1 . Apakah Anda tahu tentang kanker kandung kemih? Kanker kandung kemih adalah tumor ganas yang umum terjadi pada sistem saluran kemih, dan tingkat kejadiannya menempati urutan pertama di antara tumor ganas pada sistem saluran kemih. Di Cina, tingkat kejadian kanker kandung kemih pada pria menempati urutan kedelapan di antara tumor sistemik, dan pada wanita menempati urutan ke-12. Kanker kandung kemih dapat terjadi pada semua usia, termasuk anak-anak, tetapi usia utama terjadinya kanker kandung kemih adalah setelah usia paruh baya, dan tingkat kejadiannya meningkat seiring bertambahnya usia, dan orang yang berusia lebih tua lebih mungkin menderita kanker kandung kemih dibandingkan dengan orang yang berusia muda. Kanker kandung kemih adalah pertumbuhan sel kandung kemih yang ganas. Mayoritas kanker kandung kemih adalah jenis sel epitel yang bermigrasi, yang menyumbang 90-95% kanker kandung kemih. Kanker ini paling sering terjadi pada dinding dan dinding belakang kandung kemih, diikuti oleh daerah deltoid dan leher, serta berkembang di beberapa tempat pada waktu yang bersamaan. Permukaan sebagian besar organ rongga tubuh terdiri dari sel-sel epitel, seperti lambung, usus, kantung empedu dan kandung kemih. Sel-sel pada permukaan kandung kemih disebut sel epitel yang bermigrasi. Kanker kandung kemih dapat disertai dengan tumor pelvis ginjal, ureter dan uretra secara berurutan atau bersamaan. 2 . Perjalanan alami kanker kandung kemih Sebagian besar pasien kanker kandung kemih memiliki kanker kandung kemih invasif non otot yang terdiferensiasi dengan baik atau terdiferensiasi secara moderat pada saat didiagnosis, dan sekitar 10% di antaranya pada akhirnya berkembang menjadi kanker kandung kemih invasif otot atau kanker kandung kemih metastasis. Ukuran, jumlah, stadium dan tingkatan kanker kandung kemih berkaitan erat dengan perkembangannya, terutama stadium dan tingkatannya, dengan tumor stadium rendah dan bermutu rendah memiliki risiko lebih rendah untuk berkembang menjadi kanker dibandingkan dengan tumor stadium tinggi dan bermutu tinggi. Secara keseluruhan, risiko infiltrasi otot jauh lebih tinggi pada kanker kandung kemih stadium T1 daripada stadium Ta. Penelitian telah menemukan bahwa risiko perkembangan pada kanker kandung kemih G1 (6%) hanya 1/5 dari kanker kandung kemih G3 (30%). sekelompok data tindak lanjut hingga 20 tahun menemukan bahwa risiko perkembangan penyakit lebih tinggi pada kanker kandung kemih G3, 14% pada kanker kandung kemih TaG1, dan hingga 45% pada T1G3, tetapi risiko kekambuhannya sama, sekitar 50%. 3. Pasien mana yang berisiko terkena kanker kandung kemih? Dua faktor risiko yang paling jelas untuk kanker kandung kemih adalah merokok dan paparan jangka panjang terhadap bahan kimia industri. Di antara keduanya, merokok adalah faktor risiko terbesar untuk kanker kandung kemih. Kanker kandung kemih yang disebabkan oleh merokok menyumbang 25%-65% dari semua kanker kandung kemih, dan kemungkinan kanker kandung kemih pada pasien yang merokok empat kali lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang tidak merokok. Risiko terkena kanker kandung kemih meningkat seiring dengan jumlah rokok yang dihisap, lamanya waktu, dan tingkat penghirupan, baik pada pria maupun wanita, tetapi berhenti merokok dapat mengurangi risiko ini. Paparan bahan bakar adalah faktor risiko industri yang paling umum untuk kanker kandung kemih, dan umumnya terkait dengan pewarnaan kayu dan bahan