadium I, tumor menyerang mukosa atau lapisan otot, tanpa kelenjar getah bening atau metastasis jauh. Stadium II, tumor menyerang jaringan ikat di sekitar lapisan otot, tanpa kelenjar getah bening atau metastasis jauh. Stadium III, dengan metastasis kelenjar getah bening pada kasus di atas. Stadium IVa, tumor menyerang jaringan yang berdekatan seperti hati, pankreas, duodenum, kantung empedu, lambung dan usus besar dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah bening dan tanpa metastasis jauh. Stadium IVb, terlepas dari ukuran tumor, dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah bening, dengan metastasis jauh.
1.5 Metastasis
Metastasis terutama mencakup penyebaran langsung (infiltrasi), metastasis limfatik, metastasis aliran darah, dan metastasis implan perut. Penyebaran langsung dan metastasis limfatik adalah mode utama metastasis untuk kolangiokarsinoma porta hepatis. Kolangiokarsinoma dapat menyebar secara submukosa dengan insiden infiltrasi saraf yang tinggi. Sekitar setengah dari pasien dengan kolangiokarsinoma hilar yang menyerang jaringan di sekitarnya memiliki metastasis kelenjar getah bening, terutama melalui ligamentum hepatoduodenal dan di sepanjang arteri hepatika ke kelenjar getah bening di margin superior pankreas.
2. Diagnosis
Sebagian besar pasien datang dengan penyakit kuning sebagai gejala pertama atau karena tes fungsi hati yang abnormal. Sulit untuk dideteksi dengan pemeriksaan umum, sehingga diagnosis dini sulit dilakukan dan sebagian besar pasien berada dalam tahap progresif ketika mereka mengunjungi klinik. Kadang-kadang karsinoma hepatoseluler kecil yang berbatasan langsung dengan daerah hilar menyusup ke saluran empedu daerah hilar yang menyebabkan penyakit kuning dan dapat dengan mudah salah didiagnosis sebagai kolangiokarsinoma daerah hilar, seperti yang telah kami temui dalam dua kasus. Namun demikian, pasien tersebut biasanya memiliki riwayat sirosis atau hepatitis, yang dapat membantu membedakannya dalam kombinasi dengan MRI.
2.1 Presentasi klinis
Penyakit kuning yang memburuk secara progresif dengan hati yang membesar, biasanya tanpa kantung empedu yang teraba. Ikterus biasanya cepat progresif dan dapat berfluktuasi pada pasien dengan karsinoma papiler. Pasien dengan durasi penyakit yang lebih lama mungkin memiliki tanda klinis sirosis bilier dan hipertensi portal, serta tanda dan gejala seperti nyeri dada dan punggung yang persisten, mual, muntah dan asites.
2.2 Uji laboratorium
Bilirubin biasanya meningkat secara signifikan, dengan dominasi bilirubin langsung. aKP dan r-GT meningkat secara signifikan. ca19-9 meningkat tanpa adanya kolangitis, tetapi tidak memiliki spesifisitas. Antigen terkait kolangiokarsinoma CCRA adalah antigen baru yang ditemukan dalam jaringan kolangiokarsinoma manusia dalam beberapa tahun terakhir dan secara signifikan meningkat pada pasien dengan kolangiokarsinoma.
2.3 Pencitraan
Pemeriksaan pencitraan dapat memberikan dasar yang dapat diandalkan untuk diagnosis kolangiokarsinoma porta hepatis, menentukan lokasi lesi, memahami luasnya infiltrasi lesi, dan merumuskan rencana pengobatan. Jenis pemeriksaan utama adalah sebagai berikut:
2.3.1 Ultrasonografi-B
Ultrasonografi adalah metode yang lebih disukai untuk mendiagnosis kolangiokarsinoma pada daerah hilar. Keuntungan dari USG B adalah: (1) dapat menunjukkan saluran empedu intrahepatik yang melebar dan saluran empedu ekstrahepatik yang kosong dan kantong empedu; (2) lumen distal ke saluran empedu yang melebar tiba-tiba terpotong dan tersumbat, dan massa sedang atau hypoechoic dapat dideteksi; (3) lokasi dan luasnya infiltrasi tumor, hubungan antara tumor dan arteri hepatika dan vena porta, dan ada atau tidaknya gumpalan kanker di vena porta dapat diklarifikasi; (4) ada atau tidaknya metastasis intrahepatik dan metastasis kelenjar getah bening ekstrahepatik dapat dipahami. Pemahaman awal tentang atrofi lobus hepatik kanan dan kiri.
