Penis tersembunyi adalah kelainan perkembangan penis bawaan pada anak-anak, yang disebabkan oleh perkembangan sinus urogenital distal yang tidak sempurna yang biasanya meluas ke kelenjar kelamin selama masa embrionik, membuat penis tersembunyi di bawah kulit. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan perhatian para dokter dan meningkatnya jumlah anak yang mengalami obesitas, kejadian penis gaib juga meningkat. 1. Etiologi penis gaib Pemahaman tentang etiologi penis gaib memiliki proses perubahan bertahap. Pada awalnya, diperkirakan bahwa hal itu mungkin disebabkan oleh: 1. Obesitas yang berlebihan dan lemak di perineum mengubur tubuh penis; 2. Munculnya penis gaib yang disebabkan oleh tidak menempelnya kulup dan tubuh penis; 3. Pemisahan akar tubuh kenyal penis dari simfisis pubis atau kulit penis yang terlalu pendek, sehingga penis tersembunyi di bawah kulit perineum. Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada pemahaman baru tentang penyebab penis gaib: 1. Selaput meatus penis yang tidak berkembang dengan baik dan elastisitas yang buruk membatasi peregangan tubuh penis; 2. Perlekatan otot meatus yang tidak normal pada korpus kavernosum penis, yang mengikat kulit penis ke dinding perut dan menghalangi perkembangan normal kulit penis. Selama pembedahan, kami sering menemukan bahwa fasia penis anak tidak elastis dalam bentuk tali berserat yang membungkus korpus kavernosum penis, dan tali berserat ini melekat pada korpus penis. Casale dkk. menyatakan bahwa anaplasia disebabkan oleh kombinasi beberapa faktor, termasuk perkembangan abnormal dari meatus penis, perlekatan kulit yang buruk pada akar penis, lemak subkutan yang berlebih pada area prepubik, tali fibrosa yang membatasi ekstensi penis yang normal, dan cincin stenosis parut setelah sunat yang tidak tepat yang dapat mengikat penis, baik secara tunggal maupun kombinasi. Walsh dkk. menyarankan bahwa penis gaib pada neonatus dan anak-anak sebagian besar disebabkan oleh perkembangan abnormal dari meatus penis, sedangkan pada anak-anak yang lebih tua dan remaja disebabkan oleh akumulasi lemak subkutan yang berlebihan pada perineum, dan Maizels dkk. menyarankan bahwa penis gaib merupakan sindrom dari berbagai penyebab paparan penis yang buruk daripada kondisi yang terisolasi. Lim et al. menyarankan bahwa ada sejumlah mekanisme patogenetik yang berbeda yang dapat menjelaskan manifestasi anaplastik penis, termasuk retraksi, yang disebabkan oleh tali fibrosa yang belum berkembang yang melampirkan penis ke jaringan prepubik. Sebaliknya, Wollin dkk. memperkenalkan konsep penis yang terkubur dan menjelaskan mekanismenya, yang menunjukkan bahwa penis yang terkubur adalah malformasi kongenital di mana penis terkubur di dalam jaringan subkutan, dengan tubuh penis dan kelenjar berkembang dengan baik dan cacat pada kulit penis yang disebabkan oleh perlekatan abnormal dari lapisan sarkoidal-otot selama perkembangan embrionik. Pandangan di atas baru-baru ini telah dijelaskan secara lebih rinci oleh seorang penulis yang, melalui tinjauan literatur yang relevan baik di dalam maupun di luar negeri dan studi observasinya sendiri tentang kondisi ini selama lebih dari satu dekade, telah mengusulkan empat pandangan baru tentang apa yang menyebabkan penis gaib: 1. Lapisan lemak pada fasia tidak menipis dan menghilang di perineum seperti yang terjadi pada pria normal, tetapi, seperti pada wanita, lapisan lemak