I. Aneurisma aorta toraks Aorta toraks meliputi akar aorta, arkus aorta, dan aorta desendens toraks. Aneurisma terbentuk ketika lapisan tengah aorta rusak dan dindingnya lemah, dan aorta mengembang secara lokal ke arah luar di bawah aksi tekanan di dalam lumen. Penyebab paling umum adalah hipertensi, aterosklerosis dan sindrom Marfan. Beberapa kasus disebabkan oleh displasia kongenital, infeksi dan trauma. (a) Klasifikasi dan jenis aneurisma menurut lokasi anatomi: 1. Aneurisma akar: Lesi melibatkan anulus katup aorta, sinus aorta, persimpangan sinotubular, dan aorta asendens proksimal. Hal ini sering dikombinasikan dengan pergeseran ke atas dari pembukaan arteri koroner, insufisiensi katup aorta dan pembesaran ventrikel kiri dan hipertrofi miokard. 2. Aneurisma aorta asendens: Aneurisma aorta asendens sederhana relatif jarang terjadi, sebagian besar disebabkan oleh dilatasi katup aorta setelah stenosis. 3 . Aneurisma lengkung aorta: aneurisma lengkung distal lebih sering terjadi. 4. Aneurisma aorta desendens toraks: aneurisma tanah genting bersifat bawaan, lesi terbatas dan sering dikombinasikan dengan penyempitan aorta. Aneurisma aterosklerotik lebih luas. Aneurisma aterosklerotik diklasifikasikan berdasarkan etiologi: 1. Aneurisma aterosklerotik: Sebagian besar terlihat pada orang tua, sering kali dikombinasikan dengan penyakit arteri koroner, hipertensi dan diabetes mellitus dan penyakit terkait usia lainnya, dengan berbagai macam lesi yang sulit untuk diobati. 2. Aneurisma kongenital: terutama terletak di sinus aorta dan tanah genting aorta. Sebagian besar terlihat pada orang dewasa muda, pembedahannya lebih mudah dan pengobatannya efektif. 3 . Aneurisma herediter, seperti sindrom Marfon, paling sering melibatkan akar aorta. 4. Aneurisma yang terinfeksi. 5 . Aneurisma traumatis. Klasifikasi berdasarkan morfologi: 1. Aneurisma sejati. 2, Pseudoaneurisma. 3, Koarktasio aorta. (ii) Anatomi patologis dan patofisiologi Aneurisma aorta desendens toraks adalah yang paling umum, dan yang lainnya terletak di akar aorta, menaik, dan lengkung dalam urutan tersebut. Aneurisma aterosklerotik sebagian besar terletak di aorta desendens toraks dan aorta asendens; aneurisma yang disebabkan oleh sindrom Marfan sebagian besar melibatkan akar aorta; aneurisma bawaan sebagian besar terletak di arkus dan arkus desendens; aneurisma traumatik sebagian besar terletak di dekat ligamentum duktus arteri di tanah genting, dan aneurisma yang terinfeksi paling sering terjadi di aorta asendens. Mayoritas aneurisma bersifat tunggal, dengan sangat sedikit yang bersifat multipel. Perubahan patologis utama adalah degenerasi, gangguan atau nekrosis serat elastis di lapisan tengah dinding arteri dan hilangnya elastisitas, yang mengakibatkan kerapuhan lokal. Akibat dampak dari aliran darah bertekanan tinggi di aorta. (c) Aneurisma aorta toraks lebih sering terjadi pada orang paruh baya dan lanjut usia. Mereka yang menderita sindrom Marfan cenderung berkembang pada usia 30-an dan 40-an, dan aneurisma aterosklerosis cenderung berkembang pada usia 50-an dan lebih tua. Aneurisma infeksi dan trauma cenderung terjadi pada orang dewasa muda, sedangkan aneurisma kongenital cenderung didiagnosis pada usia 20-an dan 30-an. Aneurisma ini sering tidak menunjukkan gejala di awal perjalanan penyakit dan sering terdeteksi dengan x-ray. Ketika aneurisma tumbuh hingga ukuran tertentu, gejala nyeri dan tekanan dapat terjadi, dan mungkin terdapat tanda-tanda emboli arteri yang disebabkan oleh trombus yang terlepas. Rasa nyeri biasanya berupa nyeri tumpul yang konstan dan jarang parah. Pada aneurisma naik dan lengkung, lokasi yang menyakitkan sebagian besar berada di dada bagian depan, dan pada aneurisma aorta desendens, lokasi yang menyakitkan sebagian besar berada di daerah interskapular di bagian belakang. (d) Pengobatan Setelah aneurisma didiagnosis, pada prinsipnya, aneurisma harus diobati dengan pembedahan sesegera mungkin. 