2.3.2 CT
CT scan memberikan gambar yang lebih jelas, dan pemindaian yang disempurnakan memberikan gambaran yang lebih jelas tentang struktur jaringan; CT dapat secara obyektif menunjukkan lokasi dan ukuran tumor, hubungannya dengan jaringan di sekitarnya, perubahan morfologi pada lobus hati (hiperplasia atau atrofi) dan hubungan antara tumor dan lobus kaudatus. Ini memberikan indikasi akurat mengenai tingkat obstruksi dan dilatasi saluran empedu intrahepatik. Kombinasi metode akuisisi gambar khusus CT spiral dan angiografi intravena menghasilkan gambar olahan yang menunjukkan gambar vaskular dengan lebih jelas. Dengan demikian, CT spiral pada dasarnya dapat menggantikan angiografi untuk menunjukkan struktur sistem portal dan untuk memahami invasi sistem portal.
2.3.3 Pencitraan resonansi magnetik (MRI) dan kolangiopankreatografi resonansi magnetik (MRCP)
MRI dapat menunjukkan bayangan jaringan lunak di daerah hilar dan perubahan parenkim hati, dan dalam kombinasi dengan CT dapat secara signifikan meningkatkan tingkat diagnosis kolangiokarsinoma hilar dan menunjukkan keterlibatan pembuluh darah dalam arah yang berbeda. Hal ini dapat menunjukkan lokasi, ukuran dan luasnya infiltrasi kolangiokarsinoma di daerah hilar, dan secara bersamaan dapat menunjukkan saluran empedu di ujung atas dan bawah obstruksi.
2.3.4 Kolangiografi transluminal perkutan atau drainase (PTBD), kolangiografi nasal endoskopik atau drainase (ENBD)
Hal ini terutama digunakan untuk manajemen perioperatif dan memiliki nilai yang lebih besar untuk diagnosis pada sebagian pasien. PTBD lebih umum digunakan tetapi saat ini masih kontroversial. Kami umumnya menerapkannya pada pasien dengan bilirubin darah di atas 400 mg/L dan dalam kondisi yang buruk. Berdasarkan pengamatan klinis kami, tidak ada peningkatan yang signifikan dalam infeksi pasca operasi. Keputusan apakah akan menerapkan PTBD atau ENBD pra-operasi sangat tergantung pada toleransi pasien, ukuran trauma bedah, dan apakah pengawetan jaringan hati dapat memenuhi kebutuhan pemulihan pascaoperasi pasien. Oleh karena itu, yang dapat dilakukan dokter bedah adalah melakukan pembedahan dengan hati-hati dan meminimalkan trauma. PTCD dapat menunjukkan morfologi saluran empedu intrahepatik secara rinci dan secara langsung mengidentifikasi lokasi tumor, luasnya keterlibatan tumor dalam saluran hepatik dan hubungan antara tumor dan pertemuan saluran hepatik.
ENBD dapat menunjukkan batas bawah tumor dan saluran empedu di bawah obstruksi. Jika PTC dan ERCP dilakukan pada saat yang sama, keduanya dapat saling melengkapi untuk menunjukkan margin atas dan bawah tumor, yang penting untuk menentukan ukuran dan luas tumor serta menentukan rencana pembedahan. Hal ini penting untuk menentukan ukuran dan luasnya tumor, dan untuk memutuskan rencana pembedahan.
2.3.5 Embolisasi vena porta dan angiografi
CT angiografi, dikombinasikan dengan MRI dan ultrasonografi, dapat memperjelas infiltrasi pembuluh darah. Arteriografi selektif dan angiografi portal perkutan dan transhepatik dapat memberikan gambaran yang lebih akurat tentang pembuluh darah yang memasuki hati di daerah hilar dan hubungannya dengan tumor. Karena suplai darah kurang melimpah pada kolangiokarsinoma daerah hilar, angiografi umumnya tidak dapat mendiagnosis sifat dan luasnya tumor, tetapi dapat memberikan indikasi adanya metastasis intrahepatik dan menunjukkan apakah pembuluh darah di daerah hilar telah diserang. Beberapa laporan menunjukkan bahwa embolisasi vena porta telah meningkatkan tingkat reseksi bedah untuk kolangiokarsinoma daerah hilar. Terdapat kekurangan perbandingan yang tervalidasi mengenai hasil dan biaya perawatan bedah lebih lanjut setelah embolisasi vena portal dibandingkan perawatan lain untuk pasien yang sama.