berlanjut ke arah akar penis atau bahkan tubuh penis; 2. Perineum Terdapat akumulasi jaringan lemak yang tidak normal pada jaringan longgar yang terhubung antara fasia kemping dan fasia dalam; 3. Karena adanya lapisan jaringan lemak di antara meatus penis dan fasia penis, meatus tidak dapat menempel pada badan penis dari akar penis, tetapi menempel langsung ke bagian depan badan penis, sehingga meatus penis berbentuk segitiga di antara badan penis dan simfisis kemaluan, sehingga menyebabkan bentuk penis gaib yang mengerucut; 4. Selaput daging penis tidak berkembang dengan baik dan menjadi jaringan berserat seperti tali dengan serat elastis yang menebal dan elastisitas yang buruk, sehingga kulit penis tidak dapat menempel dengan longgar ke fasia dalam permukaan dalam selaput daging dan penis tidak dapat meluncur dengan bebas di bawah kulit, sehingga membatasi penis untuk meregang, memasangnya di bawah simfisis pubis dan memperparah tingkat penyembunyian penis. Singkatnya, diyakini bahwa perlekatan langsung sarcolemma ke aspek anterior tubuh penis adalah penyebab utama anafilaksis, sementara subluksasi lapisan lemak fasia kemping, akumulasi jaringan lemak yang tidak normal antara sarcolemma dan fasia dalam, serta elastisitas sarcolemma yang buruk menambah tingkat anafilaksis. Keempat hal ini bersama-sama menjelaskan penampilan unik dari penis gaib. Penting juga untuk membedakan penis gaib dari preputium, penis berselaput, dan mikropenis, yang dapat dengan mudah diabaikan dan membingungkan. Sunat adalah suatu kondisi di mana pembukaan kulup sangat kecil sehingga kulup tidak dapat diangkat ke atas untuk memperlihatkan kepala penis, sementara tubuh penis sepenuhnya terbuka dan kulit penis meluncur dengan baik. Penis berselaput adalah strip tipis kulit yang berlanjut dari skrotum ke sisi ventral penis dan biasanya tidak menunjukkan gejala. Penis kecil adalah penis dengan penampilan normal tetapi dengan tubuh yang kecil dan kenyal. Pasien sering kali memiliki kelainan endokrin seperti kriptorkismus bilateral, hipoplasia testis, hipopituitarisme, dan obesitas, dan tes endokrin yang sistematis diperlukan untuk mendiagnosa. 2. Kriteria diagnostik: Kriteria diagnostik yang direkomendasikan untuk penis kriptogenik harus memenuhi setidaknya lima kondisi berikut: 1. penis terlihat pendek; 2. tubuh penis yang tersembunyi di bawah kulit adalah penis yang berkembang secara normal; 3. tubuh penis yang normal akan terlihat saat kulit di akar penis didorong ke belakang dan ditarik kembali dengan cepat setelah dilepaskan; 4. malformasi penis lainnya yang menyertai, seperti hipospadia atau epispadia, mikropenis idiopatik, dan lain-lain tidak termasuk. Pada bayi dan anak-anak yang mengalami obesitas, tubuh penis sebagian terkubur di dalam lemak prapubertas. Namun, kelima kondisi di atas tidak sepenuhnya mencerminkan tingkat keparahan penis anafilaksis, karena evaluasi hasil pengobatan jelas harus dikaitkan dengan tingkat keparahan penis anafilaksis dan, terlebih lagi, terkadang ada perbedaan besar antara tingkat keparahan dan metode pembedahan yang dipilih. Beberapa ahli mendefinisikan tingkat anonimitas penis: parah berarti penis benar-benar tersembunyi di bawah kulit dan kulup hanya teraba setinggi kulit di dinding perut. Sedang berarti penis sebagian besar tersembunyi di bawah kulit, dan kepala serta badan penis sebagian besar dapat terlihat dengan menariknya, tetapi dengan cepat