Retinoblastoma (RB) adalah yang kedua setelah leukemia pada anak-anak dan merupakan tumor ganas primer mata yang paling umum pada anak-anak, dengan insidensi sekitar 1/20.000 dan tren yang meningkat dalam beberapa tahun terakhir, dengan sekitar 7202-8102 kasus baru RB setiap tahun di seluruh dunia, dengan predisposisi keluarga dan genetik [1-2]. Tumor ini sebagian besar terjadi sebelum usia 3 tahun dan 25% dari kedua mata terlibat. Insiden ini menempati urutan pertama di antara tumor okular, terhitung 33,8% tumor okular dan 70% tumor intraokular (Gambar 1). Ini sangat ganas dan dapat menyebabkan metastasis sistemik dan kematian [1,3]. Saat ini, modalitas pengobatan yang paling banyak digunakan adalah ophthalmopexy, kemoterapi kombinasi sistemik dan radioterapi lokal [2,4]. Secara khusus, anak-anak dengan Rb progresif (Reese-Ellsworth grade V) harus memilih pengangkatan mata total untuk mempertahankan hidup mereka, dengan tingkat pengangkatan mata hampir 100%, meninggalkan kecacatan seumur hidup yang merupakan beban besar bagi keluarga dan masyarakat [5]. Dalam beberapa tahun terakhir, laporan klinis retinoblastoma stadium intraokular yang diobati dengan intervensi arteri oftalmik superselektif dengan melphalan telah muncul dari luar negeri, dan meskipun jumlah kasusnya relatif kecil, hasilnya telah menunjukkan efisiensi tinggi dan tingkat pelestarian mata [5-7]. Departemen bedah neurovaskular Rumah Sakit Umum Polisi Bersenjata telah melakukan intervensi arteri oftalmik super selektif dengan melphalan untuk pengobatan retinoblastoma intraokular sejak tahun 2009, dan telah mencapai kemanjuran tertentu. Kondisi pendaftaran dan indikator pengamatan: Penelitian ini adalah penelitian retrospektif dan telah disetujui oleh komite etik rumah sakit. Tumor-tumor tersebut semuanya merupakan Rb Reese-Ellsworth primer atau rekuren grade V dan mencakup lebih dari 50% area retina. Delapan mata (12,3%) berada pada stadium C, 38 mata (58,5%) pada stadium D dan 19 mata (29,2%) pada stadium E menurut International Intraocular Staging of RB (IIRC). Tidak ada riwayat kemoterapi sistemik, radioterapi atau pengobatan lokal dalam 1 bulan sebelum pengobatan ini. Tidak ada gejala atau tanda abnormal selain presentasi aslinya. Semua anak memiliki elektrokardiogram normal, enzim jantung, fungsi hati, fungsi ginjal, fungsi koagulasi dan trisomi darah perifer sebelum operasi. Tidak ada kontraindikasi terhadap pengobatan intervensi. Orang tua anak sepenuhnya diberitahu dan menandatangani formulir persetujuan untuk prosedur intervensi. Perubahan kinerja sistemik, perubahan lokal pada mata dan komplikasi yang terkait dengan teknik intervensi adalah indikator utama pengamatan sebelum dan sesudah perawatan. Indikator kinerja sistemik termasuk suhu, denyut jantung, enzim jantung, fungsi hati dan ginjal, dan perubahan darah rutin, yang dicatat tiga kali sebelum, 3 hari setelah dan 10 hari setelah prosedur. Selain mengamati perubahan ukuran tumor sebelum dan sesudah pengobatan, juga diamati adanya perdarahan vitreous, malformasi vaskular arteri okular, hubungan antara tumor dan area fungsional penting seperti makula dan papilla optik, serta adanya implan vitreous, implan subretinal, dan ablasio retina. Poin-poin penting dari teknik melphalan perfusi intervensi arteri oftalmik superselektif untuk retinoblastoma (RB) stadium intraokular: (1) Pemilihan jalur: Tujuan inti dari teknik kemoterapi perfusi intra-arteri intra-arteri superselektif adalah untuk superselektif pembuluh darah arteri oftalmik yang terkena dampak melalui mikrokateter, perlahan-lahan memperfusi obat kemoterapi ke dalam arteri oftalmik dan masuk ke jaringan tumor melalui arteri retina