3. Operasi
3.1 Eksisi
3.1.1 Modus eksisi
Karena kolangiokarsinoma dapat menyebar secara submukosa, sulit untuk menentukan apakah reseksi radikal telah dilakukan tanpa temuan patologis. Pemeriksaan patologis intraoperatif yang cepat sangat penting, dan kadang-kadang untuk kolangiokarsinoma yang sangat berbeda dari daerah hilar, perlu untuk menentukan adanya kanker pada margin insisi berdasarkan diagnosis patologis rutin. Pendekatan pembedahan diklasifikasikan menurut ada atau tidaknya kanker pada margin bedah: Reseksi R0: tidak ada kanker pada margin; Reseksi R1: tidak ada kanker yang terlihat dengan mata telanjang pada margin, tetapi kanker terlihat secara mikroskopis; Reseksi R2: kanker terlihat dengan mata telanjang pada margin. Penelitian ini menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup pasca operasi kelompok reseksi R0 secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok reseksi R1 dan R2; sedangkan tingkat kelangsungan hidup dan median periode kelangsungan hidup kelompok reseksi R1 secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok drainase bilier.
3.1.2 Reseksi radikal
Prinsip-prinsip reseksi radikal (R0) adalah: tidak ada kanker residual pada tepi potongan, tidak ada metastasis intrahepatik dan tidak ada metastasis kelenjar getah bening. Pembedahan meliputi reseksi saluran empedu ekstrahepatik, pulsasi saluran di dalam ligamentum hepatoduodenal. Ketika tumor menyerang pembuluh portal hati, vena portal sebagian besar direseksi dan diperbaiki dengan penyumbatan aliran vena portal parsial pada dinding anterior (Gambar 5), dan jika perlu, cangkok vaskular dapat digunakan. Jika arteri hepatik sepenuhnya dilingkari oleh tumor, maka dapat diangkat bersama dengan vena porta jika disuplai dengan darah. Jika perlu, satu sisi lobus hati dan lobus kaudatus dapat diangkat (Gambar 6). Kadang-kadang gabungan pankreatikoduodenektomi dapat dilakukan. Embolisasi vena porta digunakan untuk atrofi lobus yang diembolisasi dan untuk merangsang regenerasi lobus kontralateral sehingga jaringan hati yang tersisa dapat memenuhi kebutuhan metabolisme pasien.
3.1.3 Reseksi radikal tingkat tinggi
Pada subset pasien, di mana lobektomi tidak diperlukan, reseksi tinggi hilar mampu mencapai reseksi R0. Hal ini biasanya dilengkapi dengan skeletonisasi hepatoduodenal dan kolesistektomi dari batas duodenum superior, diikuti dengan reseksi jaringan hati dalam jarak 1-2 cm di atas aspek anterior kanker. Kami biasanya menyelesaikan ini dengan pisau listrik umum, meningkatkan kekuatan elektrokoagulasi, memotong jaringan hati dan menggabungkannya dengan penjahitan. Menjahit dengan jahitan 1/2 busur mudah dilakukan. Perhatian harus diberikan untuk melindungi batang utama dan cabang-cabang utama dari cabang vena porta kiri dan kanan. Saat kita melakukan hepatic hilar-jejunostomy, cabang-cabang empedu harus dipotong dengan gunting untuk mencegah penyempitan pembukaan saluran empedu pascaoperasi akibat elektrokoagulasi. Untuk mencegah penyempitan pembukaan saluran empedu, saluran empedu yang lebih tebal (0,5 cm atau lebih) dijahit ke jaringan di sekitarnya untuk memperlebar pembukaan. Saat mengangkat jaringan hati lobus kaudatus, perhatian harus diberikan pada vena kava inferior posterior. Biasanya ada setidaknya satu vena lobus kaudatus yang perlu dijahit, dan jika pendarahan sulit dikendalikan, ini dapat dikompresi sementara untuk menghentikan pendarahan. Pada pasien dengan reseksi yang tinggi, kami secara rutin melakukan patologi intraoperatif yang cepat dan, jika perlu, reseksi lobus lobus kaudat lobus menengah dan ipsilateral hati.