ditarik kembali setelah dilepaskan. Wollin dkk. melaporkan bahwa 56% dari 43 kasus penis gaib yang ditangani telah menjalani sunat, dan Bergeson dkk. melaporkan bahwa 42% dari 36 kasus yang ditangani telah menjalani sunat. Oleh karena itu, penting bagi para dokter untuk menyadari kondisi ini. Diagnosis anafilaksis dapat dikonfirmasi dengan menarik kepala penis dan melepaskannya untuk mengamati pencabutan penis, jika penis memanjang melebihi kulup dan mencabut dengan cepat, diagnosis anafilaksis ditegakkan. Konsep dan klasifikasi penis gaib belum terstandarisasi. Menurut ciri-ciri patologis yang berbeda, Crawford-Maizels dkk. mengklasifikasikan penis gaib lebih lanjut menjadi empat jenis: 1. penis yang terkubur, 2. penis yang tersembunyi, 3. penis berselaput, dan 4. penis yang terikat. Ciri-ciri patologis utama dari penis gaib adalah: 1. penis ditahan oleh tali fibrosa displastik pada lapisan sarkoid, yang berasal dari fasia Camper dan Scamper di depan tulang kemaluan. 2. kulit penis tidak tetap dengan baik, 3. penis ditahan oleh jaringan retikuler displastik pada persimpangan penis dan skrotum, 4. terdapat bantalan lemak yang berlebihan pada lengkungan kemaluan, 5. pasien yang pernah menjalani operasi penis sebelumnya biasanya memiliki jaringan parut Tali seperti cincin yang disebabkan oleh penis terperangkap dalam jaringan subkutan. Perlu dicatat bahwa tidak setiap pasien memiliki kelima fitur ini. Bergeson menganggap penis kecil dan tidak mencolok, termasuk penis berselaput, penis yang terkubur, penis yang terbelenggu, dan penis kecil dengan perkembangan penis yang normal. 3 . Perawatan bedah 3.1 . Prinsip-prinsip bedah: Pembedahan adalah satu-satunya metode yang efektif untuk mengobati penis gaib. Prinsip dasarnya adalah: (1) memperbesar lubang kulup yang sempit dan memanjangkan kulit penis yang terlalu pendek; (2) menghilangkan tali fibrosa dan selaput daging yang menebal yang membatasi pemanjangan penis dan mengeluarkan korpus kavernosum penis yang tersembunyi; (3) memperbaiki akar penis secara subkutan ke selaput putih untuk mencegah penis tertarik kembali. 3.2. Metode pembedahan: 1. Metode Devine untuk koreksi penis anafilaksis: Sayatan longitudinal pada kulit khatan, menemukan dan membuang bagian dorsal penis, terutama tali hipoplasia distal, dan secara melintang memperpanjang sayatan dan membuang strip ventral jaringan penis. Jika bantalan lemak tebal, bantalan lemak di atas tulang kemaluan diangkat dan kulit perut bagian bawah dipasang pada fasia superfisial dinding perut di tulang kemaluan dengan jahitan yang tidak dapat diserap, dan kulit penis dipasang pada tubuh penis di akar penis. 2. Saat ini, prosedur Devine yang dimodifikasi sebagian besar digunakan: sayatan longitudinal dengan panjang sekitar 1,5 cm dibuat di masing-masing 2 dan l0 titik di sisi dorsal penis, cincin kulup yang sempit dipotong dan dilonggarkan sepenuhnya, kulup yang tersisa dipotong melingkar, fasia di sekitar penis dan tali fibrosa serta jaringan selaput berdaging yang berkontraksi dilonggarkan, sehingga tubuh penis benar-benar terbuka. Selaput putih penis dijahit ke ligamentum pubis anterior dan jaringan kulit penis pada 2 dan l0 titik di kedua sisi akar tubuh penis yang kenyal, sehingga tubuh penis diluruskan dan diperbaiki dengan baik. Kulup dipangkas menjadi enam lipatan dan lipatan tersebut dimasukkan dan dijahit dengan jahitan PGA “6-0” dan dibalut dengan kasa petroleum jelly. Prosedur Devine-Johnson yang dimodifikasi dilakukan dengan mendekortikasi tubuh penis dan memisahkannya antara fasia Buck dan selaput putih, yang membantu melepaskan belenggu fibrosa dari meatus dan juga mengurangi perdarahan intraoperatif; selaput putih dari tubuh gua di akar penis dijahit ke meatus, yang memberikan fiksasi yang dapat diandalkan dan tidak mudah ditarik; kulit penis dan tubuh penis lebih baik diperbaiki dengan jahitan sederhana. 