sentral dan arteri suplai tumor lainnya dari arteri oftalmik, membentuk konsentrasi darah tinggi secara lokal di tumor tanpa a. Arteri karotis internal – tipe arteri oftalmik: rute yang digunakan pada kebanyakan kasus, di mana mikrokateter ditempatkan pada atau ke dalam pembukaan arteri oftalmik di bawah panduan mikroguide. b. Arteri karotis eksternal – arteri oftalmik: digunakan pada kasus di mana arteri oftalmik ramping atau tersumbat. Salah satu rute yang lebih umum digunakan adalah arteri karotis eksterna – arteri meningeal tengah/arteri meningeal paramedian – arteri oftalmik. (2) Kriteria mikrokateter di tempat: Setelah mikrokateter terpasang, jarum suntik 1ml digunakan untuk mendorong zat kontras secara perlahan di sepanjang mikrokateter di bawah fluoroskopi, dan selama proses mendorong, arteri oftalmik dan cabang-cabangnya terlihat berada dalam bayangan, dengan pewarnaan koroidal yang seragam, dan tidak ada aliran balik zat kontras ke dalam arteri karotis interna atau cabang arteri karotis eksterna lainnya, yang mengindikasikan bahwa mikrokateter sudah terpasang. Setelah infus obat kemoterapi selesai, operasi di atas diulangi untuk mengonfirmasi bahwa microcatheter tidak bergeser, dan jika bergeser, obat kemoterapi tambahan dapat dipertimbangkan (Gambar 2). (3) Pemilihan obat kemoterapi, dosis, metode infus dan durasi pengobatan: Melphalan, yang secara kimiawi dikenal sebagai mustard nitrogen asam levulinat, adalah obat non-spesifik siklus sel yang terutama digunakan dalam pengobatan multiple myeloma, kanker payudara dan ovarium, dengan efek samping utama menekan sumsum tulang, dan telah digunakan dalam beberapa tahun terakhir dalam kemoterapi intervensi retinoblastoma endoretinal [5-7]. Ukuran dosis obat melphalan berkorelasi dengan jenis rute yang digunakan, dengan rute A dosis melphalan 6-8mg/mata/dosis dan rute B dosis melphalan 8-10mg/mata/dosis. Obat dipompa terus menerus oleh pompa infus selama lebih dari 30 menit. Efek kemoterapi ditinjau kembali 1 bulan setelah sesi kemoterapi pertama dan keputusan untuk melanjutkan kemoterapi infus intra-arteri intervensi superseleksi didasarkan pada hasilnya. (4) Tindakan pencegahan keselamatan intervensi untuk anak: batasi dosis kontras total hingga 4ml/kg berat badan (Nuctech Parker 320); perhatikan proteksi radiasi, gunakan bidang pandang yang kecil jika memungkinkan, dosis sinar-X yang rendah, batasi waktu fluoroskopi, kurangi denyut nadi (3-6fps), dan gunakan pakaian timah untuk menutupi gonad. (5) Prosedur: Di bawah anestesi intravena, 1% lidokain subkutan lokal dan infiltrasi di sekitar selubung arteri femoralis lapis demi lapis, tusuk arteri femoralis kanan dengan teknik Seldinger, setelah melihat perdarahan berdenyut merah terang, tempatkan kawat pemandu melalui jarum tusuk, jaga agar selubung arteri tetap diputar ke dalamnya saat menempatkannya, dan perbaiki dengan film setelah penempatan. Kateter kontras lengkung tunggal 4F digunakan untuk melakukan pencitraan arteri karotis internal dan eksternal rutin pada sisi yang terkena, sesuai dengan hasil pencitraan Rute pengobatan dipilih berdasarkan temuan. Mikrokateter ditempatkan di tempat di bawah panduan mikroguide sesuai dengan kriteria mikrokateter di tempat, dan obat dikeluarkan dan dipompa. Hasil: Dari 53 anak (65 mata) dalam kelompok ini, 14 kasus menjalani satu kali perawatan kemoterapi pada 18 mata, 35 kasus menjalani dua kali perawatan kemoterapi pada 43 mata, 4 kasus menjalani tiga kali perawatan kemoterapi pada 4 mata, dan total 116 kasus diobati dengan penanaman melphalan intervensi arteri oftalmik superselektif, termasuk 98 kasus di rute A dan 18 kasus di rute B. Tingkat keberhasilan prosedur ini