kimia. Dengan demikian, perokok jangka panjang dan mereka yang terlibat dalam tekstil, manufaktur bahan bakar, bahan kimia karet, farmasi dan pestisida, serta mereka yang terlibat dalam produksi cat, kulit, aluminium dan baja, dan mereka yang secara teratur mewarnai rambut mereka, lebih mungkin mengembangkan kanker kandung kemih. Selain itu, penyakit kandung kemih sendiri atau iritasi kronis, seperti penggunaan kateter dalam jangka panjang, infeksi schistosomiasis, infeksi kronis, iradiasi panggul, batu kandung kemih, dan sebagainya juga merupakan faktor kerentanan yang umum. 4, Apakah kanker kandung kemih merupakan penyakit keturunan atau menular? Tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa kanker kandung kemih dapat diturunkan dari orang tua ke anak. Anggota keluarga mudah terpapar faktor risiko yang sama. Dalam beberapa kasus, beberapa orang dalam satu keluarga mengalami kanker kandung kemih pada waktu yang bersamaan, tetapi mungkin juga terdapat faktor risiko yang berbeda di antara anggota keluarga, seperti merokok atau faktor lingkungan. Yang pasti, bagaimanapun juga, sebagian besar penderita kanker kandung kemih tidak memiliki riwayat kanker kandung kemih yang jelas dalam keluarganya. Kanker kandung kemih bukanlah penyakit menular, sehingga tidak dapat ditularkan kepada keluarga atau teman Anda. Namun, seperti disebutkan di atas, anggota keluarga pasien kanker kandung kemih cenderung terpapar faktor risiko yang sama, seperti merokok, bahan kimia lingkungan, dan zat berbahaya lainnya. Oleh karena itu, risiko mereka terkena kanker kandung kemih mungkin lebih tinggi dari biasanya. 5. Apa saja gejala awal kanker kandung kemih? Hematuria tanpa rasa sakit yang tiba-tiba dan dapat dilihat dengan mata telanjang merupakan gejala pertama yang paling umum dari kanker kandung kemih. Hematuria bersifat intermiten dan sering kali menghilang secara tiba-tiba, yang tidak dianggap serius oleh pasien tanpa pemeriksaan lebih lanjut, dan ini menjadi alasan penting mengapa kanker kandung kemih tidak terdiagnosis pada tahap awal. Oleh karena itu, pria paruh baya dan lanjut usia dengan faktor risiko tinggi kanker kandung kemih harus waspada terhadap kanker kandung kemih jika hematuria tanpa rasa sakit terjadi. Pasien dengan infeksi saluran kemih berulang juga harus disingkirkan dari kemungkinan tumor. 6. Apa saja metode diagnostik utama kanker kandung kemih? Tidaklah sulit untuk mendiagnosis kanker kandung kemih. Setiap hematuria tanpa rasa sakit yang tidak jelas di atas usia 40 tahun harus dipikirkan sebagai kemungkinan tumor saluran kemih, di antaranya kanker kandung kemih yang paling umum. Pasien harus menjalani pemeriksaan lebih lanjut, termasuk: sitologi eksfoliatif urin, impactografi, sistoskopi dan biopsi jaringan tumor, dll. Di antara pemeriksaan-pemeriksaan tersebut, sistoskopi merupakan metode yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis kanker kandung kemih. Sistoskopi dan biopsi patologis atau elektrolisis transuretra diagnostik harus dilakukan untuk semua pasien yang mempertimbangkan kanker kandung kemih. Saat ini, elektrolisis transuretra diagnostik lebih direkomendasikan sebagai metode diagnostik utama, yang aman, andal, dan akurat dalam penentuan stadium patologis dan penilaian tumor. 