3 . Prosedur Devine-Johnson yang dimodifikasi: buat sayatan melengkung pada 9 hingga 3 titik di sisi dorsal akar penis, sayat fasia superfisial dan fasia Buck ke selaput putih korpus kavernosum lapis demi lapis, setelah hemostasis yang cukup, dorong kulit di sekitar penis ke belakang dengan tangan hingga penis benar-benar terbuka di jaringan lemak tulang kemaluan, dan gunakan benang sutra No. 7 di 3, 9 dan 12 titik untuk memperbaiki selaput putih akar penis dan Dermis dan lapisan subkutan difiksasi pada fasia pubis dengan jahitan sutra No. 1 pada titik 3, 9 dan 12 pada selaput putih, dan kulit dikeringkan selama 1 d. Sayatan kulit ditutup dengan jahitan usus 5-0. Perhatikan jahitan bilateral simetris untuk menghindari kemiringan lateral penis; kemudian kulup dibalik untuk memperlihatkan bukaan kulup dan dipotong membujur, setelah dibalik sayatan hampir menjadi sayatan melintang, menjaga agar lempeng luar dan lempeng dalam dapat dipotong hingga 0,3 cm dari alur koronal; strip hipoplasia punggung penis dipisahkan dan dipotong, serta fasia superfisial ventral dan potongan jaringan, sedangkan ligamentum suspensor penis dipotong untuk mencapai akar penis. 4 . Dalam beberapa tahun terakhir, ada lebih banyak laporan asing tentang prosedur Brisson dengan hasil yang memuaskan. Caranya adalah: pisahkan adhesi antara pelat dalam dan luar kulup dan kepala penis, jahit kepala penis dengan benang sutra, pasang kateter, putar kulup ke luar sejauh mungkin, dan potong cincin sempit secara longitudinal di pelat luar kulup masing-masing pada 2, 6 dan 10 titik. Kepala penis terbuka dan lempeng kulup bagian dalam dibatasi di persimpangan lempeng kulup bagian dalam dan luar ke tunika albuginea penis. Kulit penis proksimal dibedah di sepanjang selaput putih penis ke akar penis, semua fasia berserat dan ikatan dipotong dan dihilangkan, tubuh penis dilonggarkan dan diperbesar, tiga lipatan kulup dengan panjang 1,5 cm dibentuk di sepanjang sayatan longitudinal, lempeng kulup bagian dalam diiris secara longitudinal pada 4, 8 dan 12 titik, tiga lipatan dengan panjang 1,5 cm terbentuk, lempeng kulup bagian dalam dan luar serta lipatannya dimasukkan dan dijahit menjadi satu untuk memperbesar pembukaan kulup. Sayatan melengkung dibuat di atas akar penis dan jaringan lemak subkutan dipotong, dengan margin atas secara bertahap dikurangi untuk menghindari kekenduran yang tiba-tiba. Ligamentum suspensor penis dipotong dan tubuh penis diregangkan sejauh mungkin, dan selaput putih dorsal akar penis pada titik 2 dan 10 ditutup dengan jahitan sutra ke fasia prapubis. Dermis kulit di akar penis dijahit dengan benang yang dapat diserap pada 10 dan 2 titik di bagian dorsal dan 4 dan 8 titik di bagian ventral untuk menghindari kerusakan neurovaskularitas penis, dan penis dibungkus dengan perban elastis dengan tekanan selama 2 hingga 3 d. Poin utamanya adalah memotong kulit penis secara longitudinal dari sisi ventral ke akar penis dan mengiris lempeng