3.1.4 Reseksi paliatif
Reseksi radikal dan paliatif kolangiokarsinoma porta hepatis tergantung pada jenis dan luasnya infiltrasi kolangiokarsinoma itu sendiri dan pengalaman serta keterampilan ahli bedah. Reseksi paliatif digunakan dalam kasus metastasis lokal, metastasis kelenjar getah bening di luar ligamentum hepatoduodenal dan invasi vaskular, dan literatur melaporkan bahwa reseksi paliatif lebih efektif daripada drainase internal atau eksternal saja. Pada 36 pasien berturut-turut, kami melakukan reseksi bedah dan hilar-jejunostomi, dengan beberapa pasien menjalani reseksi paliatif (reseksi parsial). Para pasien memiliki kualitas hidup yang baik setelah operasi, yang lebih baik daripada pasien dengan drainase eksternal.
3.2 Rekonstruksi dan anastomosis saluran empedu
3.2.1 Anastomosis bilier-usus
Saluran empedu secara tradisional direkonstruksi dengan mengintegrasikan saluran empedu di bagian yang direseksi dan kemudian menganastomosisnya dengan kerah jejunal yang diangkat dari kolon transversal posterior, biasanya sepanjang 30-70 cm, baik dengan mengintegrasikan saluran empedu ke dalam satu lubang dengan jejunum atau dengan mengintegrasikannya ke lebih dari satu lubang tergantung pada saluran empedu di bagian tersebut. Apakah akan membangun tabung stent ke dalam saluran empedu atau tidak, masih kontroversial. Tabung stent built-in dapat memungkinkan anastomosis empedu-usus untuk mengurangi perendaman empedu dan memungkinkan pengurangan yang signifikan dalam ketegangan kolateral jejunal yang mungkin disebabkan oleh gas dalam usus. Kami secara rutin menempatkan tabung stent. Bahan jahitan yang digunakan dan jahitan yang digunakan tergantung pada pendekatan bedah dan kebiasaan operator. Jahitan bisa terputus atau kontinu. Jahitan sutra atau jahitan sintetis dapat digunakan. Untuk jahitan kontinu hilar-jejunostomi sangat sulit dan penggunaan jahitan sintetis lebih mahal, kami umumnya menggunakan jahitan sutra dan tidak ditemukan perbedaan yang signifikan.
3.2.2 Hepatik hilar-jejunostomi
3.2.2.1 Perbedaan utama antara jejunostomi hilar dan jejunostomi hilar hepar untuk kolangiokarsinoma porta hepatis dan operasi Kasai
Jejunostomi hilar hati pertama kali digunakan oleh Kasai pada tahun 1974 untuk atresia bilier kongenital pediatrik, dengan hasil yang baik. Ini telah digunakan dalam pengobatan kolangiokarsinoma hilar dan cedera saluran empedu tingkat tinggi. Panjang kolateral usus cabang bilier untuk anastomosis Roux-en-Y dari jejunum hilar umumnya 40-50 cm, terlalu pendek untuk menyebabkan infeksi hulu. Anastomosis harus mencakup semua saluran empedu. Kami telah menerapkan jejunostomi hilar hepatik pada pembedahan kolangiokarsinoma porta hepatis berdasarkan pembelajaran dari Profesor S. Kimura, yang terlibat dalam operasi Kasai. Kami mengalami hal-hal berikut ini.
3.2.2.1.1 Pelat hilar hati
Bedah Kasai mudah untuk mempertahankan portal hepatik, mudah untuk mengangkat jaringan hati di belakang lesi, dan mudah untuk menjahit portal hepatik ke jejunum (anastomosis dinding posterior). Pada pasien dengan kolangiokarsinoma daerah hilar, sulit untuk mengangkat lempeng hilar, membuat kerangka hilar, mengangkat jaringan hati di belakang lesi di lobus kaudatus dan sulit untuk menjahit jaringan hati ke jejunum (anastomosis dinding posterior).