7. Saya mendengar bahwa sistoskopi sangat sulit dan menyakitkan, bisakah saya tidak melakukannya? Jika dokter mencurigai adanya pendudukan kandung kemih, sistoskopi harus dilakukan karena ini adalah cara yang paling jelas dan paling intuitif untuk mengetahui apakah ada kelainan pada kandung kemih, yang tidak dapat digantikan dengan metode pemeriksaan lainnya. Dokter harus menilai apakah pasien memerlukan perawatan bedah, jenis operasi apa yang diperlukan dan apakah kandung kemih dapat dipertahankan sesuai dengan hasil sistoskopi, yang sangat penting bagi pasien dan berpengaruh pada kualitas hidup pasien setelah operasi. Selain itu, setelah menerima perawatan bedah dengan pengawetan kandung kemih untuk kanker kandung kemih stadium awal, sistoskopi rutin masih diperlukan untuk mengklarifikasi apakah ada kekambuhan tumor. Oleh karena itu, sistoskopi adalah tes yang sangat diperlukan dalam diagnosis dan tindak lanjut kanker kandung kemih. Sistoskopi memang menyebabkan ketidaknyamanan ringan, terutama bila pasien sangat gugup. Dokter akan menggunakan obat bius terlebih dahulu sebelum operasi, selama pasien rileks dan bekerja sama dengan dokter, pada dasarnya semua pasien dapat menyelesaikan pemeriksaan dengan baik. 8 . Bagaimana stadium dan prognosis kanker kandung kemih? Kanker kandung kemih dapat dibagi menjadi kanker kandung kemih invasif non otot dan kanker kandung kemih invasif otot. Sekitar 75% pasien kanker kandung kemih memiliki kanker kandung kemih invasif non otot yang terdiferensiasi dengan baik atau cukup terdiferensiasi pada saat diagnosis, dan sekitar 25% pasien memiliki kanker kandung kemih invasif otot atau kanker kandung kemih metastasis. Ukuran, jumlah, stadium dan tingkat kanker kandung kemih berkaitan erat dengan patogenesisnya, terutama stadium dan tingkatnya. Risiko perkembangan penyakit lebih rendah pada tumor stadium rendah dan bermutu tinggi dibandingkan dengan tumor stadium tinggi dan bermutu tinggi. 9. Apa klasifikasi risiko kanker kandung kemih invasif non otot? NMIBC risiko rendah: primer, soliter, TaGl (karsinoma uroepitel tingkat rendah), diameter <3 cm, tidak ada CIS (Catatan: kedua kondisi di atas harus ada untuk dianggap sebagai kanker kandung kemih invasif non otot berisiko rendah) NMIBC risiko menengah: semua NMIBC yang tidak termasuk dalam klasifikasi risiko rendah dan risiko tinggi NMIBC risiko tinggi dari salah satu dari yang berikut ini: (1) Tumor stadium T1 ② G3 (atau karsinoma uroepitel tingkat tinggi) (2) Tumor stadium T2 (atau karsinoma uroepitel tingkat tinggi) ) ③ CIS ④ Pemenuhan secara bersamaan: multipel, berulang dan TaGIG2 (atau karsinoma uroepitelial tingkat rendah) dengan diameter >3cm Pasien berisiko rendah memiliki tingkat kekambuhan 1 tahun sebesar 15% dan tingkat kekambuhan 5 tahun sebesar 30%; pasien dalam kelompok berisiko menengah memiliki tingkat kekambuhan 1 tahun sebesar 38% dan tingkat kekambuhan 5 tahun sebesar 62%; dan pasien dalam kelompok berisiko tinggi memiliki tingkat kekambuhan 1 tahun sebesar 61% dan tingkat kekambuhan 5 tahun sebesar 78%. Tampaknya tingkat kekambuhan tumor kandung kemih setelah sistektomi masih sangat tinggi, tetapi jangan khawatir, data ini adalah nilai rata-rata, di beberapa pusat diagnostik dan perawatan profesional, melalui operasi yang luar biasa dan perawatan tindak lanjut yang aktif, tingkat kekambuhannya jauh lebih rendah daripada nilai rata-rata ini, dan sebagian besar pasien yang kambuh dapat diobati dengan bedah invasif minimal jika mereka mengikuti persyaratan dokter untuk pemeriksaan tepat waktu. 