Dalam beberapa tahun terakhir, seiring dengan bertambahnya usia populasi dan kondisi medis yang membaik, proporsi lansia pada pasien bedah meningkat, dan pengobatan penyakit katup pada lansia telah menjadi topik penting dalam bedah katup, sementara lesi katup aorta pada lansia memiliki kekhasan tersendiri dalam etiologi dan manajemen klinis. Sebanyak 75 penggantian katup aorta dilakukan pada pasien berusia di atas 60 tahun dari bulan Juni 1996 hingga Desember 2006 di rumah sakit kami, dan gambaran klinis dari kelompok kasus ini dirangkum sebagai berikut.
1. Data klinis
1.1 Informasi umum Semua 75 kasus dalam kelompok ini telah dikonfirmasi diagnosisnya melalui pemeriksaan klinis, sinar-X, ekokardiografi, angiografi koroner, dll. Terdapat 52 kasus pria dan 23 kasus wanita; usia mereka berkisar antara 60 hingga 77 tahun, dengan rata-rata 66,8 tahun.
1.2 Lesi pra-operasi Lesi degeneratif pada 43 kasus; penyakit katup rematik pada 25 kasus; endokarditis bakterial pada 6 kasus (termasuk 2 kasus dengan gabungan diastasis katup aorta, 2 kasus dengan gabungan penyakit katup rematik, dan 1 kasus dengan gabungan cacat septum ventrikel); kerusakan katup jantung sifilis pada 1 kasus. Terdapat 5 kasus stenosis aorta murni, 24 kasus insufisiensi katup aorta dan 46 kasus stenosis katup aorta dengan insufisiensi. Terdapat 28 kasus hipertensi, 16 kasus diabetes mellitus, 10 kasus penyakit jantung aterosklerotik koroner, 3 kasus insufisiensi katup trikuspid, 2 kasus duktus arteriosus paten, 1 kasus defek septum ventrikel, 1 kasus aneurisma sinus non-koroner, dan 1 kasus dilatasi aorta asendens. Ekokardiografi menunjukkan fraksi ejeksi (EF) 0,70 pada 16 kasus. Klasifikasi NYHA: 3 kasus kelas I, 54 kasus kelas II-III dan 18 kasus fungsi jantung kelas IV.
1.3 Prosedur Di bawah anestesi umum, hipotermia sedang, dan sirkulasi ekstrakorporeal, perlindungan miokard intraoperatif diberikan dengan menggunakan larutan penghenti kristaloid dingin St. Thomas untuk perfusi paralel dalam 5 kasus, larutan penghenti dingin yang mengandung darah 4:1 untuk perfusi paralel dalam 56 kasus, larutan penghenti yang mengandung darah untuk perfusi retrograde dalam 9 kasus, dan larutan penghenti yang mengandung darah untuk paralel plus perfusi retrograde dalam 5 kasus.
Katup mekanis digunakan dalam 51 kasus, termasuk 27 katup bilobed St Jude (termasuk 8 katup HP dan 2 katup RegentTM), 14 katup Sorin dan 10 katup supra-annular Sorin; katup biologis digunakan dalam 24 kasus, termasuk 22 katup Edwards Lifesciences dan 2 katup Medtronic. Pencangkokan bypass arteri koroner dilakukan pada 10 kasus, termasuk 3 kasus 1 cabang, 6 kasus 2 cabang, 1 kasus 3 cabang, 3 kasus valvuloplasti trikuspid, 2 kasus penutupan jahitan PDA, 1 kasus perbaikan defek septum ventrikel, 1 kasus perbaikan aneurisma sinus koroner, dan 1 kasus penggantian pembuluh prostetik parsial aorta asendens.
Durasi sirkulasi ekstrakorporeal intraoperatif berkisar antara 59 hingga 245 menit, rata-rata 95,38 menit, dan durasi blokade aorta berkisar antara 35 hingga 162 menit, rata-rata 66,8 menit. 45 kasus diresusitasi secara otomatis, 30 kasus diresusitasi dengan defibrilasi kejut listrik, dan satu kasus diresusitasi setelah 5 kali defibrilasi kejut listrik. Semuanya diberi obat inotropik positif untuk mendukung transisi setelah resusitasi.
2. Hasil
Tidak ada kematian akibat pembedahan pada seluruh kelompok. Komplikasi utama pada periode awal pascaoperasi adalah: aritmia pada 29 kasus, curah jantung rendah pada 5 kasus, insufisiensi ginjal pada 10 kasus, insufisiensi pernafasan pada 5 kasus, gejala kejiwaan sementara pada 2 kasus, dan masuk kembali ke dada untuk menghentikan pendarahan pada 1 kasus. Semua komplikasi membaik setelah pengobatan. Tindak lanjut pasca-operasi terutama melalui klinik rawat jalan. 9 kasus hilang, dengan tingkat tindak lanjut 88% dan rata-rata tindak lanjut 52 bulan (3-116 bulan), dan semua pulih ke fungsi internal kelas I-II pada 6 bulan setelah keluar dari rumah sakit. Ada tiga kasus kematian yang terlambat, satu kasus meninggal karena pendarahan otak, satu kasus meninggal karena tumor ganas dan satu kasus kematian mendadak, yang penyebabnya tidak diketahui.