adalah 100%. Tumor berkurang hingga berbagai tingkat pada 55 dari 65 mata, dengan tingkat efisiensi 84,6% (Gambar 3), dan 10 mata diangkat karena perkembangan tumor (15,4%). Ke-55 mata yang tidak menjalani pengangkatan ditindaklanjuti hingga saat ini dan tidak ada perkembangan penyakit yang diamati. Komplikasi pasca operasi: (1) Komplikasi sistemik: Semua kasus tidak menunjukkan gejala sistemik seperti demam, denyut jantung abnormal, syok, dan sepsis setelah perawatan, dan tidak ada penurunan serius dalam sel darah putih, hemoglobin, dan trombosit dalam tes darah dan biokimia rutin pasca operasi, dan tidak ada kerusakan fungsi hati atau ginjal yang signifikan. (2) Komplikasi okular: Komplikasi yang paling umum adalah pembengkakan kelopak mata (20/65,30,8%) dan ptosis kelopak mata (15/65,23,1%), perdarahan vitreous pada dua mata (2/65,3,1%), exophthalmos pada satu mata (1/65,1,5%) dan fiksasi okular pada satu mata (1/65,1,5%) dari dua anak. Tidak ada komplikasi lokal lainnya seperti selulitis intraokular atau atrofi retina yang diamati pada salah satu anak. (3) Komplikasi bedah: Semua anak tidak mengalami kecelakaan anestesi, prosedur intervensi berjalan lancar dan denyut jantung stabil, dan tidak ada komplikasi seperti kerusakan serebrovaskular atau kerusakan otak yang terlihat pada MRI pasca operasi. Tidak ada hematoma pasca operasi di tempat tusukan arteri femoralis atau hematoma retroperitoneal. Kemoterapi sistemik telah mencapai hasil yang lebih memuaskan dalam pengobatan anak-anak dengan retinoblastoma, meningkatkan tingkat pelestarian mata dan saat ini merupakan sarana utama pengobatan retinoblastoma [8-9]. Namun, kemoterapi sistemik dapat menyebabkan komplikasi serius seperti myelosupresi, sepsis, dan tumor sekunder, yang sulit diatasi oleh dokter, sehingga membatasi ruang lingkup penerapan kemoterapi sistemik dalam pengobatan retinoblastoma [8-9]. Pada tahun 1958, Reese [10] dan yang lainnya menggunakan suntikan tusukan arteri karotis langsung TEM (trietilen melamin) untuk kemoterapi lokal retinoblastoma, dan pada tahun 1966, Kiribuchi [11] menggunakan suntikan arteri transfrontal dan supraorbital 5-fluorourasil untuk mengobati retinoblastoma. Pada tahun 1966, Kiribuchi [11] menggunakan kemoterapi lokal dengan suntikan 5-fluorouracil melalui arteri frontal dan arteri supraorbital untuk mengobati retinoblastoma; pada akhir 1980-an, orang Jepang mulai menggunakan teknik intervensi oklusi balon dan infus arteri karotis internal (dan tusukan arteri femoralis dengan kateter balon yang ditempatkan di distal arteri oftalmik yang terkena dampak, digelembungkan untuk memblokir aliran darah, dan infus simultan obat kemoterapi di arteri karotid internal proksimal) untuk mengobati retinoblastoma dengan suntikan melphalan. retinoblastoma. Semua upaya ini telah berusaha untuk mengurangi komplikasi kemoterapi sistemik dengan meningkatkan konsentrasi agen kemoterapi dalam pembuluh trofoblas tumor (terutama arteri oftalmik) dan mengurangi jumlah agen kemoterapi sistemik yang digunakan. Metode-metode ini telah terbukti mengurangi kejadian komplikasi hingga tingkat yang berbeda-beda dan telah mencapai hasil yang relatif baik. Meskipun metode ini merupakan perbaikan atas kemoterapi sistemik konvensional, namun metode ini tidak sepenuhnya merupakan teknik infus intra-arteri superselektif, karena sejumlah besar obat masih memasuki pembuluh darah normal di luar pembuluh darah target selama infus, sehingga mengurangi penggunaan obat dan meningkatkan risiko komplikasi. Pada tahun 2008, Abramson[5] melaporkan hasil pertama yang menggembirakan dari penggunaan infus arteri trans-femoralis tusukan-mikrokateter superselektif arteri