10 . Pengobatan kanker kandung kemih invasif non otot lTUR-BT adalah pengobatan utama untuk kanker uroepitel kandung kemih invasif non otot. lUntuk kanker uroepitel kandung kemih invasif non otot berisiko rendah, hanya kemoterapi perfusi kandung kemih agen tunggal langsung yang dapat dilakukan setelah operasi. l Untuk karsinoma uroepitelial kandung kemih invasif nonotot berisiko menengah dan tinggi, kemoterapi perfusi kandung kemih langsung dengan agen tunggal setelah operasi harus diikuti dengan agen kemoterapi lanjutan atau terapi perfusi pemeliharaan BCG. l Untuk karsinoma uroepitelial invasif nonotot yang berisiko tinggi pada kandung kemih, terapi perfusi kandung kemih BCG lebih disukai (dipertahankan selama minimal 1 tahun). l Untuk kanker uroepitel kandung kemih invasif nonotot yang tidak efektif dengan terapi perfusi kandung kemih (misalnya, perkembangan tumor, kekambuhan tumor berulang, tumor Tis dan T1G3 yang tidak efektif dengan terapi TUR-BT dan perfusi kandung kemih, dsb.), maka sistektomi radikal direkomendasikan. 11. Mengapa beberapa pasien kanker kandung kemih perlu menjalani sistektomi sekunder? Reseksi transurethral tumor kandung kemih (TURBT) memiliki dua tujuan: pertama, mengangkat semua tumor yang terlihat dengan mata telanjang, dan kedua, mengangkat jaringan untuk penilaian dan penskalaan patologis. Dalam 10 tahun terakhir, konsep sistektomi sekunder telah diusulkan secara bertahap di dalam dan luar negeri: yaitu melakukan sistektomi lagi dalam waktu 2-6 minggu setelah sistektomi awal. Alasan utamanya adalah: (1) Tingkat residu positif tumor kandung kemih setelah bedah listrik pertama sangat tinggi, bahkan di pusat-pusat kanker besar seperti Amerika Serikat dan Eropa, data ini mencapai 30-52%, sehingga perlu dilakukan TUR kedua untuk mengangkat jaringan tumor yang tersisa. (ii) Analisis perbandingan spesimen patologis setelah TUR kedua dengan spesimen setelah operasi pertama menunjukkan bahwa stadium patologis setelah TUR kedua lebih tinggi dibandingkan dengan operasi pertama pada 10-20% pasien, terutama pada pasien yang pada TUR pertama tidak memotong lapisan miksoid atau pada pasien yang pada spesimennya tidak terlihat lapisan miksoid. Penentuan stadium yang tidak akurat juga mempengaruhi pilihan pilihan pengobatan selanjutnya dan penilaian prognostik pasien. Mengapa ada tingkat kepositifan tumor yang tinggi yang terdeteksi dengan eksisi ulang dalam waktu singkat (4-6 minggu) setelah bedah listrik? Hal ini mungkin terkait dengan faktor-faktor berikut: 1) karakteristik biologis kanker kandung kemih yang multisentris dan multifokal: tumor awal yang laten yang mudah terlewatkan; tumor bermutu tinggi dengan keganasan yang tinggi, tumor yang mudah berimplantasi dan metastasis intravaskular, dan lain-lain; 2) tentu saja, kualitas prosedur elektrodesis awal juga sangat penting: jika elektrodesis awal tidak memotong muskularis propria atau muskularis propria tidak dapat dilihat pada spesimen, maka angka penemuan tumor positif pada elektrodesis ulang meningkat secara signifikan. Oleh karena itu, untuk 1) TURBT awal yang tidak memadai; 2) tidak ada jaringan lapisan otot pada spesimen elektroskopi awal, kecuali tumor TaGl (tingkat rendah) dan karsinoma in situ sederhana; 3) tumor stadium T1; 4) tumor G3 (tingkat tinggi), kecuali karsinoma in situ sederhana. Disarankan untuk melakukan bedah listrik sekunder dalam waktu 2-6 minggu setelah pembedahan untuk menentukan stadium secara akurat, mengurangi kekambuhan tumor pasca operasi, dan mengontrol tumor kandung