1. Aneurisma aorta asendens sederhana Aneurisma terbatas pada aorta asendens dan tidak melibatkan pembukaan arteri koroner atau pembukaan arteri sefalika, sehingga aorta asendens harus diganti. (1) Metode dasar: Anestesi umum dengan sirkulasi ekstrakorporeal hipotermia sedang. Jalur perfusi arteri dimasukkan ke dalam arteri iliaka (atau arteri femoralis) atau arteri ketiak kanan (jika terjadi anastomosis terbuka distal yang memerlukan henti jantung untuk perfusi otak), saluran vena langkah kedua dimasukkan ke dalam atrium kanan, dan saluran jantung kiri atau pengisapan arteri pulmonalis utama dimasukkan ke dalam vena pulmonalis superior kanan. Arteri koroner langsung diperfusi dengan cairan henti jantung, permukaan jantung didinginkan dengan meletakkan air es dan serutan es, dan suhu nasofaring diturunkan menjadi 25°C hingga 28°C. (2) Prosedur: Sternotomi median longitudinal, sirkulasi ekstrakorporeal dimasukkan di lokasi di atas, aorta normal di sisi distal aneurisma dibebaskan sebagian secara paralel dan diblokir di lokasi ini setelah fibrilasi ventrikel, aneurisma diiris dan lubang koroner dibuka untuk infus cairan henti jantung. Aneurisma diangkat dan dindingnya dipotong, dengan hati-hati untuk mencegah kerusakan pada arteri koroner, vena kava superior dan arteri pulmonalis, serta mencegah trombus memasuki ventrikel kiri dan arteri koroner. Trombus harus dicegah agar tidak masuk ke dalam ventrikel kiri dan arteri koroner, dan arteri harus diganti dengan pembuluh darah buatan yang sesuai. 2. Aneurisma akar aorta yang melibatkan sinus aorta, anulus aorta, dan bagian aorta asendens, sering kali disertai dengan pergeseran ke atas bukaan koroner dan penutupan katup aorta yang tidak sempurna. (1) Pendekatan dasar: Sama seperti aneurisma aorta asendens. Jika aneurisma melibatkan arkus, pendekatannya sama dengan aneurisma arkus. (2) Pendekatan bedah: (1) Prosedur Bentall: Eksisi dinding aneurisma, membebaskan bukaan arteri koroner kiri dan kanan sehingga berbentuk kancing. Katup aorta diangkat dan digantikan dengan komponen buatan yang terbuat dari katup buatan dan pembuluh darah, dan ujung proksimal dijahit ke anulus aorta. Terakhir, dorong komponen buatan, dengan hati-hati mengencangkan jahitan agar tidak merobek cincin jaringan dan menyebabkan perdarahan. Prosedur David: Untuk kelainan aorta yang tidak berasal dari selebaran aorta dan anulus, jika selebaran aorta normal, struktur dan fungsi katup aorta yang normal dapat dipertahankan saat operasi akar aorta dilakukan. Prosedur ini menghindari komplikasi seperti perdarahan dan trombosis akibat penggantian katup. Tergantung pada jenis prosedurnya, prosedur ini dapat dibagi menjadi David I dan David II. Prosedur David I: Akar aorta dipotong dan dinding sinus diangkat dalam bentuk busur yang sejajar dengan anulus sepanjang 3 mm di atas anulus katup aorta. (1) Pendekatan dasar: Anestesi umum dengan sirkulasi ekstrakorporeal hipotermia sedang dan henti sirkulasi sistemik, dengan perfusi kepala saja. Tabung perfusi arteri dimasukkan ke dalam arteri aksilaris kanan dan kanula lainnya sama dengan aneurisma aorta asendens. Penyisipan jarum ke akar aorta untuk perfusi cairan henti jantung. (2) Pendekatan bedah: Buka dada ke arah medial dan bebaskan cabang parsial arkus aorta. Jika vena innominate mengganggu visualisasi bidang operasi, vena tersebut dapat ditranseksi