kulup bagian dalam secara melingkar, yang, dibandingkan dengan prosedur Devine, memberikan eksposur yang lebih baik pada sayatan dan memungkinkan pengangkatan sepenuhnya dari daging yang sakit, penis Selaput putih difiksasi dengan fasia prepubik yang sesuai dan kulit akar penis, sementara bantalan lemak akar penis diangkat, yang mencegah jaringan lemak yang berkembang menarik penis ke belakang. Patologi yang biasa terjadi pada penis gaib ditandai dengan lempeng kulup luar yang tidak memadai dan lempeng bagian dalam yang relatif besar, dimanifestasikan oleh kulit penis bagian ventral yang pendek, yang lebih terlihat jelas saat penis diperpanjang sepenuhnya. Penulis lain telah memodifikasi prosedur Brisson sebagai berikut: setelah eksisi jaringan lemak dorso-ventral yang abnormal di akar penis, kulit di akar semakin menyempit sehingga kulit penis melekat lebih baik pada tubuh penis, dan kelebihannya diputar ke sisi ventral tubuh penis dengan transfer flap untuk mengatasi masalah kekurangan kulup. Prosedur ini memiliki keuntungan sebagai berikut: 1. Flap mudah dilakukan, rute pemindahannya pendek dan pengoperasiannya mudah. 2. Kulit basal yang lebar pada penis yang berbentuk kerucut digunakan dengan cerdik untuk menyesuaikan dengan anatomi dan fisiologi, sementara kulit melekat erat dan menempel pada akar penis, mendorong penis lebih jauh, yang dapat mempertahankan bentuk yang baik dan mencegah penis tertarik kembali. 3. Kaliber besar pada dasar flap memastikan suplai darah yang baik dan tidak mudah mengalami nekrosis. Ini sangat cocok untuk kasus dengan penis anafilaksis yang parah dan kurangnya sunat untuk operasi kedua. 5 . Metode operasi shirika tradisional: sayatan memanjang 1,5 ~ 2,Ocm pada 2, 6 dan 10 titik pada pelat luar kulup, dengan tiga sayatan berpotongan di ujung kulup. Pelat luar dibebaskan dalam 3 lipatan segitiga dan dibebaskan ke selaput putih penis, penis dipenggal sampai ke akar, dan jika akar ditemukan terpisah dari simfisis pubis, tubuh spons dari akar penis dipasang ke fasia pubis. Sayatan memanjang 1,5 hingga 2,0 cm kemudian dibuat pada masing-masing titik 4, 8 dan 12 untuk mengekspos kelenjar dan garis traksi dijahit untuk menarik penis keluar. Satu atau dua jahitan subkutan ditempatkan pada tingkat selaput putih di akar dorsal penis dan sayatan proksimal di sepanjang kulup punggung, dan kulup ditarik ke bawah untuk mengekspos kepala penis. Lipatan bagian dalam dan luar kulup dimasukkan dalam pola bergerigi dan disela dengan jahitan poliester 6-0 untuk memperpanjang kulit penis dan mengekspos penis, kemudian penis dibungkus dengan kain kasa nilon dan pasir jala dengan tekanan yang sesuai dan kateter dibiarkan pada tempatnya. prosedur Shiraki menggunakan lipatan kulup bagian dalam dan luar yang saling bertautan untuk mengkompensasi kurangnya lipatan luar, tetapi karena meatus tidak dihilangkan, perpanjangan penis tidak ideal, dan juga karena Pelat bagian dalam kulup digunakan secara berlebihan, yang membuatnya mudah untuk mengembangkan edema kulup yang persisten setelah operasi dan mempengaruhi penampilan. 