kemih dengan lebih baik. Saat ini, reseksi bedah listrik sekunder direkomendasikan dengan suara bulat dalam pedoman diagnosis dan pengobatan kanker kandung kemih domestik dan internasional, dan telah menjadi metode pengobatan standar saat ini. 12 . Bagaimana cara mencerminkan tingkat keganasan kanker kandung kemih? Pada tahun 1973, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengklasifikasikan sel tumor kandung kemih menjadi papiloma sesuai dengan tingkat diferensiasinya; karsinoma uroepitelial grade 1, yang berdiferensiasi dengan baik dan kurang ganas; karsinoma uroepitelial grade 11, yang berdiferensiasi sedang dan cukup ganas; dan karsinoma uroepitelial grade 111, yang berdiferensiasi buruk dan lebih ganas. Untuk lebih mencerminkan kecenderungan risiko tumor, pada tahun 2004, WHO mengklasifikasikan tumor uroepitel kandung kemih dan tumor urothelial lainnya ke dalam tumor papiler, tumor uroepitel dengan kecenderungan keganasan yang rendah pada papilla, karsinoma uroepitel papiler tingkat rendah (dengan tingkat keganasan yang lebih rendah), dan karsinoma uroepitel papiler tingkat tinggi (dengan tingkat keganasan yang lebih tinggi). 13. Bagaimana cara mengetahui apakah kanker kandung kemih masih dini atau sudah lanjut? Hal ini terutama bergantung pada kedalaman infiltrasi dan metastasis tumor, dan kedalaman infiltrasi adalah dasar untuk stadium klinis (T) dan patologis (P) tumor. Menurut kedalaman infiltrasi kanker ke dalam dinding otot kandung kemih (kecuali papiloma), sebagian besar diklasifikasikan menjadi: Tis karsinoma in situ; Ta karsinoma papiler tanpa infiltrasi; T1 infiltrasi lamina propria mukosa; T2: infiltrasi lapisan otot, yang selanjutnya diklasifikasikan ke dalam infiltrasi T2a infiltrasi lapisan otot dangkal (1/2 di dalam lapisan otot), infiltrasi T2b infiltrasi lapisan otot dalam (1/2 di luar lapisan otot); T3 infiltrasi jaringan adiposa perifer kandung kemih, yang selanjutnya diklasifikasikan ke dalam mikroskopis T3a Infiltrasi mikroskopis T3a pada jaringan peri-kandung kemih; Infiltrasi mikroskopis T3b pada jaringan peri-kandung kemih; T4; infiltrasi pada prostat, rahim, vagina dan dinding panggul serta organ-organ lain yang berdekatan. Secara klinis, biasanya tumor stadium Tis, Ta, dan T1 disebut sebagai kanker kandung kemih superfisial yang umumnya termasuk dalam tumor stadium awal. Penyebaran tumor terutama menyusup ke dalam dinding kandung kemih hingga melibatkan jaringan kandung kemih dan organ yang berdekatan. Metastasis limfatik adalah jalur metastasis yang paling penting, terutama ke kelenjar getah bening panggul, seperti kelompok kelenjar getah bening lubang tertutup, endoskeletal, eksoskeletal, dan skeletal. Sekitar 50% pembuluh limfatik yang menyusup ke lapisan otot superfisial memiliki sel kanker, dan hampir semua pembuluh limfatik yang menyusup ke lapisan otot dalam memiliki sel kanker, dan sebagian besar pembuluh limfatik yang menyusup ke pinggiran kandung kemih telah bermetastasis ke kelenjar getah bening yang jauh. Metastasis hematogen sebagian besar terjadi pada stadium lanjut, terutama ke hati, paru-paru, tulang dan kulit. Mereka yang memiliki sel tumor yang berdiferensiasi buruk rentan terhadap infiltrasi dan metastasis. Pengobatan tambahan pasca operasi Kanker kandung kemih invasif nonotot setelah TURBT memiliki tingkat kekambuhan pasca operasi yang tinggi, dan sebagian kecil pasien bahkan akan berkembang menjadi kanker kandung kemih invasif