setelah heparinisasi sistemik dan disambungkan kembali dengan pembuluh darah buatan berdiameter 10 mm pada akhir prosedur. Kanula arteri 22-24F ditempatkan di arteri aksilaris kanan, saluran vena langkah kedua dimasukkan dari atrium kanan dan saluran jantung kiri dimasukkan melalui vena pulmonalis superior kanan untuk membangun sirkulasi ekstrakorporeal dan hipotermia sistemik. Aorta asendens pertama-tama diblokir, dan setelah diseksi aorta asendens, cairan henti jantung darah dingin dimasukkan melalui lubang koroner kiri dan kanan untuk melindungi miokardium. Ketika suhu nasofaring turun hingga 20°C, kepala ditempatkan pada posisi rendah, laju aliran dikurangi hingga 10 ml/kg/menit, lalu cabang lengkung aorta diblokir masing-masing, dan perfusi serebral cis-grade unilateral dilakukan melalui arteri ketiak kanan. 4. Aneurisma aorta desendens Sebagian besar terletak jauh dari tanah genting aorta, beberapa melibatkan arteri subklavia kiri proksimal, umumnya berupa aneurisma berbentuk gelendong dengan perlekatan di antara dinding dan jaringan paru-paru. Pada beberapa kasus, trombus mungkin terdapat di dalam lumen aneurisma. (1) Metode dasar: (1) Anestesi umum dengan intubasi trakea lumen ganda dan penyumbatan sederhana pada kedua ujung aneurisma. Cangkok pembuluh darah biasanya harus diselesaikan dalam waktu sekitar 30 menit. ②Jika diperkirakan cangkok pembuluh darah tidak dapat diselesaikan dalam waktu 30 menit, pengalihan jantung kiri normotermik atau pengalihan arteri femoralis-vena femoralis dapat digunakan, yang membutuhkan penyumbatan bebas pada kedua ujung aneurisma. (viii) Henti sirkulasi hipotermia yang dalam. Jika salah satu ujung aneurisma tidak dapat diblokir secara bebas, diperlukan hipotermia dalam untuk menghentikan sirkulasi. Metode ini sangat mengganggu seluruh tubuh, dan perlindungan otak, paru-paru, dan ginjal sangat rumit, dan ada banyak komplikasi pasca operasi, sehingga harus digunakan dengan hemat. (2) Pendekatan bedah: Tergantung pada lokasi tumor, sayatan dibuat di dasar tulang rusuk posterior ke-4 atau ke-5, dan tulang rusuk yang sesuai dapat diangkat jika perlu, tanpa membebaskan perlekatan antara dinding tumor dan paru-paru secara berlebihan. Bagian distal aneurisma diangkat terlebih dahulu, kemudian arteri subklavia kiri diangkat, dan akhirnya arkus aorta diangkat. Pemblokiran dilakukan dengan urutan terbalik dari yang di atas. Dinding anterior aneurisma dipotong secara longitudinal, trombus dikeluarkan, pembukaan arteri interkostal ditutup, leher aneurisma dipotong dan kaliber pembuluh darah buatan yang sesuai diganti, ujung proksimal diastomosis terlebih dahulu dan dijahit terus menerus dengan 3-OProlene. Jika terjadi perdarahan pada anastomosis, maka dapat dijahit ulang; anastomosis distal dapat ditutup dengan cara yang sama seperti di atas. Ketika penjahitan hampir selesai, penjepit penyumbat distal dibuka dan lubang angin diikat. Jika terjadi perdarahan pada anastomosis distal, ujung distal anastomosis dapat diblokir lagi untuk memperbaiki jahitan dan membuka setiap klem pemblokiran secara bergantian dari distal ke proksimal, jika tekanan darah terlalu rendah setelah dibuka, pembuluh darah buatan dapat diblokir sebagian untuk mempertahankan tekanan darah tubuh bagian atas dan dibuka sepenuhnya setelah volume darah terisi kembali. Periksa pembuluh darah interkostal untuk mengetahui adanya perdarahan. Saluran dada ditempatkan di garis tengah ketiak kiri antara tulang rusuk ke-7 dan sayatan dijahit di semua lapisan. Jika aneurisma melibatkan segmen toraks bagian bawah, arteri interkostal di bawah T10 dapat direkonstruksi dengan pencetakan atau implantasi ulang.