3. Diskusi
3.1 Etiologi Meskipun penyakit jantung rematik masih merupakan penyebab utama penyakit katup yang berkaitan dengan usia di Cina, kerusakan katup aorta sederhana akibat demam rematik relatif jarang terjadi. Di antara 75 kasus dalam kelompok ini, hanya 25 kasus (33,3%) yang memiliki penyebab rematik, sedangkan 43 kasus (57,3%) memiliki lesi katup aorta degeneratif, yang menunjukkan bahwa lesi degeneratif adalah penyebab utama lesi katup aorta sederhana pada orang tua. Selain itu, beberapa pasien memiliki endokarditis bakteri, tetapi dalam kasus ini, endokarditis primer murni jarang terjadi, dan sebagian besar dari mereka memiliki infeksi sekunder berdasarkan penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya, yang akhirnya menyebabkan insufisiensi katup aorta akut dan parah, penyebab umum kematian pada penyakit katup, yang harus diberi perhatian yang cukup. Dari enam pasien dengan kerusakan katup aorta akibat infeksi dalam kelompok ini, dua di antaranya memiliki gabungan diastasis katup aorta, dua di antaranya memiliki gabungan penyakit katup rematik, dan satu di antaranya memiliki gabungan defek septum ventrikel. Satu kasus dalam kelompok ini dikonfirmasi oleh pemeriksaan patologis dan diagnosis laboratorium menjadi sifilis. Menurut data klinis kami baru-baru ini, ada kecenderungan peningkatan kerusakan makrovaskular jantung sifilis, yang perlu dikenali.
Dengan meningkatnya penyempurnaan teknis bedah katup dan bedah koroner, penggantian katup dengan bypass arteri koroner telah semakin mengurangi mortalitas operasi pada pasien usia lanjut dengan gabungan penyakit arteri koroner, asalkan arteri koroner diidentifikasi dengan jelas sebelum operasi. Kami secara rutin melakukan angiografi koroner sebelum pandangan intrakardiak langsung pada pasien pria berusia di atas 50 tahun dan pada pasien wanita berusia di atas 55 tahun. Dalam kasus kelompok pasien ini, tes ini semakin diperlukan karena.
(1) Pasien dengan lesi katup aorta yang parah juga dapat muncul dengan iskemia miokard dan memiliki kesamaan gejala dengan penyakit jantung koroner;
(2) Faktor patogenik penyakit katup aorta degeneratif pada orang tua mirip dengan aterosklerosis, dan secara umum diterima bahwa patogenesis penyakit katup aorta degeneratif adalah aterosklerosis katup aorta;
(3) Elektrokardiogram asimtomatik atau normal pada pasien usia lanjut tidak mengecualikan kemungkinan penyakit arteri koroner gabungan. Pada kelompok ini, terdapat 10 kasus stenosis koroner gabungan, terhitung 13,3%, yang secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok katup non-lansia, dan semuanya menjalani pencangkokan bypass arteri koroner pada saat yang sama dengan penggantian katup aorta, dengan hasil yang baik.
3.3 Pilihan katup prostetik Pilihan katup jantung prostetik masih diperdebatkan. Kami telah menerapkan 24 katup bioprostetik pada pasien berusia ≥65 tahun dan belum menemukan kasus kegagalan katup bioprostetik, tetapi karena jumlah kasus yang sedikit dan masa tindak lanjut yang singkat, hasil jangka panjang masih harus dilihat. Dari 51 katup mekanis yang digunakan dalam kelompok ini, total 20 katup St. jude HP dan katup supra-annular RegentTM dan Sorin terbaru telah ditanamkan, yang kami temukan sebagai solusi yang baik untuk masalah cincin aorta kecil pada pasien, menghindari kebutuhan untuk perluasan annular dan sangat menyederhanakan prosedur, terutama pada pasien usia lanjut. Dengan katup supra-annular Sorin, harus berhati-hati saat mendudukkan prostesis untuk menghindari pemblokiran pembukaan arteri koroner dan menyebabkan kesulitan dalam reentry dan dekannulasi.
3.4 Fitur-fitur manajemen bedah dan perioperatif
(1) Penyakit katup aorta degeneratif pada orang tua sering melibatkan kalsifikasi katup dan anulus yang signifikan, dengan plak kalsifikasi yang sering melibatkan dinding aorta dan subvalvular, katup mitral anterior, dan membran septum.
(2) Karena jaringan aorta lansia kurang kuat dan kurang elastis, sayatan aorta harus dipilih dengan tepat 1,5 cm di atas anulus untuk menghindari sayatan aorta yang rendah yang dapat menyulitkan hemostasis. Untuk pasien dengan aorta asendens yang melebar dan dinding aorta yang tipis, kami menggunakan benang Prolene 4-0 dengan jahitan kontinu pada kedua sisi yang dirasakan, yang secara signifikan mengurangi terjadinya perdarahan insisional.
(3) Sistem kardiovaskular kurang patuh pada orang tua, dan tekanan darah harus dikontrol secara ketat pada periode awal pasca operasi, terutama setelah terbangun dari anestesi, pengobatan dan stimulasi oleh aspirasi dapat menyebabkan fluktuasi tekanan darah yang cepat, yang dapat menyebabkan perdarahan dari robekan di bagian dinding aorta yang dijahit di mana struktur jaringannya rapuh.
(4) Manajemen aritmia yang tepat waktu, kejadian aritmia pada kelompok ini adalah 38,7% (29/75), yang secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok non-lansia dan kelompok penggantian katup non-aorta pada periode yang sama. Kami secara rutin meninggalkan elektroda mondar-mandir epikardial sementara di tempat selama operasi jika terjadi peristiwa yang tidak terduga; perhatian pasca operasi diberikan untuk mengisi kembali ion kalium dan magnesium dan menyesuaikan gas darah, dan obat anti-aritmia yang tepat dipilih untuk meminimalkan bahaya yang disebabkan oleh aritmia.
(5) Perhatikan kontrol glukosa darah. Pemantauan glukosa darah secara teratur diperlukan setelah pembedahan untuk menjaga kontrol glukosa darah pada 6 hingga 9 mmol/L.