ophthalmic melphalan, kemoterapi infus intra-arteri superselektif, pada 10 anak dengan retinoblastoma kelas V Reese-Ellsworth. Penelitian telah menunjukkan bahwa pendekatan ini dapat meningkatkan konsentrasi obat kemoterapi arteri intraokular dengan faktor 10-30 dibandingkan dengan kemoterapi sistemik, dengan konsentrasi yang dapat diabaikan dalam darah perifer, sehingga sangat mengurangi kejadian komplikasi sistemik. Selain itu, obat kemoterapi yang diperfusi melalui arteri oftalmik dapat masuk ke sirkulasi tubuh dan kemudian mengalir ke lesi tumor melalui sirkulasi tubuh untuk efek kemoterapi sekunder [12]. Hanya 2 dari 10 anak dalam penelitian ini yang matanya diangkat karena perkembangan penyakit, dan tidak ada yang mengalami komplikasi sistemik dari kemoterapi, sedangkan sebelum pengobatan ini, tingkat pengangkatan mata pada anak-anak dengan Reese-Ellsworth grade V RB hampir 100%. Hasil untuk anak-anak dalam kelompok ini menunjukkan bahwa pengobatan dengan kemoterapi intra-arteri intra-arteri superselektif adalah 84,6% efektif, dengan 10 mata diangkat karena perkembangan tumor (15,4%). Ke-44 mata yang tidak menjalani pengangkatan ditindaklanjuti hingga saat ini dan tidak ada perkembangan penyakit yang diamati. Hasilnya umumnya konsisten dengan yang dilaporkan di luar negeri [5-7]. Usia onset retinoblastoma kurang dari 3 tahun pada 80% anak, dengan anak termuda dilaporkan berusia 4 bulan. Vaskularisasi anak-anak sangat halus, membuat intervensi sulit dilakukan, dan ada banyak variasi anatomi pada asal arteri oftalmik, yang dapat berasal dari sistem arteri karotis eksternal selain arteri karotis internal, membuat penerapan teknik ini sangat sulit [2,5,7]. Apakah obat anestesi, agen kemoterapi dan kerusakan radiasi dapat mengganggu fungsi organ anak, mempengaruhi fungsi hematopoietik anak, menyebabkan tumor sekunder dan apakah anak dapat mentolerir toksisitas lokal dari mata yang diobati adalah semua masalah yang harus dihadapi ketika melakukan teknik ini. Carol et al [13-14] menyarankan bahwa komplikasi sistemik yang terkait dengan kemoterapi intervensi arteri trans-okular mungkin terkait dengan (1) reaksi terhadap agen kontras, (2) durasi prosedur yang panjang, dan (3) volume perfusi yang tinggi, waktu perfusi yang lama, dan konsentrasi obat melphalan yang tinggi. Sebaliknya, komplikasi lokal di mata mungkin terkait dengan nekrosis epitel vaskular arteri atau efek toksik pada saraf di mata setelah hiperperfusi lokal melphalan [15]. Data kami dan hasil yang dilaporkan dari luar negeri menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan dan efektivitas keamanan teknik pengobatan retinoblastoma (RB) tahap intraokular dengan perfusi intervensi arteri oftalmik superselektif dengan melphalan dapat sangat ditingkatkan dengan analisis angiografi yang cermat, manipulasi yang lembut, mikrokateterisasi yang ideal di tempat, dan pengurangan dosis agen kontras yang digunakan dan waktu prosedur, yang mengakibatkan penurunan yang signifikan dalam insiden komplikasi pasca operasi [5-7]. Meskipun teknik ini lebih efektif, namun saat ini hanya dilakukan di beberapa pusat intervensi medis yang besar, bahkan di dunia, karena persyaratan peralatan teknis yang tinggi. Hasil jangka panjang dari pengobatan ini memerlukan studi kasus-kontrol yang besar dan tindak lanjut pasien jangka panjang. Kesimpulannya, kemoterapi infus intra-arteri intervensi superselektif adalah pengobatan yang aman dan efektif yang secara signifikan mengurangi tingkat kehilangan mata pada anak-anak dengan retinoblastoma, merupakan terobosan penting dalam pengobatan retinoblastoma, dan merupakan bagian penting dari pengobatan komprehensif standar retinoblastoma.