3.2.2.1.2 Jaringan peribiliar
Dalam operasi Kasai, selaput luar dan jaringan ikat di sekitar pembuluh darah hilar kiri dan kanan dipertahankan sejauh mungkin, dan jaringan perivaskular mudah dipotong dan dijahit ketika dianastomosis dengan jejunum. Pada pasien dengan kolangiokarsinoma porta hepatis, jaringan perivaskular harus dibuang sejauh mungkin. Sulit untuk dipotong, sulit dijahit saat anastomosis dengan jejunum dan mudah berdarah.
3.2.2.1.3 Jaringan hati yang dipotong
Dalam operasi Kasai, setelah mengungkapkan saluran empedu utama, jaringan hati di sekitar saluran empedu harus dipertahankan semaksimal mungkin, jaringan hati di sekitar saluran empedu tidak meradang, dan jaringan hati mudah diangkat dan mudah dijahit. Pasien dengan kolangiokarsinoma daerah hilar harus mengangkat jaringan hati di sekitarnya jika memungkinkan. Kadang-kadang saluran empedu terhambat, terinfeksi dan jaringan hati di sekitarnya meradang, membuat pengangkatan dan penjahitan menjadi sulit.
Pasien dengan kolangiokarsinoma hilar harus memiliki margin yang tinggi dari lobus persegi hati dan memiliki beberapa jaringan hati lobus kaudatus yang diangkat (Gambar 7). Saat mengangkat jaringan hati lobus kaudatus, perhatian harus diberikan pada vena cava inferior di posterior. Biasanya ada setidaknya satu vena lobus kaudatus yang perlu dijahit, dan jika pendarahan sulit dikendalikan, vena ini dapat dikompresi sementara untuk menghentikan pendarahan.
3.2.2.2 Jejunostomi portal hepatik (Gambar 1 dan 8)
3.2.2.2.1 kolateral jejunal
Seperti pada anastomosis Roux-en-Y normal, sekitar 40 cm kolateral jejunal diangkat dari aspek posterior kolon transversal. Tunggul jejunum ditutup dan dinding lateral tepi bebas jejunum diiris dan dianastomosis ke portal hepatik.
3.2.2.2.2 Anastomosis
Anastomosis harus mencakup semua bukaan saluran empedu. Apabila lobektomi dilakukan, anastomosis harus sebesar mungkin. Dengan tidak adanya lobektomi, anastomosis harus bebas ketegangan, biasanya dengan anastomosis penuh dari selubung margin reseksi hepar. Karena jejunostomi hilar besar, ketegangan lokal kadang-kadang dapat ditemui dan mempersempit anastomosis mungkin merupakan pendekatan yang ideal. Kami menemukan kasus di mana ada ketegangan di dinding anterior anastomosis yang tepat dan sulit untuk melakukan reanastomosis; omentum yang lebih besar ditempatkan di atas ini dan dijahit di tempatnya.
3.2.2.2.3 Anastomosis dinding posterior
Anastomosis dinding posterior adalah salah satu aspek yang sulit dari keseluruhan prosedur dan relatif mudah pada pasien dengan hati yang telah dilobektomi. Pada pasien lain, penjahitan sulit dilakukan karena reseksi parsial jaringan hati lobus kaudatus, lokasi anastomosis yang dalam, dan sedikitnya jaringan yang dapat dijahit antara vena porta dan batang utama kiri dan kanan serta vena kava inferior. Sulit untuk memperbaiki robekan pada jahitan dan simpul, dan mudah berdarah. Jahitan tidak boleh terlalu dalam ketika menutup jaringan hati untuk menghindari cedera pada vena cava inferior. Margin jahitan jaringan dinding usus tidak boleh terlalu besar, dan sangat penting untuk menutup dengan 1/2 jahitan busur, mengikat di tempat dan memiliki ketegangan sedang (Gambar 1).
3.2.2.2.4 Penjahitan pembuluh darah lobus hepatik kiri dan kanan ke dalam hati
Jahitan ditempatkan di sekitar pembuluh darah dengan jaringan ikat fibrosa dan jaringan hati, yang relatif lebih kecil kemungkinannya untuk robek ketika dijahit dan diikat. Umumnya satu jahitan di atas, medial dan di bawah setiap pembuluh darah dapat mengurangi kejadian fistula.