6 . Prosedur Johnstons yang dimodifikasi: buka bukaan kulup, pertama-tama gunakan haemostat untuk memisahkan secara tumpul adhesi antara kulup dan kelenjar di rongga kulup, dan gunakan jarum melingkar dengan 4 benang untuk menjahit jahitan di sisi punggung kelenjar sebagai garis traksi. Sayatan membujur dibuat di sisi dorsal kulup, yang menjadi sayatan berbentuk berlian ketika dibalik. Lempeng kulup bagian dalam dan luar dipisahkan pada sayatan hingga fasia Buck terbuka. Penis bagian belakang, terutama tali hipoplastik distal, diidentifikasi dan dihilangkan untuk menunjukkan pembuluh darah dan saraf penis bagian belakang yang lebih dalam dan untuk menghindari cedera. Setelah melonggarkan cincin kulup yang sempit, kulup dibalik sepenuhnya untuk memperlihatkan kepala dan sulkus koronal dan sayatan ditutup secara melintang. Untuk pelonggaran yang tidak sempurna, sayatan longitudinal lain dapat dibuat pada arah jam 3 dan 9 dari kulup untuk melonggarkan sunat sepenuhnya. Sayatan melengkung 1 cm dibuat pada akar penis pada arah jam 3 dan 9 untuk memisahkan dan membuka fasia Buck dan melepaskan pita fibrosa dorsal penis untuk memungkinkan ekstensi penuh penis, di mana selaput putih penis dipasang pada fasia pubis dengan 2-3 jahitan untuk membuka penis. Fasia superfisial di bawah lempeng kulup bagian dalam penis dipasang pada leukoplas di akar penis dan kulit penis dijahit secara berkala. Garis traksi dilepas dan kateter dibiarkan di tempatnya dan penis dibalut dengan tekanan selama 5-7 hari untuk mengurangi dan mencegah oedema hemoragik. Pasca operasi, heksestrol oral dan obat penenang diberikan untuk mencegah rasa sakit yang disebabkan oleh ereksi penis. Metode Johnstons banyak digunakan di Eropa dan Amerika Serikat dan telah terbukti efektif. Prosedur ini efektif dalam mencegah pencabutan penis karena fiksasi cincin pada akar penis, tetapi pembuluh darah penis superfisial dan aliran limfatik mudah terhambat dan oedema penis lambat mereda, dan jaringan fibrosa yang menarik penis tidak dihilangkan, sehingga mengakibatkan perpanjangan penis yang tidak memadai. Untuk menemukan metode pengobatan yang lebih baik, penulis mengubah operasi Johnston dari sayatan melingkar di akar penis menjadi sayatan melengkung di kedua sisi, yang tidak hanya mencapai tujuan memperbaiki penis, tetapi juga menghindari area perjalanan pembuluh darah dan saraf penis, sehingga mengurangi komplikasi pasca operasi, dan juga mengurangi penyempitan lubang kulup, dan melonggarkan pita berserat yang membatasi penculikan penis melalui sayatan ini, sehingga penis sepenuhnya terbuka dan tujuan koreksi tercapai. 3.3. Waktu pembedahan: Masih terdapat kontroversi mengenai indikasi pembedahan dan waktu pembedahan untuk penis gaib. Beberapa ahli percaya bahwa beberapa penis gaib dapat membaik seiring bertambahnya usia dan bahkan sembuh. Oleh karena itu, disarankan agar pembedahan ditunda hingga usia 12 hingga 14 tahun, karena ini adalah usia kritis untuk penyembuhan karena peningkatan kadar androgen secara bertahap dan perkembangan penis yang cepat. Mayoritas ahli juga percaya bahwa penyembuhan sendiri tidak sering terjadi, dan bahwa kulit penis terikat pada dinding perut, yang mencegah perkembangan normal kulit penis, dan kekurangan kulit menjadi semakin serius seiring bertambahnya usia. Selain itu, seiring dengan membaiknya kondisi kehidupan dan perubahan lingkungan, banyak anak yang terkena dampak menjadi khawatir tentang alat kelamin luar mereka sebelum pubertas dan mungkin mengalami gangguan psikologis sambil menunggu penyembuhan diri. Kami percaya bahwa jika diagnosisnya jelas, waktu pembedahan lebih masuk akal pada tahun-tahun prasekolah untuk memastikan perkembangan penis yang normal tanpa mempengaruhi pertumbuhan psikologis anak.