otot. Operasi TURBT saja untuk karsinoma in situ tidak dapat mengatasi masalah tingginya angka kekambuhan pasca operasi dan perkembangan penyakit. Oleh karena itu, terapi perfusi kandung kemih ajuvan pasca operasi, termasuk kemoterapi perfusi kandung kemih dan imunoterapi perfusi kandung kemih, direkomendasikan untuk semua pasien kanker kandung kemih invasif non-otot. l Obat yang umum digunakan untuk perfusi kandung kemih: piroksikam, epirubisin, doksorubisin, hidroksikam, mitomisin, gemcitabin juga dapat digunakan untuk kemoterapi perfusi kandung kemih. l Obat yang umum digunakan untuk imunoterapi: Bacillus Calmette-Guérin (BCG), yang lainnya juga termasuk interferon, Keyhole Worm Chi haemocyanin, dll. Dalam tindak lanjut kanker kandung kemih invasif non otot, sistoskopi masih merupakan standar emas, dan biopsi serta pemeriksaan patologis harus dilakukan begitu ada kelainan yang terdeteksi selama pemeriksaan. Ultrasonografi, sitologi eksfoliatif urin, IVU dan tes lainnya juga memiliki nilai, tetapi tidak dapat sepenuhnya menggantikan status dan peran sistoskopi. Direkomendasikan agar semua pasien kanker kandung kemih invasif nonotot menjalani sistoskopi pertama pada 3 bulan setelah pembedahan, tetapi jika terdapat reseksi bedah yang tidak sempurna dan perkembangan tumor yang cepat, maka dapat dilanjutkan dengan tepat, dan tindak lanjut berikutnya diputuskan sesuai dengan tingkat risiko kekambuhan dan perkembangan kanker kandung kemih. Pasien berisiko tinggi direkomendasikan untuk menjalani sistoskopi setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama, setiap 6 bulan dari tahun ketiga dan seterusnya, dan setahun sekali dari tahun kelima dan seterusnya hingga seumur hidup; pasien berisiko rendah direkomendasikan untuk menjalani sistoskopi kedua pada 1 tahun setelah pembedahan jika hasil sistoskopi pertama negatif, dan kemudian setahun sekali hingga tahun kelima; pasien berisiko menengah memiliki program tindak lanjut di antara keduanya, yang didasarkan pada faktor prognosis individu dan kondisi umum pasien. Jika terjadi kekambuhan selama masa tindak lanjut, program tindak lanjut setelah pengobatan akan dimulai kembali sesuai dengan skema di atas. 16.9 Hal yang Perlu Diperhatikan Pasien Kanker Kandung Kemih dalam Kehidupan Sehari-hari ①. Berhenti merokok; ②. Hindari kontak dengan amina aromatik dan jangan mewarnai rambut; ③. Mengobati infeksi saluran kemih kronis secara aktif Infeksi bakteri kronis dan infeksi schistosomal menyebabkan radang kandung kemih dalam jangka panjang, dan perbaikan radang yang berulang-ulang dapat menyebabkan perkembangan tumor, oleh karena itu pasien kanker kandung kemih harus secara aktif mengobati sistitis kronis; ④. Kurangi minum kopi; ⑤. Secara aktif mengobati batu saluran kemih; ⑥. Secara aktif menangani radang kandung kemih non-spesifik; ⑦. Jangan mengonsumsi analgesik dalam waktu lama; ⑧. Jangan mengonsumsi sakarin dalam jumlah besar; ⑨. Minum lebih banyak air, jangan menahan kencing: “Minum lebih banyak air, jangan menahan kencing” adalah nasihat medis urologi klasik, ya, “minum lebih banyak air, jangan menahan kencing” berlaku untuk pencegahan hampir semua penyakit urologi. “Minum lebih banyak air dapat meningkatkan volume urin, zat berbahaya dalam urin dapat diencerkan, “jangan menahan kencing” pada waktunya untuk mengosongkan kandung kemih, mengurangi efek toksik zat berbahaya dalam urin pada mukosa kandung kemih, mengurangi risiko tumor kandung kemih.