3.2.2.2.5 Pengobatan saluran empedu dan tabung stent
Untuk saluran empedu yang lebih besar, beberapa jahitan dapat ditempatkan dengan jaringan di sekitarnya untuk memperlebar pembukaan saluran empedu dan mungkin dapat mencegah penyempitan pembukaan saluran empedu karena penyembuhan saluran empedu yang berlebihan. Saluran empedu yang berdekatan dapat diintegrasikan bersama. Kami umumnya menggunakan tiga saluran empedu dengan saluran stent built-in, yang dijahit ke dinding saluran empedu dengan benang yang dapat diserap. Satu adalah saluran stent internal dan dua lainnya dialirkan ke luar tubuh melalui kolateral jejunal.
3.2.2.2.6 Jahitan dinding anterior dan pengujian tekanan
Penjahitan dinding anterior relatif mudah, dengan dinding jejunal dijahit ke tepi potongan hati atau peritoneum (Gambar 8). Setelah anastomosis selesai, udara atau salin disuntikkan melalui tabung stent untuk menguji kebocoran anastomosis. Tekanan uji tidak boleh terlalu tinggi.
3.2.2.2.7 Tabung drainase
Dua saluran air biasanya dibangun ke dalam rongga perut, satu di belakang hilar-jejunostomi hepatik (lubang omental kecil) dan yang lainnya di bawah diafragma.
Tabung stent biasanya dijepit tertutup pada semua pasien 5 hari pascaoperasi dan dilepas setelah dua minggu pascaoperasi pencitraan (Gambar 9). Jika demam berkembang setelah pencitraan, tabung stent dikeringkan dan dilepas saat suhu normal. Untuk pasien paliatif atau reseksi parsial, tabung stent kami simpan selama maksimal 3 bulan.
3.2.3 Penanganan komplikasi
Komplikasi pascaoperasi yang paling umum adalah demam pasca-pencitraan, yang terjadi pada beberapa pasien dalam waktu yang bervariasi setelah pencitraan. Sebagian besar pasien membaik dengan manajemen simtomatik. Untuk pasien dengan durasi yang lebih lama, penerapan hormon memiliki efek yang lebih baik.
3.3 Pembedahan drainase
Tujuan utama operasi drainase internal adalah untuk mengurangi kekuningan dan drainase untuk meringankan kerusakan hati yang disebabkan oleh ikterus obstruktif dan efek sistemik dari ikterus, sehingga meningkatkan kualitas hidup pasien dan memberikan akses ke perawatan komplementer lainnya. Anastomosis empedu-usus, stent built-in, jejunostomi duktus hepatikus kiri dan tabung U lebih umum digunakan. Karena tingginya tingkat obstruksi pada kolangiokarsinoma hilar, maka lebih sulit untuk melakukan drainase endobiliary dan jejunostomi saluran empedu intrahepatik dapat dilakukan, biasanya menggunakan cabang saluran empedu kiri. Drainase internal mungkin lebih menguntungkan dalam hal meningkatkan kualitas hidup pasien. Drainase eksternal saja sering kali merepotkan dan memberatkan secara psikologis dan terutama digunakan untuk pasien dalam stadium lanjut.
3.4 Transplantasi hati
Transplantasi hati adalah pengobatan yang efektif untuk pasien dengan kolangiokarsinoma portohepatik, tetapi indikasinya perlu dieksplorasi lebih lanjut. Prosedur transplantasi sama dengan prosedur transplantasi hati pada umumnya, dengan diseksi kelenjar getah bening regional selama reseksi hati yang sakit untuk membantu mencegah kekambuhan pascaoperasi. Anastomosis Roux-en-Y dari saluran empedu umum donor ke jejunum resipien memungkinkan pengangkatan saluran empedu umum distal pasien secara maksimal.
Kesimpulannya, kolangiokarsinoma porta hepatis tetap menjadi subjek yang menantang bagi ahli bedah. Dalam dunia medis yang berkembang pesat saat ini, tindakan diagnostik dan terapeutik baru terus bermunculan. Pengobatan individual, yang dipandu oleh prinsip-prinsip, mungkin merupakan pilihan ideal untuk meningkatkan diagnosis dini dan konfirmasi kolangiokarsinoma hilar, meningkatkan kualitas hidup pasien, memperpanjang kelangsungan hidup pasien, dan mengendalikan biaya perawatan kesehatan. Menyediakan rencana perawatan individual yang ideal memerlukan pengetahuan medis terkini, keterampilan bedah yang sangat baik dan pemahaman menyeluruh tentang latar belakang keluarga, sosial dan ekonomi pasien.